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排放污染物许可证申请表申请单位（公章）： 申请日期： 年 月 日一、单位基本情况单位名称单位详细地址法定代表人行业类别企业规模单位环保联系人联系电话年生产天数年用水总量年燃料消耗总量主要产品名称及年产量排放的主要污染物名称产生污染物的主要工艺设备主要污染治理设施名称及处理能力主要污染物排放总量控制指标、削减数量及完成时限二、排污口情况示意图（粘帖处）注：1、示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号，排放废水单位应注明受纳水体名称； 2、示意图可另行粘贴。三、主要污染物排放申请指标废水总量指标汇总核准的排污口数（个）废水处理设施名称限期治理内容及期限申请年废水排放总量（万吨/年）申请日废水排放量（吨/日）污染物项目上年度排放总量（吨/年）申请日排放量（千克/日）年申请排放量（吨/年）废水排污口限量指标表排污口编号废水排放去向废水排放方式排放时段申请日废水排放量（吨/日）申请年废水排放总量（万吨/年）项目污染物上年度排放总量（吨/年）申请年排放量（吨/年）申请日排放量（千克/日）申请排放浓度（毫克/升）注：该表数量与排污口个数一致废气总量指标汇总核准的排气筒数（个）其中：锅炉烟囱数（个）废气处理设施名称限期治理内容及时限申请小时排气总量（标立方米/小时）申请年排气总量（万标立方米/年）污染物项目上年度排放总量（吨/年）申请小时排放量（千克/小时）申请排放量（吨/年）废气排气筒限量指标表排气筒编号废气排放装置名称排气筒高度（米）排放时段小时废气排放量（标立方米/小时）年废气排放量（万标立方米/年）项目污染物上年度排放总量（吨/年）年申请排放量（吨/年）申请排放浓度（毫克/标立方米）申请排放速率（千克/小时）注：该表数量与排气装置个数一致四、环保部门审核意见发放排污许可证审核意见表部门、单位名称审 签 意 见 负责人（签字）： 负责人（签字）： 负责人（签字）： 负责人（签字）： 负责人（签字）： 负责人（签字）： 负责人（签字）： 负责人（签字）：市环保局审核意见： （盖章） 年
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