血液净化在急诊医学中的应用PPT课件.ppt

1 血液净化在急诊医学中的应用 2 血液净化技术范畴 血液透析 AHD BHD血液滤过 在线和非在线法血液透析滤过 在线和非在线法血液灌流 特异和非特异法血浆置换 单膜和双膜吸附疗法 物理 化学 免疫去脂疗法 肝素沉淀法 免疫吸附法 DALI 葡聚糖吸附柱腹膜透析 IPD APD CCPD CAPD连续肾脏替代治疗 见下 3 CRRT名称中英文对照 4 血液净化技术基本原理原理连续治疗间断治疗弥散C AV VV HD单纯透析 HD 对流C AV VV HF血液滤过SUF单纯超滤弥散 对流C AV VV HDF血液透析滤过吸附高通量膜 5 血液透析 水 电解质 尿素 肌肝 A V 透析液 血液 血液透析示意图 排除废物和水分 6 HD在急症中主要用于治疗 急性肾功能衰竭 水贮留性急性心衰 鱼胆 草药四叶对 某些重金属 巴比妥类 镇静药 醇类 溴化物和某些抗生素 中毒 药物过量 肝昏迷 酒精中毒 7 血液滤过 HF 原理 300ml min 30ml min 再吸收 33ml min 滤过 血液 8 血液滤过 HF HF是通过对流传质的方式达到净化血液的目的 类似肾小球的作用 故HF时内环境稳定 对心血管功能影响小 滤过器膜为高分子聚合物 生物相容性好 不引起低氧血症 危重患者容易耐受 HF净化效率高 可清除中分子和大分子物质 HF比HD更适用于重症急性肾衰 心肌病变导致的急性肺水肿 肝昏迷 中毒及药物过量和ARDS 9 血液灌流 HP 原理 10 1 排毒 HP对脂溶性 分布容积大 蛋白结合率高的毒物 包括外源性中毒和药物逾量 如蛇毒 毒蕈碱 鱼胆 河豚 DDV 安眠解热镇痛药 三环类抗抑郁药 毛地黄 茶碱等以及内源性毒素 肌酐 PTH 胆红质 氨 内毒素 2 与透析并用 增加疗效 血液灌流应用 11 3 肝昏迷 HP可以吸附氨 假神经介质 羟苯乙醇胺 游离脂肪酸 酚 硫醇 调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例 据报道 急性肝昏迷清醒率72 2 存活率22 2 慢性肝昏迷有效率95 5 存活率30 40 而未用HP治疗者存活率10 15 12 4 治疗甲状腺危象 血清中甲状腺素水平急剧增高 可导致甲状腺危象 HP可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白 缓解甲状腺危象 13 5 流行性出血热 HP可以调节人体免疫功能 吸附免疫复合物 改善机体代谢过程 国内王氏报道 用HP治疗12例流行性出血热导致的急性肾衰 HP后患者血清免疫复合物水平明显下降 11例肾功恢复 14 血浆置换 PE 技术 新鲜冰冻血浆 15 血浆置换原理 PE原理 清除致病因子 如尿毒症毒素 循环毒素 自身抗体 循环免疫复合物 低密度脂蛋白 副蛋白血症 清除血浆异常成分 毒性物质 炎症介质 细胞因子等 恢复血浆因子 补体 凝血因子 调理素等 恢复细胞功能 恢复细胞免疫功能 恢复网状内皮系统功能 排出肿瘤细胞封闭因子 16 置换液 新鲜血浆 新鲜冰冻血浆 5 人血白蛋白乳酸林格氏液等 706代血浆 17 PE在急症中应用 服用致死量的药物或毒物 脂溶性 蛋白结合率高 时间长 经过常规抢救无效 生命体征严重障碍者 急进性肾炎 Goodpasture 综合症 急性排异 溶血性尿毒症综合症 HUS 重症肌无力危象 Guillan Barre s综合症 多发性皮肌炎 狼疮脑病 18 血栓性血小板减少性紫癜 TTP 输血后紫癜 妊娠Rh致敏溶血 包括输Rh阴性血 肝昏迷 严重药物中毒 常规方法不能排出而与蛋白结合率高的药物 糖尿病性肢体溃疡 坏疽 雷诺氏病 甲状腺危象 天疱疮 支气管哮喘 感染和化脓性疾病 19 PE在治疗MOSF有可喜的苗头 根据崔氏报道 治疗14例 平均受累器官5 5 严重多脏衰 治愈率64 作者认为PE可以清除内毒素 中分子物质 炎症介质 细胞因子 氧自由基等 以及可以调节免疫系统功能 20 CRRT 连续肾脏替代治疗 技术 0 8000ml hr 0 6000ml h 21 弥散 弥散与对流 溶液 透析 弥散 对流滤过 对流透析滤过 弥散 对流吸附 血浆渗透压变化大 血浆渗透压变化小 水 溶质 对流 浓度梯度 压力梯度 22 CRRT与IHD的区别 优点缺点连续替代治疗更具有生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高缓慢超滤循环内凝血几率高清除炎症介质置导管风险 低体温 低磷间断替代治疗应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大 23 IHD治疗中溶质和水分迅速减少 导致血浆渗透压骤然下降 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭 原有严重心功能不全 休克或严重低氧血症者不能耐受IHD 甚至加重病情 但可以进行CRRT CRRT血流动力学稳定 对心功能影响少 CRRT治疗中 应用未加温的置换液或透析液常使患者体温下降 有利于提高末梢血管阻力 稳定血压 低体温可减少细胞因子的产生 减弱全身炎症反应 有益于防止发生MODS 1 CRRT血液动力学稳定 CRRT的优点 24 血浆渗透压对体水分布的影响 ICF 2 3 TBW BW 0 55 ECF 1 3 脑水肺水腔隙积液组织间液 血浆水 晶体压 晶体压 胶体压 晶体渗透物质 电解质 BUN 肌酐 糖等 血晶体压 血晶体压 脑水肿肺水肿积液水肿 25 2 CRRT溶质清除率高IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大 而CRRT尿素氮平稳 长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平 研究显示 每周7次IHD才能达到超滤率1L hr的CRRT相同溶质清除率 若超滤率2L hr的CRRT 则尿素清除率大约相当于每周每天IHD6 8小时通常达到的KT V CRRT主要通过对流 弥散和吸附清除溶质 对中分子量物质清除高于弥散效果 用血浆 2 MG水平评价透析充分性 使用高通量膜进行CRRT 2 MG下降率可达40 60 而低通量膜IHD几乎不能清除 2 MG 26 3 CRRT加快急性衰竭的恢复IHD常导致低血压 加重肾损伤 延迟肾功能恢复 而CRRT治疗很少引起低血压 Manns等研究指出 危重ARF IHD治疗CCr下降25 CRRT仅下降7 尿量前者下降50 后者10 FNa前者下降46 后者12 肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降 导致肾脏低灌注 加重肾脏缺血性损伤 延迟急性肾衰恢复 Linas指出 由于生物不相容性导致的中性粒细胞活化并浸润到肾实质中 对缺血的肾脏有明显的负面影响 使GFR下降 有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARF模型进行透析 肾功能恢复明显慢于PAN膜透析 使死亡率增加 27 4 CRRT有较好的生物相容性CRRT用聚合膜 生物相容性好 IHD膜生物相容性不好 膜激活补体 产生C3a C5a 膜攻击物 氧自由基 PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介质 不但加重缺血损伤的肾脏 对机体产生多方面的影响 甚至促进全身炎症 inflammation 反应 引发导致MODS 通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF IL 1 胃抑制多肽 PAF和几种补体成分 而铜仿膜刺激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害 28 5 CRRT清除炎症介质 研究证实 CRRT能排除某些炎症介质 还能起到免疫调节作用 作者发现HF可以从SIRS患者中排除IL 1 IL 8 C3a碎片和C5a碎片 但是不能排除IL 6和TNF 在SIRS患者超滤液中含有混合性介质 它刺激PBMC和单个核细胞产生TNF 还可促进淋巴细胞分泌IL 2和IL 6 近来的资料表明 花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中 临床研究发现 用纤维素膜透析炎症介质明显活化 使败血症患者死亡率增加 用合成膜HF可以从患者血浆中排除各种介质 有重要临床意义 近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重ARF患者存活率 从而支持上述观点 29 6CRRT对免疫系统的影响 近来对浓毒症的治疗发现 在发病初期炎症反应增强 促炎症介质产生增加 免疫反应过度 随着病情发展 抗炎症因子增加 向免疫抑制方面发展 导致免疫功能低下 同时单核细胞的抗原呈递功能 LHA DR 也低下 在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质 有利于病情改善 后期应用CRRT虽然促炎症因子无变化 但是单核细胞的抗原呈递功能恢复到正常水平 抗炎症因子 IL 10 略有下降 表明CRRT既能排除炎症介质 又能调节机体免疫功能 重建机体免疫系统内稳状态 30 7 CRRT改善组织氧代谢 MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生理因素 假设过度氧供应 DO2 可以改善危重患者损伤组织的氧代谢 则近来研究指出 败血症患者暂时增加氧供应 其VO2并不总是能改善 而用儿茶酚胺增加心输出量 很容易改善VO2 败血症患者CRRT后能有效的改善VO2 改善机制可能是减轻间质水肿 微循环改善使组织细胞吸收氧增加 也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的体液介质 31 8 CRRT提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意 故影响蛋白质的摄取 ARF患者DPI至少1 0g d kg IHD是难以达到 行CRRT时可以持续充分营养供给 也不必限制液体入量 可达氮正平衡 据报告 尽管DPI 2g d kg CRRT治疗也可使血浆氮质水平达到可接受的水平 研究表明 未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患者 能量摄取与消耗的比例为73 3 14 7 而接收CRRT治疗时 其比例为111 2 16 3 P 0 05 证明MODS用CRRT治疗营养状态可以明显改善 32 9 CRRT保持水电平衡危重患者把总体水 血浆电解质和酸硷平衡状态控制在正常的生理范围是非常重要的 IHD治疗时间短 除水困难 难以达到 而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果 并伴有较好的血流动力学稳定性 对ICU患者也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸硷状态 33 CRRT机器主要功能 泵数 血泵 透析液泵 超滤泵 补液泵 肝素泵平衡系统 重量平衡 容量平衡交换容量 2L min 6L min血流量 180 450ml min透析液流量 40 400ml min加热器 补液方式 前 后补液治疗方式 CVVH CVVHD CVVHDF SCUF IHD CVVHFD 34 CAVH CVVHQb 50 200ml minQf 8 25ml min K 12 36L d 注 A 动脉线 V 静脉线 Qf 超滤液出口 R 补液口 P 血泵图1 ContinuousHemofiltration 所有溶质的清除率相当于超滤率 用高通量膜 Qf P A V V R 1 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液滤过 35 1984年Geronemus等推荐CAVHD HD 图2 尿素清除率达到24 26L hr CAVHD CVVHDQb 50 200ml minQf 2 4ml minQd 10 20ml min 仅对小分子有效 用低通量膜 图2 ContinuousHemodialysis Di Do P A V V 2 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液透析 36 Ronco等 1986年 使用高渗透性滤器作HDF 故也称CAVHDF 图3 使弥散和对流结合 因此不仅使小分子物质清除率增加 也能改善大分子物质的清除 CAVHDF CVVHDFQb 50 200ml minQf 8 12ml minQd 10 20ml min 有效的排除小和中分子物质 用高通量膜 图3 ContinuousHemodiafiltration Di Do Uf P A V V R 3 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液透析滤过 37 用高分子合成膜 由于高筛选系数 来增加对流传质成分 所谓连续高流量透析 CAVHFD 图4 CAVHFD CVVHFDQb 50 200ml minQf 2 8ml minQd 50 200ml min 使弥散和对流结合 达到高效 用高通量膜 图4 ContinuousHighFluxDialysis Do P A V V Di 4 连续高流量透析 加温器 38 通常透析 尿素清除率20 30L d 均能达到满的SMW清除率 但MMW清除不充分 但是ICU患者 败血症 MODS和高分解代谢时血浆中分子物质 包括化学介质 血管活性物质 细胞因子 TNF PAF等 水平增高 连续高流量透析能满足这种情况 连续高流量透析 39 5 高容量血液滤过 HVHF 近来研究发现 在持续HF时增加容量超滤是有益的 动物试验尽管注入内毒素 血流动力学也有改善 随机对照试验证明 败血症休克患者HF中6L hr比2L hr需要正肾上腺素剂量减少 根据目前临床施行的HF 平均超滤率1 2L hr 如果持续进行V V血液滤过 每天 50L 则称为高容量血液滤过 HVHF 40 HVHF血液动力学稳定 动物试验证明 用HVHF可以改善缺血后再灌注损伤的猪内脏血液动力学 Bellomo等用HVHF与常规CVVH 1L hr 对照治疗败血症休克多脏衰患者 作者认为 与CVVH相比 HVHF明显地使血管加压药剂量减少而能维持同样的平均动脉压 降低影响心肌收缩力的药物浓度 原因 HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷感 导致血管收缩 血压升高 HVHF时用较大的滤过器膜面积 1 6m2 通过吸附大量的炎症介质 或可能HVHF通过溶质对流作用清除可溶性介质 使炎症反应下调 41 清除炎症介质 Bommel指出 CVVH通过对流或吸附可以排除细胞因子和细胞因子抑制因子 但用低容量 12L d HF 血浆细胞因子水平 患者血液动力学和血气参数无变化 而HVHF可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平 Lange等报道 用静脉 静脉的HVHF治疗24例多器官功能衰竭患者 并与常规血液透析和血液滤过进行比较 其优点为 通过血泵可以获得高血流量 增加溶质清除率 CPB可引起炎症反应 既而活化中性粒细胞 在组织内释放氧自由基 缺血再灌注后进一步加重炎症反应 Journois用HVHF零超滤血液滤过 使儿童CPB术后延缓发生炎症 inflammation 反应 42 6 血浆滤过吸附 CPFA Ronco等提出CPFA 图5 使用血浆分离器持续血浆滤过 继而滤过的血浆进入一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐 净化的血浆再经静脉线回到体内 如此可以从循环血液中排除炎症介质 细胞因子 内毒素和活化的补体 目前正在作进一步的临床评价 CPFAQb 50 200ml minPf 20 30ml min 用于排除炎症介质 细胞因子 用血浆分离器 图5 ContinuousPlasmafiltration Adsorption P V V Pf HF HD 吸附器 43 8 CVVH和CVVHDF新设备问世 近来为CRRT设计出一代新机器 如Prisma Hospal Diapact B Braun Acu men Fresenius MultimatB ICU Bellco Baxter床旁机来治疗ARF 床旁机器装备有完整的安全报警系统 液体平衡控制系统 与血线相连 可以作CVVH CVVHD CVVHDF 这些机器使ICU患者平稳的进行肾脏替代治疗 血流量达200ml min 透析液或置换液可达同样速度 尿素清除率达100ml min 44 45 三连续性肾脏替代疗法临床应用 适应证 1 ARF2 ARF伴有SIRS MODS 心衰 脑水肿3 非肾脏疾病 46 1 急性肾功能衰竭 1 急性肾衰合伴多器官功能衰竭ARF伴脏器功能衰竭数与死亡率关系脏器衰竭数例数死亡例数病死率 13712 72241356 53251560 0410880 05441006100 中华内科杂志 1999 12 804 47 本组总死亡率59 4 主要是CRRT发挥了作用 溶质缓慢清除 渗透压变化小 血流动力学稳定 溶质清除率高 CVVH 对流和吸附细胞因子和炎症介质 不限制液体入量 保证质量的需要 充分的供给营养 48 不同净化方法对ARF合并多脏衰的质量效果例数净化方法治疗时间超滤量 L d 低血压死亡率11CAVH24h6 12 2072 7 7CVVH24h12 17057 1 5日间HDF8 12h6 8240 0 三种方法死亡率无差异 病例数少 衰竭2 3 4脏器者 死亡率分别为25 50 100 累及中枢 肺 胃肠 心血管 肝脏的死亡率分别为100 80 66 6 60 和45 5 中华肾脏病杂志 1998 5 307 49 丁峰等用HVHF治疗13例多脏器功能衰竭综合征 MODS 9例治疗前需用升压药维持血压 治疗30 后平均动脉压显著上升 心率显著下降 治疗12hr后 血浆IL 1 TNF 水平有显著下降 作者认为 HVHF能清除大量的细胞因子 改善血压动力学参数 可用于MODS的治疗 HVHF治疗多脏衰 50 作者研究对象CRRT方法结果20例CPB患儿HVHF 7 9L h 出血减少 肺泡 动脉零超滤氧浓度梯度降低2 306危重患者HVHF 4L h 提高低动力型的心脏指数 MAP CO 提高高动力型PVR 减少多巴胺剂量20例休克 心衰HVHF 35L 8h 11例CI pH 氧饱和度提高 去甲肾上腺素剂量减少 11例休克 MODSHVHF 48L 8h 升压药减少 毒素水平下降注 1 Journuis 2 Ouddemans van 3 Honore 4 Cole HVHF的临床研究 51 在重症ARF的器官衰竭中最多见的是心血管系统 或源于原来具有或继发于脓毒症或SIRS 在肾脏替代治疗中 超滤使循环血容量减少 然后由间质水分再充盈 当再充盈不能与超滤保持一致时 将使组织和细胞内水分不能进入血循环 不能缓解肺水肿 IHD时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压 则水分由细胞外进入细胞内和组织间 进一步影响血管再充盈 加重肺水肿 2 急性肾衰伴心血管功能衰竭 52 对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量 静脉和动脉血管收缩 血管床减少 使前负荷和血压增加 而IHD本身可以导致这些代偿机制失败 其原因可能由于醋酸盐使血管扩张 或因使用生物不相容性膜产生血管舒张介质 或有还不能完全阐明的与弥散相关的因素 在微循环内 由于毛细血管前收缩不完全 使静水压增高 也影响再充盈 体内产生的异常病理生理介质 进一步损伤这种代偿机制 危重患者常伴有全身炎症 inflammation 反应 导致血管渗透性增加和血管扩张 损伤血管收缩和再充盈功能 53 CRRT可使末梢血管阻力和CO增加 清除炎症介质 改善心功能 总之 多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的负担 而CRRT允许缓慢和等张排除液体 甚至在休克和严重水超负荷状态下 也有较好的血流动力学耐受性 此外 CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的清除参数 很快改善患者血流动力学状态 54 3 急性肾衰伴脑水肿 HD中产生的失衡综合征特点是神经系统异常 表现少动 头痛 抽搐 昏迷甚至死亡 其机制是脑水含量增加 由于快速HD中血浆渗透压下降或脑内酸中毒使颅压增加 Ronco等报道 HD后脑水明显内流 而在持续血液滤过时 脑水保持稳定 事先存在继发于出血 代谢紊乱 如肝衰 外伤或手术导致的脑水肿时 IHD可以导致致命性颅压增高 CRRT使血浆渗透压缓慢下降 因此可防止透析失衡综合征 改善血流动力学稳定性 可进一步保护脑灌注压 这就是肾衰和有脑水肿的患者 应该选用CRRT治疗的理由 55 4 急性肾衰伴高分解代谢 ARF时高分解代谢需要补充足够的热量和蛋白质 因此要输入大量液体 在IHD时 由于血流动力学不稳定 难以达到液体平衡 需要限制液体 否则发生水肿 CRRT可以安全和充分的控制液体 能接受全部TPN营养所需剂量 ARF患者高分解代谢状态 需要足够的排除氮质代谢产物 CAVH不能充分的控制氮质血症 而滤过与透析相结合的CVVHDF可以使尿素清除率增加20 50ml min 近来有证据表明 充分控制氮质血症 可以影响ARF的预后 用KT V表示透析充分性 对同样的KT V值 CRRT比IHD有较好的营养状态 56 当体内不同间隙的溶质处于平衡状态 增加溶质排除 若体内溶质分布容积接近总体水时 增加溶质排除量 在IHD中 血溶质浓度下降 体内腔隙溶质浓度梯度加大 使溶质量排除量减少 而IHD治疗后血浆溶质浓度反跳 这是由于溶质从周围间隙到中心间隙重新分布的结果 在危重患者 由于局部循环分布异常 而加重了治疗后的溶质浓度反跳 几个临床研究证明 用CRRT可以达到极好的控制代谢异常状态 57 肾脏替代疗法非肾病指征 SIRS和脓毒症 ARDS 心脏术后 挤压综合征 乳酸性酸中毒 慢性心衰 肝衰竭 急性胰腺炎 药物和毒物中毒 InbornCrushTumorlysis KidneyInt 1999 56 Suppl72 88 急性肺损伤 急性高热 58 1 全身炎症反应综合征和脓毒症 CRRT治疗SIRS和脓毒症的机理 对内环境的影响排除水分和毒素 纠正酸中毒 改善心血管功能 纠正代谢紊乱和血气参数异常 减轻肠壁水肿 改善器官血液灌流 内环境稳定 为抗生素 呼吸机 营养支持和手术治疗创造条件 59 对免疫系统的影响预防脓毒症相关的免疫麻痹状态 改善单核细胞表面MHCII和CD14表达的抑制状态 改善多形核细胞的呼吸爆炸和吞噬能力 减轻细菌肠内移位和内毒素血症 60 TNF 细胞因子 心肌抑制因子 花生四烯酸代谢产物 白三烯 PGE2 TXA2 血小板活化因子 PAF 一氧化氮 白细胞 内皮细胞表面黏附因子 内啡肽 激活的血浆因子 补体C3 凝血因子 激肽 内皮素 12 对细胞因子和炎症介质的影响 61 通过CRRT可以从体外循环排除炎症介质 改善脓毒症和SIRS预后 尽管滤过膜吸附也可以排除介质 但是膜很快就达到饱和 大多数炎症介质半衰期很短和可以内源性清除 所以体外排除是有限的 在很多非对照临床试验中已证实 体外循环能排除几种炎症介质包括促炎症因子 补体系统活化产物 花生四烯酸代谢产物等 一些促 抗炎症介质很重要 它们的双向作用取决血浓度和疾病的时相 62 近来两个对照临床研究 没有证明HF对TNF和IL 6血浆水平的影响 但用高容量HF可以增加清除率 经常更换滤器 可以增加膜对介质的吸附 血液滤过对低动力型动物试验表明 50 改善存活率 心肌功能改善归因于排除了心肌抑制物质 当用高滤过率时 益处更明显 提示依靠对流排除溶质 非对照的临床试验报道 CRRT有显著的血流动力学和呼吸稳定性 有时可以改善病情 63 2 成人呼吸困难综合征 已经阐明排除炎症介质可以改善ARDS预后 对ARDS用HD和CRRT随机治疗 提示HF可以改善存活率 而血气参数变化比对照组更好 排除大量血管外肺水 EVLW 是HF有益于ARDS的另一个机制 用油诱导的狗肺水肿模型 对比速尿和HF 发现用H