食管癌术前放疗、放化疗ppt课件.ppt

食管癌术前放疗 放化疗 发病具有地区分布性发病的性别比例差异比较显著发病率随着年龄的增长而增高贫困 经济水平低 饮食缺乏营养的地区高发种族差别常有阳性家族史或家族聚集史全世界每年有31 4万新发食管癌病例 我国每年有16 7万新发病例 流行病学 不合理饮食不良生活习惯病毒感染其它疾病遗传因素农家肥与自然氮循环其他 病因学 我国鳞癌为主97 6 上1 3段8 8 中1 3段65 9 下1 3段25 3 H Li BritishJournalofSurgery1997 84 855 857 西方国家以下段食管为主 主要为腺癌 60 以上 病理类型 症状体征实验室检查影像学检查内镜检查病理检查明确的诊断 准确的分期 合理的治疗 诊断 食管癌国际TNM分期标准第7版 UICC2009版 T分级Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis高度不典型增生 腺癌无法确定原位癌 T1a肿瘤侵及黏膜固有层T1b肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤侵及纤维膜T4a肿瘤侵及胸膜 心包 膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官 AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个 并应记录清扫的区域淋巴结总数 N分级 Nx区域淋巴结无法确定N0无区域淋巴结转移N1a1 2个区域淋巴结转移N1b3 5个区域淋巴结转移N26 9个区域淋巴结转移N3 10个区域淋巴结转移M分级 Mx远处转移无法确定M0无远处转移M1有远处转移 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结 而为远处转移 早期 0 期 手术 5年生存率90 放射治疗 67 6 75 0 中晚期 可手术者仅占20 术后5年生存率20 30 综合治疗其他 生物 靶向治疗等放疗 化疗 手术三者的结合将是食管癌综合治疗的趋势 治疗 术前放疗术前同期放化疗术前化疗诱导化疗 同步放化疗 手术术后放疗术后化疗术后同期放化疗同期放化疗 综合治疗模式 循证肿瘤放射治疗学 meta analysissystematicreview 术前放疗PreoperativeRadiotherapy Arnottetal对176例潜在可切除的中下段食管鳞癌或腺癌进行随机分组研究 S组 86例 5 ys RT 20Gy 10f S组 90例 5 ys 17 p 0 4术前放疗与单纯放疗比较未提高生存率 RadiotherapyandOncology 24 1992 108 113 Pre OperativeRadiotherapyProlongsSurvivalinOperableEsophagealCarcinoma ARandomized MulticenterStudyofPre OperativeRadiotherapyandChemotherapy 111例术前放疗35Gy 周术前放疗组 年生存率明显高于单纯手术组术前放疗可提高食管癌的生存率WorldJ Surg 16 1104 1110 1992 食管癌术前放射治疗的前瞻性临床研究 DT40Gy 20次 4周 间隔2 4周进行手术汪楣等 中华放射肿瘤学杂志 2001 10 3 168 172 提高了手术切除率缩小肿瘤 降低了术后病理淋巴结转移率降低局部及区域复发率R S组生存情况优于S组放射治疗反应越重 预后越好 两组间切除率 5年和10年生存率比较差异无统计学意义 术前放疗能提高胸上段食管癌的远期生存率 而胸下段食管癌患者尽量避免术前放疗 刘敦序等 癌症 2000 19 9 933 935 TheValueofPreoperativeRadiotherapyinEsophagealCancer ResultsofaStudyoftheE O R T C WorldJ Surg 11 42 6 432 1987 Fractionatedradiationupto45GyiswelltoleratedPreoperativeRadiotherapyhasnotbeendemonstratedbeneficialonsurvival 英国牛津大学统计组综合世界5个研究组材料做荟萃分析 Meta Analysis IntJRadiatOncolBiolPhys 1998 41 3 579 583 英国牛津大学统计组综合世界5个研究组材料做荟萃分析 Meta Analysis 术前放疗组 2ys 5ys分别为34 和18 手术组 30 和15 分别改善了4 和3 术前放射治疗是有益的 术前放疗组的死亡危险率下降11 差异无统计学意义 提出增加研究组病例数至2000例 可能会有统计学意义 Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer asystematicreviewandmeta analysis BMCMedicine2004 Preoperativeradiotherapy RT andsurgeryversussurgeryalone sixrandomizedtrials Preoperativeradiotherapy RT andsurgeryversussurgeryalone sixrandomizedtrials Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalcomparedwithsurgeryalone Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer asystematicreviewandmeta analysis 正确选择病例合理设计术前放射野改进照射方法确定合理放射剂量术前放疗与手术的综合为一种有前途的治疗方法 为进一步探讨术前放疗的价值 我科在此前Meta分析的基础上 增加近年国内外发表的文献 再次进行术前放疗联合手术治疗食管癌的Meta 分析 我现就我科的研究结果做一简要的汇报 纳入研究的基本情况 纳入9个RCT 共2500例患者结果 1年生存率差异有统计学意义 3年 5年生存率差异无统计学意义提高手术切除率降低断端残癌阳性率降低淋巴结转移率术后吻合口瘘的发生无差异 1年生存率分析 Meta 分析结果 RR 1 17 95 CI 1 07 1 28 p 0 0004 两组间差异有统计学意义 3年生存率分析 Meta 分析结果 RR 1 54 95 CI 0 97 2 45 p 0 07 两组间差异无统计学意义 5年生存率分析 Meta 分析结果 RR 1 15 95 CI 0 98 1 35 p 0 08 两组间差异无统计学意义 提高手术切除率降低局部复发率不增加手术死亡率不增加术后吻合口瘘的发生率是否能提高远期生存率 有必要设计高质量的多中心随机对照试验进一步验证 术前放疗总结 近年来 为了提高食管癌的疗效 人们进行了多种治疗模式的探索 食管癌术前同步化放疗加手术目前逐渐成为人们关注的治疗模式之一 新辅助放化疗Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer PCRT 术前放化疗的理论依据 手术及放疗杀灭局部肿瘤 改善局部控制 化疗杀灭微小转移灶和减少术中肿瘤细胞种植的机会 协同作用 提高治疗的敏感性和疗效 为手术创造条件 局部晚期肿瘤缩小 降低分期 提高手术切除率 有望提高远期生存率 KimJHetal对94例可切除食管癌进行的一项超分割术前放化疗 期临床研究 RT hyperfractionatedradiation 48Gy 40fr 4weeks concurrentchemotherapy 5 FU cisplatinPCRrate 49 超分割术前放疗为提高手术后病理缓解率的途径之一 IntJRadiatOncolBiolPhys2001 50 1 12 DeVitaetal对39例进行术前放化疗研究 化疗 DDP 5 Fu放疗 40Gy 20次 4周病理完全缓解率 23 3年生存率高达88 总的3年生存率 40 Chest 2002 122 4 1302 1308 Meluchetal对129例食管癌进行术前放化疗研究 化疗 多西他赛 卡铂放疗 45Gy 25次手术切除率 74 病理有效率 62 中位生存期 22个月3年生存率 41 CancerJ 2003 9 4 251 260 Hammoudetal回顾分析229例食管癌患者新辅助放化疗研究 PCR 41例5年中位生存率 56 4 PCR因不同的放射剂量 分割方式 化疗药物 剂量 给药方案而不同 DiseasesofTheEsophagus 2006 9 2 69 72 1997年Bosset JFetal报告多中心协作随机试验结果 单纯手术 139例术前放化疗组 143例Radiotherapy 18 5Gy 5f结果提示 延长无瘤生存不提高总生存期 NEnglJMed1997 337 3 161 167 Tsujinakaetal报道T4期胸上段食管癌例64例治疗方式病例5 SROR3727 OR CRT2742 认为 Down stage提高切除率提高生存率AmJSung 1999 177 6 503 Guillemetal报道将247例食管癌患者分成术前化放疗 手术组和单纯手术组 术前化放疗 手术组 5年生存率分别为54 单纯手术组 25 有统计学意义 P 0 018 EurJSurgOncol 2003 29 2 158 安丰山等一项前瞻性随机对照试验 根治切除率 85 4 和65 3 P 0 0181 淋巴结转移率 21 7 和45 7 P 0 0194 局部复发率 34 8 和58 7 P 0 0236 综合治疗组T分期明显降低 P 0 0036 长期生存率较对照组提高中华肿瘤杂志 2003 25 4 376 379 Liaoetal进行的一项术前同时放化疗后手术与单纯同时放化疗比较的试验研究结果显示 术前同时放化疗组 5年局部控制率 67 1 5年无瘤生存率 40 7 5年总生存率 52 6 中位生存时间 62个月 与单纯同时放化疗比较差异均有统计学意义 P 0 001 手术切除食管肿瘤是提高局部生存率和总生存率的独立预后相关因素 临床 期的食管癌患者采用同时放化疗加手术治疗的局部控制率较高 IntJRadia OncolBiolPhys 2004 60 5 1484 1493 Leeetal对101例 期食管癌进行术前放化疗与单独手术的疗效比较研究 单独手术 50例术前放化疗 DDP 5 FU 45 6Gy 手术 51例超分割放疗 45 6Gy 1 2Gybid D1 28PathologicalCR 43 两组总的生存期 2年无病生存率无明显差别 AnnalsofOncology2004 15 947 954 Burmeisteretal对256例食管癌患者进行随机对照试验 综合治疗组 5 FU 顺铂化疗同期放疗 共35Gy 2 33Gy d 单纯手术组 两组患者的中位生存期分别为22个月和19个月 无显著差异 TheLancetOncology 2005 6 9 659 668 APhaseIIITrialforEsophagealCancer CALGB9781 CRT S 30例S 26例RT 50 4Gy 1 8Gy dMedianOS 4 48v1 79years5yr OS 39 v16 MedianPFS 3 47v1 01years5yr PFS 28 v15 Bene tinOSandPFSwithtrimodalitytherapyJClinOncol2008 26 1086 1092 PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiationTherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancer AnnThoracCardiovascSurg2002 8 123 30 PhaseIIstudiesofconcurrentchemoradiationfollowedbysurgery pathologicCRrate 17to40 MST 12to31 3months Randomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryalone Highoperativemortality 2 0 23 5 HigherpathologicCRrates improvetheprognosisofpatientsStandardtherapyforesophagealcancerinthefuture preoperativechemoradiationfollowedbysurgery PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiationTherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancer QualityofthesurgeryAccuracyofthepreoperativestagingStatisticalpowerDesignofthetrials Preoperativechemoradiotherapyforoesophagealcancer asystematicreviewandmeta analysis Gut 2004 53 7 925 930 纳入2002年以前发表的6个重要的 期随机临床试验资料 764例可切除食管癌患者 术前放化疗比单独手术提高了3年生存率 食管腺癌比鳞癌在总生存率上优势更明显 中晚期食管癌放化疗后 手术时肿瘤分期明显降低 有利于提高生存率 术前放化疗可致术后高死亡率 超分割放疗与低剂量的顺铂联合显示更安全 此Meta分析肯定了中晚期食管癌术前同步放化疗的价值 Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer asystematicreviewandmeta analysis BMCMedicine2004 Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation CRT andsurgeryversussurgeryalone Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation CRT andsurgeryversussurgeryalone Preoperativechemoradiationdoesnotappeartoimprovesurvivalcomparedtosurgeryalone Gehetal对26个随机对照试验的1335位患者进行系统评价 311例患者 24 获得PCRPCR的发生率与放疗 P 0 006 5 FU P 0 003 顺铂 P 0 018 剂量增加有关 而丝裂霉素C的同步