胆道疾病病人的护理PPT课件.ppt

胆道疾病病人的护理 第一节解剖生理概要 1 胆汁的生成和成份主要由肝细胞分泌 约800 1200ml 其中97 为水份 其它有胆汁酸盐 胆固醇 磷酯酰胆碱 胆色素 脂肪酸及无机盐等 PH 6 8 8 2 胆汁的生理功能乳化脂肪 协助脂溶性维生素的吸收 抑制肠内致病菌的生长 刺激肠蠕动 中和胃酸 3 胆汁的分泌受迷走神经及交感神经的调控 胃酸刺激十二指肠粘膜 促胰液素及CCK分泌增加 胆汁的生成 分泌和代谢 胆汁中的胆汁酸 盐 由胆固醇在肝内合成 随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时 胆盐随胆汁排至肠道 其中95 的胆盐能被肠道 回肠 重新吸收至肝脏 以保持胆盐池的稳定 称为肝肠循环 胆汁酸盐 胆固醇 磷酯酰胆碱形成微胶粒 胆盐与胆固醇比例失调 结石形成 当胆道感染时 葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解为非结合性胆红素 与钙结合形成胆红素钙 胆色素结石 葡萄糖二酸 1 4 内脂 4 胆汁的代谢 胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁排出胆汁 受神经系统和体液因素的调控 分泌功能 20ml 主要成份粘蛋白 胆管粘膜上皮细胞可分泌含硫酸盐和唾液酸的粘液 空腹时胆管压力30cmH2O 进餐后括约肌松弛 排出胆汁 压力降至10cmH2O 当胆管压力 30cmH2O时 胆汁分泌抑制 第二节胆道疾病的特殊检查及护理1 B超 最常用 一般在空腹后8小时进行 2 放射学检查口服 静脉法胆道造影 IVC 腹部X线平片经皮肝穿刺胆管造影 PTC 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 术中及术后胆管造影CT MRI3 胆道镜检查 目的 了解肝内胆管病变 引导肝胆管穿刺 引流 适应症 胆道系统疾病诊断 护理 空腹8小时 注意肠道排气 体位 B超 最常用 目的 了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时行置管引流 适应症 原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者 术后黄疸 疑有胆管狭窄者 有肝内胆管扩张 术前护理病人准备 术前注意凝血机制 做好术前准备如过敏试验 肠道准备等 术前应用抗生素预防感染 术中及术后护理及注意事项 避免伤及胸腔 术后平卧 观察生命征 注意有无并发症的发生 如出血 胆漏 感染等 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 目的 诊断胆道及胰腺疾病 取活体组织 收集肠液 胆汁 胰液等作细胞学检查 或取出结石 适应症 胆道疾病伴黄疸 胆源性胰腺炎或有解剖异常 治疗胆胰疾病 如胆管狭窄 病人准备 术前应用镇静及抑制分泌的药 其它PTC 护理及注意事项 急性胰腺炎 碘过敏者禁 本法可诱发胰腺炎 胆管炎的发生 注意观察 造影术后2小时进食 术后3小时及术后第二天查淀粉酶 或预防应用抗生素 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 目的 检查胆道有无异物 或胆管有无通畅 适应症 疑有胆管结石 或狭窄 或胆管置T管者 病人准备 术前禁食一次 术后造影在二周后 护理及注意事项 避免气泡进入 造影后放开引流管保持引流通畅 可根据情况适当给予抗菌素预防感染 术中 术后胆管造影 目的 了解胆道有无狭窄或异物 适应症 疑有胆道异物 或术后取石 病人准备 说明检查的必要性 稳定病人情绪 护理注意事项 术后取石在6周后 纤维胆道镜检查 第三节胆石病 胆石病常伴胆道感染胆囊结石和急性胆囊炎慢性胆囊炎胆管结石和急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 一 概述胆石病 指发生在胆囊和胆管的结石 B超 自然人群中发生率10 病因 胆道感染 葡萄糖醛酸酶 代谢异常 胆盐 磷脂酰胆碱 胆固醇的比例失调 胆管异物 胆道梗阻 胆囊功能异常 其它如易感基因 雌激素等结石的类型 胆固醇结石胆色素结石混合性结石 x线检查常显影 发生于胆囊内结石 主要为胆固醇结石和以胆固醇结石为主的混合性结石 一 胆囊结石 主要与脂类代谢异常 胆囊的细菌感染和胆囊功能异常有关 2 病理生理结石阻塞 胆汁排泄障碍 胆囊收缩 Mirizzi综合症 胆囊十二指肠瘘 继发胆管结石 胰腺炎等 1 病因 1 症状腹痛消化道症状2 体征上腹压痛 肌紧张 有的可扪及胆囊 Murphy征阳性 临床表现 辅助检查 胆囊切除术 处理原则 疼痛知识缺乏潜在并发症 术后胆瘘 胆管损伤等 护理诊断 1 减轻或控制疼痛2 提供相关知识3 并发症的护理及预防 护理措施 发生在肝内 外胆管的结石 二 胆管结石 以病因分 原发性胆管结石及继发性胆管结石 以部位分 肝内胆管结石和肝外胆管结石 分类 胆汁淤滞 细菌感染 脂类代谢 胆道内异物或继发于胆囊内结石 病因 胆道扩张 管壁增厚 胆汁滞留 胆道梗阻 胆道感染 肝脓肿 胆管癌的发生 病理生理 肝外胆管结石1 Charcot三联症腹痛寒战 高热黄疸2 消化道症状肝内胆管结石 临床表现 实验室检查 胆红素 AKP r GT 尿胆红素增高 尿胆元降低影像学检查 辅助检查 处理原则 祛除病灶 取尽结石 解除狭窄 通畅引流 预防应用抗菌素 手术治疗胆总管探查 切开取石 T管引流胆总管空肠Rouxen Y吻合术Oddi括约肌成形术经内镜Oddi括约肌切开取石术非手术治疗一般治疗取石 溶石中西医结合疗法 1 疼痛2 体温过高3 营养失调4 皮肤受损5 潜在并发症出血 胆漏 感染 护理诊断 1 减轻疼痛2 降低体温3 营养支持4 防止皮损5 并发症的预防和护理引流管观察 血性液 大于100ml h 3h或休克表现6 T管拨除的护理 p315 护理措施 一 胆囊炎 第四节胆道感染 病因 1 胆囊管梗阻 2 致病菌入侵 3 创伤 化学刺激病理生理 急性结石性胆囊炎 急性炎症的表现 严重并发胆囊坏疽 穿孔 急性非结石性胆囊炎 更易坏疽 穿孔 临床表现腹痛 胆绞痛Murphy阳性消化不良症状Mirizzi综合征中毒症状处理原则非手术治疗手术治疗 掌握手术适应症p317胆囊切除 胆囊造瘘 急性胆囊炎 慢性胆囊炎诊断要点有典型胆绞痛病史消化不良症状 右上腹和肩背部隐痛右上腹轻压痛B超处理原则症状明显且伴结石者 胆囊切除术症状轻且无结石者 择期手术不能耐受手术者 年老体弱或有严重疾病者 非手术治疗 二 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 定义 胆道梗阻 胆道系统的急性化脓性细菌感染 又称急性重症型胆管炎 ACST 是肝内外结石最凶险的并发症病因 胆道结石 蛔虫 胆管狭窄 胆管 壶腹部肿瘤临床表现 Reynolds五联症Charcot三联症BP 中枢神经受抑制处理原则 简单有效解除梗阻 通畅引流 控制感染 紧急手术抢救病人的生命 胆总管下端结石 1 术前评估 1 健康史及相关因素 2 身体状况 3 心理和社会支持状况 护理评估 术中胆管探查的情况 术中胆道病灶是否解除 有无发现肝脓肿及处理情况 术中生命征是否平稳引流管位置及目的 2 术后评估 护理诊断 问题体液不足与T管引流 感染性休克等有关 体温过高与胆道感染 炎症反应有关 低效性呼吸型态与感染中毒有关 营养失调 低于机体需要量与发热 恶心 呕吐 食欲不振 感染 手术 创伤等有关 潜在并发症黄疸 胆道出血 胆瘘 护理目标及评价p321 p322 维持体液平衡 观察生命征 尿量 注意水 电解质酸碱平衡 降低体温 物理 药物 抗感染 维持有效呼吸 体位 胃肠减压 吸氧 镇痛等 营养支持 安全 肠内营养 并发症的预防和护理 护理措施 T管引流的护理妥善固定 避免脱出 保持有效引流 观察并记录引流液量 颜色 性状 预防感染 拔管 健康教育指导饮食 合理休息按时服药 定期复查带T管的注意事项 胆道蛔虫病 多发于青少年和儿童农村多见病因病理蛔虫喜碱厌酸 胃肠功能紊乱时上行钻孔习性机械刺激 胆绞痛 胰腺炎细菌逆行感染细菌残骸 胆结石 Biliaryascariasis 突发性 剑突下 阵发性 钻顶样 剧烈绞痛 右肩部放射痛可突然缓解 间歇期正常 胆管炎表现 体征轻微BUS 平行强光带 ERCP 临床表现 症状与体症不相符 实验检查示白细胞增加 嗜酸性粒细胞比例增加 B超可见蛔虫体 诊断要点 非手术疗法为主 解痉止痛利胆驱蛔 乌梅汤 食醋 30 硫酸镁驱虫剂 驱蛔灵 左旋咪唑消炎利胆 抗感染内镜治疗 处理原则1 手术治疗手术指征积极治疗3 5天无缓解蛔虫较多或合并结石进入胆囊合并严重并发症手术方式 CBD切开取虫 T管引流 处理原则2 疼痛 Oddi括约肌痉挛 胆道感染有关 知识缺乏 护理诊断 减轻或控制疼痛健康教育 护理措施 一 胆道息肉样病变1 定义 胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局限性病变 2 分类 肿瘤性 腺瘤 腺癌 其他少见 非肿瘤性 炎性 胆固醇性 腺肌性增生3 临床表现 偶尔疼或深压疼4 辅助检查 以B超为首先 5 处理原则随访观察 直径小于1cm时 手术 直径大于1cm 短期内增长迅速 合并胆囊结石或胆囊壁增厚者 第六节胆道肿瘤 胆固醇息肉声像图特征为 1 呈球形 桑葚状或乳头状 有蒂或基底较窄 2 一般多发 可见于胆囊任何部位 3 体积小 通常内径小于10mm 4 多为强回声表现 不随体位而移动 二 胆囊癌 胆道系统常见的恶性肿瘤 占肝外胆道癌的25 胆囊切除的1 左右女性多见 男 女 1 1 98发病高峰年龄60 70岁Etiology70 98 合并胆囊结石腺瘤恶变腺肌性增生 黄色肉芽肿性胆囊炎 瓷化胆囊 CarcinomaofGallbladder 1 体 底部多见 80 为腺癌 其次为未分化癌 鳞状上皮细胞癌和混合性癌 2 病理分期Nevin分期及UICC分期3 转移以淋巴转移为多见 2 病理生理 ClassificationNevin分期I期 粘膜内原位癌II期 侵犯粘膜和肌层III期 侵犯胆囊壁全层IV期 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V期 侵犯肝和 或 转移至其他脏器 CarcinomaofGallbladder ClassificationofUICCI期 侵犯粘膜或肌层 T1N0M0 II期 侵犯囊壁全层 T2N0M0 III期 侵犯肝2cm T4N0M0 TXN1M0 IVB期 远处淋巴或脏器转移 TXN2M0 TXN0M1 CarcinomaofGallbladder 早期 非浸润期 未穿透胆囊壁 无特殊症状中期 早期浸润 侵犯浆膜或胆囊床可发生淋巴结转移 腹痛或放射痛晚期 晚期浸润 广泛转移 腹痛 黄疸 腹部包块 腹水 3 临床表现 LabexaminationsCEA CA 19 9 CA 125可阳性 无特异性RadiologicalexaminationBUS CT 胆囊壁不均匀增厚 腔内不均质肿块 肝转移 淋巴转移征象 4 辅助检查 胆囊癌 结节型 CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节 胆囊癌 厚壁型 CT增强示胆囊壁广泛不规则增厚 增强早期可见胆囊壁弥漫性不规则增厚 并有多发乳头状肿块突入胆囊腔内 图a 箭头所示 肿块持续强化 晚期边界更加清晰 注意下腔静脉前淋巴结转移 图b 1 手术为首选胆囊切除术 癌肿侵及粘膜层或肌层者 胆囊癌根治术 范围包括胆囊切除 肝部分切除和淋巴结清扫 胆囊癌姑息切除术 减轻痛苦 提高生活质量 2 其它治疗效不佳 5 处理原则1 手术为主 方法根据病期单纯胆囊切除术 NevinI期 UICCI期胆囊癌根治术 NevinII III IV期 UICCI期局部肝切除 淋巴清扫扩大根治术 肝切除 胰十二指肠切除门静脉切除重建姑息性手术 晚期伴有黄疸者 5 处理原则2 Prognosis生存期 多数 6个月 1年生存期11 8 五年生存期为4 1 Precaution早期胆囊切除中年以上 萎缩性胆囊炎 有症状的胆囊结石 结石较大 疑有恶变的胆囊息肉 5 处理原则3 指肝外胆管癌1 Etiology胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张症华支睾吸虫感染 慢性炎性肠病 三 胆管癌 2 Pathology上1 3占50 75 中1 3占10 25 下1 3占10 20 大体形态 乳头状癌 结节状癌 弥漫性癌组织学类型 腺癌 高 中 低分化 鳞状 CarcinomaofBileDuct 3 临床表现及诊断60岁以上多发黄疸 90 以上病人 无痛性 进行性 少数呈波动性皮肤瘙痒尿色深黄 大便呈陶土色右上腹隐痛胆管炎症状 CarcinomaofBileDuct 症状肝肿大 触痛脾肿大 腹水 门静脉受侵犯胆囊肿大 胆囊管开口以下 CarcinomaofBileDuct AKP SGPT BIL升高 CA19 9 CA125 CEA升高BUS CT MRI PTC E