紫癜性肾炎的诊断和治疗PPT课件.ppt

紫癜性肾炎的诊断及治疗 2 过敏性紫癜 一组以小血管炎为主要病变的临床综合征 臀部 四肢为主的出血性皮疹胃肠道症状关节炎肾损害 3 过敏性紫癜的发病情况 国外报道年发病率为20 4 10万 4 6岁间的发病率为70 3 10万Lancet 2002 360 1197 1202 台湾地区年发病率为12 9 10万 发病高峰在5 6岁Rheumatology Oxford 2005 44 5 618 622 内地尚无大规模的发病率调查资料 儿童过敏性紫癜的文献报道并不少见 4 病因 目前病因尚未明确 30 50 的病人有前驱上呼吸道感染史AmJkidneyDis 2003 41 366 370 25 有过敏史 但缺乏确切证据 鱼 虾 蟹 蛋 鸡和牛奶等富含动物蛋白的食品 花粉吸入 尘螨 昆虫叮咬 预防接种 细菌和病毒感染是引起本病最常见原因 5 病因 感染 EBV感染PediatrNephrol 2004 19 2 247 248 HP感染患者急性期抗HP IgG IgA明显升高OrvHetil 2003 144 6 263 267 乙肝疫苗接种DematologTreat 2003 14 3 179 181 6 病因 感染 链球菌感染者发生过敏性紫癜的风险增加10倍 且肾受累比例显著增加AnaTropPaediatr 1999 10 3 253 255 流感嗜血杆菌紫癜性肾炎的肾小球系膜区该菌抗原呈弥漫性分布 34 vs4 AmJKidneyDis 2000 36 1 47 52 7 病因 感染 微小病毒B19与成人的发病相关JCutanPathol 2002 29 10 602 607 但在儿童并不支持这一结论PediatrInfectDisJ 2002 21 1 31 34 8 病因 遗传易感性 HLA I类抗原DW35 B27 B18是最早发现与过敏性紫癜相关的等位基因ClinImmunolImmunopathol 1977 7 3 319中华肾脏病杂志 1995 1 2 87HLA II类抗原HLA DRB1 01JRheumatol 2001 28 6 1266 70 HLA III类抗原C4基因丢失是易感因素Nephron 1996 73 3 390 395 9 病因 遗传易感性 ACE基因DD型易发生中至大量蛋白尿 且有持续存在蛋白尿的可能ArchDisChild1998 79 5 394 399IL 1受体基因紫癜肾炎IL 1RN 2频率增多 与严重肾损害和肾脏后遗症相关JKidneyInt 1997 51 6 1938 1942 10 病因 其他 其他诱发因素如寒冷刺激 外伤 结核杆菌试验以及精神因素等 11 C4AQ0与过敏性紫癜的关系 紫癜性肾炎组6例 6 74 8 11 单纯紫癜组9例 9 114 7 89 健康对照组1例 1 130 0 77 过敏性紫癜患儿与健康对照组有统计学差异 P0 05 三组均无C4BQ0和C4AQ0C4BQ0 12 HSPN患儿临床表现与C4AQ0无明显关联 13 C4AQ0与HSPN患儿病理分级无关 P 0 05 14 C4AQ0基因与HSPN患儿临床疗效关系 P 0 05 15 C4AQ0与HSPN发病年龄的关系 HSPN患儿C4AQ0基因的有无与发病年龄无明显差异 10 3 2 7岁vs8 8 2 3岁 P 0 05 16 C4AQ0与补体C4水平的关系 HSP患儿C4AQ0组血清补体C4水平 0 21 0 04g l 低于无C4AQ0组 0 26 0 06g l HSPN患儿C4AQ0组血清补体C4水平 0 22 0 03g l 低于无C4AQ0组 0 26 0 05g l 比较均有显著性差异 P 0 05 17 C4等位基因与紫癜的关系 C4AQ0基因与汉族儿童过敏性紫癜易感性有关C4AQ0基因并不增加过敏性紫癜患儿肾损害的风险C4AQ0基因组血清C4水平低于无C4AQ0组 提示C4AQ0基因可能引起补体C4蛋白缺乏 参与了HSP的发病 18 HSP70 2 1267A G GG HSP70 2 1267A G基因多态性与儿童HSP相关 其中GG纯合型可能是遗传易感因素 19 HSP70 hom 2437T C CC 紫癜组与对照组基因型频率比较 为P 0 05 HSP70 hom 2437T C基因多态性与儿童HSP相关 其中CC型可能是遗传易感因素 20 非肾脏损害组与肾损害组基因型频率比较 为P 0 05 HSP70 hom 2437T C CC 21 TNF 308G A AA 1 2 6 447P 0 040 0 05 2 2 7 241P 0 007 0 05 TNF 308G A基因多态性与儿童HSP相关 其中AA型可能是遗传易感因素 22 1 2 4 474P 0 107 0 05 不具有统计学意义2 2 0 240P 1 380 0 05 不具有统计学意义 TNF 308G A 基因型频率与HSPN 23 发病机理 IgA免疫复合物介导的血管炎IgA C3和纤维蛋白沉积于血管壁和系膜区 IgA克隆的活化 部分病人血清IgA水平升高沉积的IgA多为IgA1 而少有IgA2 前炎症因子的参与 TNF ClinExpImmunol 2002 130 2 352 7 ILs 24 发病机理 感染后免疫异常 尽管感染为常见的诱因 但多数研究未能证明某种特定感染原是明确的损伤抗原 不是感染直接作用的结果 可能是感染的抗原触发的免疫异常所致 超抗原直接活化T B细胞因抗原的相似而发生自身免疫损伤免疫活性细胞中DNA低甲基化 凋亡减少 25 紫癜性肾炎 过敏性紫癜病程中出现血尿和 或 蛋白尿等肾损害的表现 全国105所医院的调查 紫癜性肾炎仅次于急性肾炎 原发性肾病综合征 居第3位部分紫癜性肾炎患儿病程迁延 严重者可进展至终末期肾病Lancet 2002 360 660 670 26 过敏性紫癜的肾损害 肾损害的报告率相差也较大 20 100 Medicine Baltimore 1999 78 6 395 409LippincottWilliamsandWikins 2004 1291 1312KidneyInt 1998 53 6 1755 9BroganPA等 依据临床表现诊断 紫癜性肾炎发生率为40 50 CurrRheumatolRep 2000 2 5 411 6 建议取消 过敏性 字样 统一使用紫癜性肾炎作为疾病名称 Henoch Schonlenpurpuranephritis HSPN 27 紫癜的肾损害 我国不同医院和地区的回顾性研究依据临床表现紫癜性肾炎的发生率为29 1 56 5 北儿 1992年29 1 协和 1998年56 5 南儿 2003年43 8 39 6 湘雅 2006年55 1 占儿童肾脏疾病的9 6 19 3 在儿童继发性肾脏疾病中占40 70 28 肾损害的危险因素 大于4岁的儿童伴有胃肠道出血的病人皮疹持续时间超过1个月XIII因子活性低于正常的80 和 或经XIII因子治疗的病人EurJPediatr2002 161 196 201 年龄的增长 皮疹分布范围广泛 腹痛 消化道出血是肾脏受累的危险因素实用儿科临床杂志 2004 19 1 23 24 29 成人因紫癜性肾炎引起终末期肾病的比例较小 但在儿童终末期肾病中其比例可达5 1 EurJPediatr 2001 160 12 689 95我国91所医院慢性肾功能衰竭住院患儿的回顾性资料也显示 慢性肾功能衰竭患儿中由紫癜性肾炎引起的占2 21 中华儿科杂志2004 42 10 724 730紫癜性肾炎的合理诊治应引起临床医师的重视 紫癜性肾炎预后 30 规范诊治 2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海制定了紫癜性肾炎的诊断和治疗方案 草案 2008年儿科肾脏病学组在原有诊疗常规的基础上 按照循证医学的原则 制定 儿童紫癜性肾炎的诊断和治疗指南 讨论稿 31 主要来自英文和中文文献Pubmed 1963 2008 06 EMBASE 1982 2008 06 中国生物医学数据库 1994 2008 06 中国期刊网 1978 2008 06 文献来源 32 文献检索 至2008年6月 检索到国内外已发表的有关儿童HSPN诊断 治疗 预防的文献 计2387篇通过文献评阅 按证据分级原则对文献进行分级 确定最终入选文献125篇其中 系统综述2篇 Meta分析4篇 RCT17篇 33 证据分级 证据级别证据类别推荐意见Ia多个RCT的系统评价AIb至少 个RCTAIIa至少 个设计很好的非随机对照试验BIIb至少 个设计很好的无对照试验BIII至少 个设计很好的描述性研究BIV专家或权威的经验和意见C 34 肾损害发生时间 ArchDisChild 2005 90 9 916 20 35 肾损害发生时间 36 紫癜性肾炎诊断标准 诊断标准 在过敏性紫癜病程6个月内 出现血尿和 或 蛋白尿亦有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道JMedAssocThai 2002 85Suppl4 S1213 8在临床上对虽有过敏性紫癜史 但肾脏损害发生时间相对较久的患儿仍应慎重诊断 以免造成对其他肾脏疾病的误诊 漏诊 37 尿微量蛋白的诊断价值 过敏性紫癜早期肾损害指标尿微量白蛋白 IIa B 中国实验诊断学 2005 9 6 995 996 实用儿科杂志 2001 16 4 207 208 1 MG 2 MG RBP NAG中国当代儿科杂志 2000 2 4 250 252 PediatrNephrol 2000 15 1 2 85 9 38 临床病理联系 中国实用儿科杂志 2009 24 2 118 120 39 临床病理联系 中国实用儿科杂志 2009 24 2 118 120 40 不同程度蛋白尿的40例患儿肾活检示68 病理 III级 13例病初表现为轻至中度蛋白尿的患儿 肾活检示9例严重病理损伤PediatrNephrol 2005 20 1 46 51 临床病理联系 41 肾活检指征 即使轻中度蛋白尿 仍可能存有严重病理损害损伤 故蛋白尿患儿需早期行肾活检 IIa B 无禁忌证的患儿 尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿 应尽可能早期行肾活检 根据病理分级选择治疗方案 42 肾小管间质的评估 近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现 肾小管间质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关 IIb B ModPathol 2001 14 7 635 40ClinNephrol 2003 60 3 153 60在现有的病理分级基础上 增加肾小管间质损伤病理分级 以更好地指导治疗及评估预后 43 IgAN肾活检报告必须包括光镜 免疫病理和电镜需列出四项病理指标的积分 系膜增殖 节段硬化 毛细血管内增殖 小管萎缩 间质纤维化对以下指标还需进行半定量积分 肾小球炎症和瘢痕 肾小球总数 伴毛细血管内增殖 袢坏死 细胞 纤维细胞性新月体 球性硬化和节段硬化的肾小球数 IgN2009年牛津标准 KidneyInt 2009 76 534 556 44 45 病理I级 临床轻微尿检异常 可不予特殊治疗 但应密切监测患儿病情变化 IV C 肾脏病与透析肾移植杂志 2004 13 2 147 149 46 病理IIa级或孤立性血尿 雷公藤多甙1 1 5mg kg d 每日三次 最大剂量每日不超30 45mg 疗程3 6个月 同时联合抗凝治疗 IV C 中国中西医结合肾病杂志 2004 5 3 185 186 47 114例紫癜肾患儿分两组 Ib A 治疗组76例 1 5倍剂量雷公藤多甙联合肝素钠治疗对照组38例予肝素钠 双嘧达莫及对症治疗结果 总有效率98 7 临床控制率77 6 尤其对单纯性血尿型疗效较好 中医研究 2008 21 5 24 25 病理IIb IIIa级或非肾病水平蛋白尿 48 50例紫癜肾患儿分为两组 Ib A 治疗组30例 血尿停颗粒剂加雷公藤多甙对照组予单纯口服雷公藤多甙片总有效率 治疗组100 对照组80 P 0 05 蛋白尿控制均为100 尿红细胞控制分别为100 79 P 0 05 雷公藤单用或联合用药均可减少蛋白尿 减轻血尿 上海中医药杂志 2004 38 8 37 38 病理IIb IIIa级或非肾病水平蛋白尿 49 病理IIb IIIa级或非肾病水平蛋白尿 国内现有研究多集中于采用雷公藤治疗且多依据临床表现治疗 缺乏病理证据参照2000年珠海会议紫癜性肾炎诊治指南及现有文献 仍建议 雷公藤多甙 1mg kg d 分3次口服 最大剂量每日不超60mg 疗程3 6个月 50 病理IIb IIIa级或非肾病水平蛋白尿 1项无对照临床研究 糖皮质激素 环磷酰胺冲击治疗对4例病理为IIb级的有效率达100 临床药学 2005 14 5 64 653项关于激素联合环孢素A的无对照临床研究 12例病理分级为II级 5例 或IIIa级 7例 的患儿予联合治疗后临床好转PediatrNephrol 2003 18 4 347 50 2003 18 11 1138 42ScandJRheumatol 2005 34 5 392 5对蛋白尿显著的患儿可采用激素和 或免疫抑制剂 IIb B 51 病理IIIb IV级或急性肾炎型 肾病综合征 肾病水平蛋白尿 糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗 Ia A 该疗效最为肯定 Meta分析显示 6篇证据级别分别为Ib 1 IIa 2 和IIb 3 的研究报道均显示 此疗法有效激素联合CTX治疗紫癜性肾炎的有效率 治愈率均比单用激素高中国循证儿科杂志 2007 2 2 88 101 52 病理IIIb IV级或急性肾炎型 肾病综合征 肾病水平蛋白尿 糖皮质激素 硫唑嘌呤 IIa B 4项研究共纳入患儿72例 60例接受联合治疗 10例单用硫唑嘌呤治疗 2例单用激素治疗联合治疗组治愈率60 有效率100 单用药物组治愈率40 有效率60 联合治疗对于改善临床症状及病理损伤均有明显疗效 且疗效优于单用激素或硫唑嘌呤治疗PediatrNephrol 2005 20 8 1087 92RheumatolInt 2002 22 4 133 7Pediatr 2000 136 3 370 5ClinNephrol 1998 49 1 9 14 53 病理IIIb IV级或急性肾炎型 肾病综合征 肾病水平蛋白尿 糖皮质激素 环孢素A IIb B 3项非对照临床研究 共纳入患儿21例16例均为首次接受治疗 随访1 9年示患儿尿蛋白显著降低另5例患儿因予强的松 甲强龙和 或环磷酰胺治疗无明显疗效 改用环孢素联合激素治疗12例重复肾活检示病理损伤好转平均用药1 4月后 病情出现好转 4例持续缓解 3例环孢素依赖PediatrNephrol 2003 18 4 347 50ScandJRheumatol 2005 34 5 392 5PediatrNephrol 2003 18 11 1138 42 54 病理IIIb IV级或急性肾炎型 肾病综合征 肾病水平蛋白尿 糖皮质激素 霉酚酸酯 IIa B 3项国内研究 共纳入患儿56例1项激素联合MMF 19例 与联合CTX冲击治疗 18例 比较 MMF对肾病综合征有相近的临床缓率 而在缓解蛋白尿和血尿方面 MMF较CTX更为有效临床儿科杂志 2007 25 4 271 274另2项研究 19例患儿在激素常规治疗无效后加用MMF治疗6月 除1例无效外均临床有效 8例治愈实用药物与临床 2004 7 4 87福建医药杂志 2004 26 2 38 55 病理IIIb IV级或急性肾炎型 肾病综合征 肾病水平蛋白尿 激素联合长春新碱苏州大学学报 2004 24 5 767 768激素联来氟米特治疗中国医药 2006 1 11 690 691联合抗凝剂尿激酶 甲强龙30mg kg d静脉滴注3d 尿激酶5000U kg d 静脉滴注7天 冲击后口服强的松1 2mg kg d 渐减量 疗程不少于6个月 Pediatrics 2003 111 4Pt1 785 9临床分型与疗效关系评定欠佳 缺乏病理学依据 56 病理IIIb IV级或急性肾炎型 肾病综合征 肾病水平蛋白尿 首先糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗当环磷酰胺治疗效果欠佳 患儿不能耐受CTX时 可更换其他免疫抑制剂但因这些药物在儿童中应用较少 且部分患儿亦可能产生耐药或依赖 如环孢素A 因此临床需慎重选择PediatrNephrol 2003 18 11 1138 42 57 病理IV V级或急进性肾炎 37例病理IVb级以上A组20例 甲强龙 尿激酶冲击治疗组B组17人 甲强龙 尿激酶冲击治疗 CTX口服 治疗6月后 B组尿蛋白明显少于A组重复肾活检 活动性病变均好转 慢性病变B组较A组好 A组有4人表现为持续性肾病 甲强龙 尿激酶冲击治疗 CTX口服可有效治疗重症紫癜性肾炎 IIa B NephrolDialTransplant 2004 19 4 858 64 58 病理IV V级或急进性肾炎 临床症状重 病情进展快采用三至四联疗法甲强龙冲击1 2个疗程后强的松口服环磷酰胺 或其他免疫抑制剂 肝素 双嘧达莫 IV C 中国实用儿科杂志 2001 16 4 198 200 59 病理IV V级或急进性肾炎 除药物治疗外 近年加用血浆置换治疗有效去除患者血浆中抗体 补体及免疫反应介质等 缓解患儿病情进展 IIb B PediatrNephrol 2004 19 8 920 3 60 辅助治疗 抗凝剂和 或抗血小板聚集药 多为双嘧达莫5mg