2013[1].7病案室质控员培训.ppt

1 病案首页填写规范病案管理相关规定周洪波 2 病案首页填写相关规定 病案首页是病历中最集中 最重要 最核心的部分 要求准确 完整 规范 及时地由经治医师于患者出院或死亡后24h内完成 卫生部 病历书写基本规范 2010版 病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结 也是医院统计工作的原始资料 必须按规定逐项填写 要求详细 清楚 准确 不得涂改 广东省 病历书写与管理规范 2010版 3 准确填写病案首页非常重要 自2013年1月1日起 病案首页信息完全直报卫生部医疗质量监测系统 hqms 并要求每月9号前完成上月数据上传 卫生部将直接从数据库提取信息进行医疗质量评价 病例分型cd型率与奖金直接挂钩 根据drgs疾病诊断相关分组付费方式 北京部分医疗保险开始试行 满足医教研病案检索需求 4 5 三级综合医院评审标准实施细则 6 7 8 9 反馈会总时间1小时15分 加上领导讲话 而首页分析占了20余分钟 10 11 12 2008年北京市部分三级综合医院主要指标 drgs方法 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 三甲预复审反馈意见 终末病历在书写规范程度 主要诊断的选择和操作方案 在内涵质量上有不同程度的欠缺 上级医生督导低年级医师在关键环节如首次病程记录 术前讨论 有创操作方案选择 死亡病例讨论 疑难危重病历会诊讨论等出现各级医生的意见雷同 不能如实体现三级医生查房制度等核心制度的落实以及形成综合治疗方案的依据 29 从反馈汇报的首页内容来看 主要为 实施细则中的18种重点疾病实施细则中的18类重点手术实施细则中的择期手术并发症p224 肺栓塞 深静脉血栓 败血症 手术后出血或血肿 伤口裂开 猝死 呼吸衰竭 骨折 肺部感染 人工气道意外脱出 手术过程中异物遗留 医源性气胸 医源性穿孔 生理 代谢紊乱等 来病案科所抽调的30份病历 绝大部分为死亡 发生并发症或医院感染病历 肝胆科 关节科 脊柱科等 30 18种重点疾病 急性心肌梗死充血性心力衰竭 第二诊断 脑出血和脑梗死创伤性颅脑损伤消化道出血 无并发症 累及身体多个部位损伤细菌性肺炎 成人 无并发症 慢性阻塞性肺疾病糖尿病伴短期与长期并发症结节性甲状腺肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿前列腺增生肾衰竭败血症 成人 高血压病 成人 急性胰腺炎恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤维持性化学治疗 31 18类重点手术 髋 膝关节置换术椎板切除术或脊柱融合相关手术胰腺切除手术食管切除手术腹腔镜下胆囊切除术冠状动脉旁路移植术 经皮冠状动脉介入治疗 颅 脑手术子宫切除术剖宫产阴道分娩乳腺手术肺切除术胃切除术直肠切除术肾与前列腺相关手术血管内修补术 32 18类重点手术之18 恶性肿瘤手术 18 1甲状腺癌联合根治术18 2喉癌联合根治术18 3肺叶切除术全肺切除术胸腔镜肺癌切除术18 4食管部分切除 食管胃弓上吻合术食管部分切除 食管胃弓下吻合术18 5胃远端切除术胃近端切除术全胃切除术根治性全胃切除术18 6肝叶切除术半肝切除术肝段切除术肝肿物不规则切除术 部分切除术 18 7左半结肠切除术右半结肠切除术直肠前切除术腹会阴直肠切除术腹腔镜结直肠癌根治术手术18 8惠普尔氏术 根治性胰十二指肠切除术 胰体尾切除术18 9乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术18 10肾癌根治术肾肿瘤保留肾单位手术18 11前列腺癌根治术18 12根治性膀胱切除术18 13双侧输卵管 卵癌切除术18 14全子宫切除术18 15盆腔淋巴结清扫术 33 病种质量控制与评价 项目临床数据采集技术实施方案 acs 卫生部 34 2012年疾病前30位 35 2012手术操作前20位 36 出院诊断 指患者出院时 临床医师根据患者所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 手术情况 病理诊断等综合分析得出的最终诊断 我院分为 出院主要诊断 出院其他诊断 患者一次住院只能有一个主要诊断 现统计仅一个 我院电子病历系统已设定主要诊断行不能增加 37 出院其他诊断 其他诊断 除主要诊断以外的其他诊断 其他诊断行可增加诊断 包括医院感染 手术并发症 非手术并发症 如需填写医院感染 手术并发症 非手术并发症 则仅需在相应诊断行选择点击 系统保存后自动填写在相应诊断行 不打印显示医院感染 手术并发症 非手术并发症 38 39 主要诊断一般应该是 40 主要诊断一般选择原则 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 如 39周妊娠分娩g1p1l1脐带绕颈主要诊断选择 脐带绕颈 41 主要诊断选择原则 1 就诊者存在一种以上疾病和情况时 选择对就诊者健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病作为主要诊断 2 对已治和未治的疾病 选择已治疾病为主要诊断 3 病人由于某些症状 体征或异常发现而就诊 于治疗结束时也未能确诊 这个症状 体征或异常发现就可作为主要诊断 如血红蛋白尿 4 就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触 这个 原因 就可作为主要诊断 如 取出骨折内固定装置 42 主要诊断选择原则 5 当两个或两个以上的疾病诊断 其中有一个更能清楚地表明疾病性质或部位 要选择这个诊断作为主要诊断 6 当基本情况 健康危害 医疗精力 住院时间 相似时 病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病 传染病与非传染性疾病选择传染病 损伤或中毒与其它疾病选择损伤或中毒为主要诊断 7 某一疾病发生过程中的一系列诊断的主要诊断选择 要反映临床诊治的疾病情况 如 前列腺肥大 尿潴留 选择前列腺肥大为主要诊断 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺原性心脏病伴心衰 选择慢性慢性肺原性心脏病为主要诊断 43 主要诊断选择原则 8 疾病的晚期效应和临床表现 如明确指出具体的临床表现时 则选择这些临床表现为主要诊断 若未提及具体的临床表现时 可用疾病的晚期效应作为主要诊断 如 陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合 选择股骨骨折畸形愈合为主要诊断 44 主要诊断选择原则 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时 以内部损伤作为主要诊断颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤 以颅内损伤作为主要诊断颅内出血伴随有头部其他损伤 以颅内出血为主要诊断骨折伴随有同一部位的开放性伤口 以骨折为主要诊断 45 xx术后应按以下原则填写 1 如果xx术后因并发症入院 则以并发症为主要诊断 应描述为 xx术后出血 术后气胸 术后食道狭窄 术后十二指肠瘘 术后胃肠功能紊乱 术后输尿管粘连 术后胆道感染 术后伤口脂肪液化 起搏器安装术后调整等 2 如果xx术后无并发症或其它问题 则应以手术的原因为主要诊断 如 腭裂术后整形 胆道引流术后t管拔管 术后取除骨折内固定装置等 3 如果因xx术后观察入院 则以术后随诊检查为主要诊断 46 恶性肿瘤的主要诊断选择原则 1 原发肿瘤伴转移 包括术后 系第一次就诊 选择原发部位肿瘤为主要诊断 例如 右下叶肺癌伴脑转移选择右下叶肺癌为主要诊断 2 原发肿瘤伴转移 包括术后 系第二次就诊 按诊治肿瘤的性质和部位选择主要诊断 例如 鼻咽癌伴肺转移第二次就诊行肺肿瘤切除术 选择主要诊治的肺转移癌为主要诊断 3 明确为继发性肿瘤 未提及原发肿瘤部位的 按继发性肿瘤作为主要诊断 例如 继发性肝癌 未提及原发部位 选择继发性肝癌为主要诊断 47 恶性肿瘤的主要诊断选择原则 4 恶性肿瘤再次就诊进行维持性化疗或放疗 选择化疗或放疗为主要诊断 z51 103恶性肿瘤维持性化学治疗5 恶性肿瘤术后放化疗等 应分别填写为 xx肿瘤术后放射治疗 xx肿瘤术后化学治疗 术后免疫治疗 术后同位素治疗 xx肿瘤手术后随诊检查等 z51 102手术后恶性肿瘤化学治疗6 恶性肿瘤已切除 或已行其他治疗 因患者严重并发症再次就诊 则选择此并发症为主要诊断 例如 胃癌根治术后严重营养不良选择本次治疗的严重营养不良为主要诊断 7 化疗或放疗的患者在治疗期间死亡 选择肿瘤为主要诊断 48 多器官功能衰竭不能作为主要诊断 49 住院多次每次均为鼻咽癌 错误 50 疾病诊断的构成 编码依据 病因 部位 病理 临床表现例 结核性胸膜炎病因部位临床表现例 左上肺鳞状细胞癌部位病理医师在填写诊断名称时 一定要尽量将上述的成份描述清楚 例如 心肌梗死 这样的诊断 缺少更详细的描述 因为 急性 慢性 复发性 透壁性 心内膜下 这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果 51 52 主要诊断选择 例1 主要诊断 急性鼻窦炎其他诊断 白内障高血压住院科别 眼科操作 白内障摘除术主要诊断应选择 白内障例2 主要诊断 白内障其他诊断 葡萄球菌性脑膜炎缺血性心脏病患者住院5周 住神经科 主要诊断应选择 葡萄球菌性脑膜炎 53 主要诊断选择 例3 主要诊断 血尿其他诊断 下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤主要诊断应选择 膀胱移行性乳头状瘤例4 主要诊断 腹痛其他诊断 急性阑尾炎主要诊断应选择 急性阑尾炎 54 主要诊断选择 例5 主要诊断 脑血管意外其他诊断 糖尿病高血压脑出血主要诊断应选择 脑出血例6 主要诊断 风湿性心脏病其他诊断 二尖瓣狭窄主要诊断应选择 风湿性二尖瓣狭窄 55 检查组发现的主要诊断选择错误 肝胆科 主要诊断 梗阻性黄疸其他诊断 肝胆癌 编码正确 正确填写应为 主要诊断 肝胆癌其他诊断 梗阻性黄疸 56 高血压 57 糖尿病 58 已将我院使用的卫生部icd 10疾病名称 icd 9 cm 3手术名称及编码已放至医院oa医务百科上 直接搜索icd 10或手术操作编码即可 建议 下载放在桌面上 方便查找学习 59 住院诊疗信息 入院病情 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为4种 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 60 住院诊疗信息 入院病情 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺肿物 入院治疗 因确少病理结果 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 61 住院诊疗信息 入院病情 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 一般为并发症 医院感染 例如 患者出现围术期心肌梗死 62 住院诊疗信息 损伤 中毒的外部原因 1 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服农药 2 不可以笼统填写车祸 外伤等 应当填写损伤 中毒的详细原因 请大家在病历中描述清楚 63 64 住院诊疗信息 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理结果 注 连续多次住院 如 化疗 放疗 仅第一次住院填写即可 选择与主要诊断相关的病理诊断填写 病理号 填写本次住院期间病理标本编号 外院的不填写 65 手术操作名称 广泛的定义 对患者直接施行的诊断性及治疗性操作 包括传统意义的外科手术 内科非手术性诊断或治疗性操作 范围 外科手术 特殊的操作及检查 介入 活检 穿刺和造影等 66 主要手术及操作选择原则 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作 67 手术切口 特别注意 类填写卫生部抗生素检查 1 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术 如经鼻 口 尿道等 如 turp 2 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线 愈合情况尚未明确的状态 目前仍按 类切口 根据情况再研究确定何时启用 类切口 68 离院方式 指患者本次住院出院的方式 分6种 1 医嘱离院 患者本次治疗结束后 按医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 2 医嘱转院 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 69 离院方式 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 如接收患者的社区卫生服务机构明确 需填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 4 非医嘱离院 患者未按照医嘱要求自动离院 非由医务人员根据患者病情决定 如 患者疾病需要继续住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 5 死亡 指患者在住院期间死亡 6 其他 指除上述5种出院去向之外的其他情况 逃跑 失踪 70 是否有出院31天内再住院计划 1 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排 选填 有 无 2 如果有再住院计划 则需要填写目的 如 进行二次手术 71 颅脑损伤患者昏迷时间 1 指颅脑损伤的患者昏迷时间合计 2 按入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 3 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 入院前天小时分钟入院后天小时分钟 72 三 住院费用 由医院信息系统提供住院费用清单的 住院病案首页中可不填写 出院后几天才来结账 而此时 病案归档将要超期时 住院费用可为空 73 关于病案首页中病案质量填写 2013年1月至4月病案首页中病案质量填写为丙级病历的有187份 乙级病历的有121份 现已将今年以来发现的丙 乙级病案在电子病历系统修订为甲级 病历系统已设置默认值为甲级 允许修改为乙 丙 经调查 主要原因为 下级医师错误填写导致 而上级医师只负责签名 不认真审核 74 病案首页缺陷较多的情况 1 出院主要诊断选择错误 2 入院情况选择错误 3 出院情况 治疗结果 选择错误 4 首页损伤 中毒的外部原因未填写或填写错误 5 病理诊断漏填 6 首页诊断前填写序号 如 1 2 不能填写 否则无法统计 7 icd 10编码错误 如 直接错误填写为m80100 3 75 病案首页缺陷较多的情况 8 手术操作信息漏填写或主要手术操作选择错误 9 手术麻醉医师漏填或填写错误 10 离院方式选择错误 11 病人基本信息录入错误 如病人姓名 职业 出生日期 地址 婚姻情况等 更为错误的有 将病人性别女性录入为男性 12 首页打印错误情况 正反面打印相同 反面未打印 76 关于出院病案归档三甲复审要求 77 关于病案归档 南方医院病历管理规定 院医字第 2013 161号第十二条经治医生应在患者出院后二日内 节假日顺延 完善上交纸质病历 同时提交电子病历 第四十一条凡不及时归档的病历 按超期1天量化考评扣1分 超期2天量化考评扣4分 超期3天量化考评扣6分 超期4天量化考评扣8分 以此类推进行处罚 78 79 80 每周