药品不良反应监测与报告PPT课件.ppt

药品不良反应监测与报告 1 药品不良反应定义 主要是指合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的意外的有害反应 药品是人们防病治病 调节生理功能 提高健康水平的重要武器 它与人民大众的生活水平 生命质量以及社会发展密切相关 对已上市的药品的安全性有效性的再评价和不良反应监测 近年来日益受到人们的关注 2 目前临床上还存在着大量的不合理用药现象 特别是抗生素解热镇痛药 肾上腺皮质激素品种滥用更是让人担忧 据WHO资料统计抗生素不合理使用在美国达41 澳大利亚达48 泰国达91 我国不合理用药的发生率从回顾性病例分析得到的数字约为住院病人19 6 20 即有20 25 的病人存在不合理用药现象 造成了临床上医源性疾病和药源性疾病时有发生 3 药品不良反应监测管理办法 中国政府 卫生部 国家药品监督管理局 在1999年国药管安401号文件中明确规定 为加强上市的药品安全监管 保障人体用药安全有效 出台了 药品不良反应监测管理办法 第一章 总则 第二章 机构和职责 4 药品不良反应监测管理办法 第三章 报告程序和要求 第12条规定国家对药品不良反应实行逐级 定期报告制度 严重或罕见的药品不良反应需随时报告 必要时可以越级报告 第13条规定 药品不良反应的报告范围 上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品 报告该药品引起的所有可疑不良反应 上市5年以上的药品 主要报告该药品引起的严重 罕见或新的不良反应 第四章 奖励和处罚 5 药品不良反应监测管理办法 第五章 附则28条规定用语的含义是 药品不良反应 主要是指合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应 上市药品 是指经国家药品监督管理部门审批准并发给生产 或试生产 批准文号或进口药品注册证的药品制剂 可疑不良反应 是指怀疑而未确定的不良反应 6 第五章 附则28条规定用语的含义是 新的药品不良反应 是指药品使用说明书或有关文献资料上未收载的不良反应 医疗预防保健机构 是指从事预防 诊断 治疗疾病活动并使用药品的医疗机构 卫生防疫站机构和保健机构 药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理 指导合理用药的依据 不是医疗纠纷 医疗诉讼和处理药品质量事故的依据 7 转变观念 提高认识 努力做好药品不良反应监测 我国的药品不良反应监测工作起于80年代 1983年卫生部组织有关专家起草 药品毒副反应 的报告制度 属于政府文件 1984年我国药品管理法颁布 1985年实施 规定药品管理部门 卫生行政 药品生产企业 药品经营企业和医疗单位要经常考察并组织调查药品的质量 疗效和不良反应 8 转变观念 提高认识 努力做好药品不良反应监测 1989年我国组建国家药品不良反应监测中心 这个机构的设置 为广泛收集本辖区内药品不良反应病例报告和开展本地区药品不良反应监测工作和交流发挥了积极作用 9 实施药品不良反应报告制度的意义 在谈实施药品不良反应报告制度的意义问题时 应先了解哪些是固有习惯意识 哪些是偏见 1 药品不良反应必须与药品质量有关的偏见相当一部分人认为 包括医务人员在内的认识 发生药品不良反应一定是药品的质量有问题 无论医生和患者 对药品不良反应的出现 第一印象是由药品不合格所致 把责任推向企业 而生产企业面对发生的药品不良反应以为就是自己的产品有质量问题 因而不敢正视它 10 2 药品不良反应就是医疗事故的偏见也有相当一部分人认为 药品不良反应就等于医疗事故 是医生责任心不强或失误造成的 所以出现药品不良反应之后 医生害怕因医疗事故承担责任 或隐瞒遮掩 或推向疾病本身 不敢报告也不想报告 担心自己的威信受到影响 医院的形象受到破坏 实际上 药品不良反应不是医疗事故 在描述不良反应概念时 已说明与医疗事故不同 11 3 药品不良反应是个体差异与医疗行为无关的偏见 病人到医院看病发生了不良反应 常被认为是个体差异 如过敏是变态反应 是过敏体质 是疾病的转归 病人用药后致死 致残是自身的原因 与医疗行为无关 与药品无连 用不着报告 还有许多类似的偏见 从而引发了各种各样的由于认识不一致或处理不当导致的由正常ADR发展成医疗纠纷 12 二 药品上市前安全性研究的重要性和局限性 药品临床前毒理学研究的重要性的意义在于通过受试药的毒理学试验 确定受试药的剂量与毒性作用相关性以及药物安全剂量范围 认识药物毒性作用的靶器官和靶组织 以确定药物作用的选择性 观察药物毒性作用的发生 临床特征及发展过程是否可逆 以判定药物毒性的性质 这些研究结果是预防药品临床应用安全性的重要依据 13 16种本世纪国外发生的重大要害事件 14 16种本世纪国外发生的重大要害事件 15 16种本世纪国外发生的重大要害事件 16 16种本世纪国外发生的重大要害事件 17 16种本世纪国外发生的重大要害事件 累计 1890年至1980年 16种药物死亡2 2万人 伤残1 1万人 18 上世纪全世界共发生17起重大药害事件 其中3起是关于孕妇用药 这3起药害分别为 50年代美国用孕激素 黄体酮 治疗习惯性流产 最后导致600名女婴儿外生殖器男性化 19 60年初 西德 英国 澳大利亚 加拿大 日本 拉美 非洲的一些国家用反应停 沙利度胺 治疗妊娠反应 导致出生海豹肢畸形儿12000多人 多发性神经炎患者1300人之多 成为20世纪最大的药害事件 当时也称为药物灾难 70年代 美国发现91名孕妇期服用乙烯雌酚治疗先兆流产的母亲生下的女儿患有阴道癌 20 一个被批准上市的药品绝不意味着它是安全的 或者只有治疗作用而忽视副作用 历史上曾发生过无数例因药品引起器官功能损害 致死致残事件发生 21 驱虫药 左旋咪啶 导致间质性脑炎 氨基醣甙 抗生素引起后天性耳聋 解热镇痛药 氨基比林 非那西汀 引起白细胞减少症不可逆损害 四环素牙 年度表 1958年上市 上市后10年首次发现小儿四环素牙 在美国60年代出生的儿童 很快发现对儿童的牙齿有相当大的损害 赶快立法停止生产使用 药源性 耳聋第一杀手 22 全国爱耳日前夕调查 哈尔滨一组最新调查数字令人震惊 这个市有30 40 的聋儿是因后天滥用抗生素而被毒坏的 2004年3月3日 通报全国1770万人听力语言残疾聋哑人中 由于用药不当造成占20 60年代以前药物中毒性耳聋非常少见 而今大约有100多种药物可致聋 我国以庆大霉素及链霉素 卡那霉素最常见 例 中央电视台春节文艺节目 牵手观音21个聋哑人 新闻调查19人是出生2岁 7岁时用过这类药品 23 706肾功能损害 706分子量平均2 4万 主要用途治疗缺血性脑血管病及低血溶量性休克 用法7天左右 有报道数百例肾功能损害 24 关注中药针剂的安全性 中药是国药 发源于中国 中华民族的祖先早已对中药和中药不良反应有深刻的认识 我们祖先十分重视和强调辩证诊治 在用药方面 强调区分君 臣 佐 使 一切从病人的实际情况出发 在防治中药不良反应方面也有非常有效措施 也总结了系统的理论 给后人留下了坚实的基础和丰富的医学临床经验 这些在其它别的国家却不会有的 中药不良反应监测来自中国 国际中药不良反应监测的中心应在中国 25 一 龙胆泄肝丸案时间表鉴于国外出现的病例报告 发现龙胆泄肝丸成分中有一味 关木通 饮片 对肾脏有损害 并且有溶血作用 特别是长时间服用后易发生 同仁堂2001年下半年向国家药监局提出更换 关木通 使用 木通 2003年药监局发出通知 取消了 关木通 的药用标准 龙胆泄肝丸造成人损害的索赔5000万多元 26 二 葛根素注射液是从葛根中提取的单一成份注射液 化学名为4 7 二羟基8 D葡萄糖基异磺酮 1993年上市 用途 1 缺血性脑血管病 2 突发性耳聋等治疗 随着用药时间延长 有关不良反应报道逐渐增多 主要有发热 皮诊 血管神经性水肿 头疼其中严重有过敏性休克 溶血性贫血 急性肾功能衰竭等 目前 国家药监局把此药叫了暂停 27 参麦注射液 清开灵注射液 双黄连注射液 莲必治 穿心连 穿琥宁注射液 鱼腥草注射液 这些药品均有不同程度的严重的过敏反应报告 28 目前统计严重药品不良反应表现形势及用药情况 29 头胞呋辛注射液 丹参注射液 灯盏花注射液 碘化油注射液 法莫替酊注射液 肌苷氯化钠注射液 铃兰欣 纽枢通注射液 醒脑静注射液 鱼腥草注射液 葛根注射液 穿琥宁注射液 造血系统损害 速避宁 环磷酰胺片 雷公藤 药物性肝损害异烟肼 辛伐它汀 紫杉醇 30 1 亮菌甲素注射液 生产环节出了问题 放入了化工原料添加剂 2 欣弗 克林霉素 磷酸脂 葡萄糖 齐齐哈尔第二制药厂 3 药监局叫停药物a灭菌时间未达标b未加灭菌剂 2 2005年6月10日国家药监局监测中心对 苯甲醇注射液 不良反应的监测管理的通知 指示 苯甲醇注射液禁止使用儿童肌肉注射 反复肌肉注射易引起臀部肌肉挛缩症 本品不做为青霉素溶剂使用 山西省有一个村庄损害严重 造成儿童行走困难 造成残疾 鸭步状态 31 3 聚亚胺脂做包囊的硅胶乳房填冲剂自上世纪70年代开始用于临床 目的是为减少包囊挛缩 1991年英国全球开始撤市 原因是聚亚胺脂可能释放一种致癌物质 2 4甲苯二胺 建议整形外科医生不要使用 目前国家药监察局也叫了暂停 中国约有30万人做了手术 中央台通报 32 4 鱼腥草注射液因使用过程中发现使用者有过敏现象 皮诊 胸憋 气短 头晕四肢无力 过敏样反应 休克 紫绀 意识丧失 死亡 7月份卫生部 国家药监察局叫了暂停 33 5 达菲 磷酸奥可他伟 是一种抗病毒药物 该药批准治疗1岁及1岁以上患者非复杂性甲型和乙型流行性感冒 也被批准用于流感季节13岁以上青少年及成年人在同一家庭接触者或高危人群的流感预防 达菲是神经氨酸酶抑制剂 类抗流感病毒药物 通过抑制病毒的神经氨酸酶而起作用 该药品进入临床之后 日本人发现16岁以下儿童使用后出现 药品说明书中没有的临床不良反应 出现谵妄 幻觉 意识模糊 行为异常 惊厥 脑炎 这些监测报道几乎都来自日本 并且有日本儿童12例死亡 目前关于达菲问题仍在监测中 34 6 严重药品不良反应中死亡病例分析 2004年北京市药监局不良反应监测中心收到药品不良反应报告5914份 其中死亡病例10份 根据分析死亡病例 有支持因果关系的药物有 35 6 严重药品不良反应中死亡病例分析 A2例注射碘海醇 碘化油注射液 过敏性休克死亡 B1例为异烟肼片剂引起严重肝损害致死亡 C1例因注射葛根素造成溶血急性肾功能衰竭死亡 D1例因服雷公藤片剂引起全血细胞减少造成感染 中毒性休克死亡 其余5例使用药物后使病情恶化所致A环磷酰胺注射液引起骨髓抑制2例B穿琥宁注射液引起血小板减少症1例C甘露醇 万古霉素引起急性肾功能不全 36 7 处方 医嘱 不规范危及安全用药 据WHO在发展中国家调查表明 住院病人中的药品不良反应发生率为10 20 约有5 的住院病人是因药品不良反应入院的 全世界1 3死亡病例的死因不是疾病本身 而是不合理用药 37 7 处方 医嘱 不规范危及安全用药 最近卫生部网站上统计一个医疗单位处方12226张 不合格处方中出现错误占4185张 其中有错误的处方药品品种超过5种 医生涂改无鉴字 无日期 药师涂改处方 药物用法不完善 药品名称不规范 存在用药安全隐患 药品缺少剂型 卫生部关于 处方管理办法 试行明文规定 一张处方上不超过5种药物 药物既可治病 也可以引起不良反应 甚至造成药源性损害 服用药物品种越多 发生药物不良反应的可能性就更大 有一组统计数字 38 7 处方 医嘱 不规范危及安全用药 药物既可治病 也可以引起不良反应 甚至造成药源性损害 服用药物品种越多 发生药物不良反应的可能性就更大 有一组统计数字 1 2 5种药物同用时 不良反应发生率为4 2 2 6 10种药物同用时 不良反应发生率为7 4 3 11 15种药物同用时 不良反应发生率为24 2 4 16 20种药物同用时 不良反应发生率为40 39 7 处方 医嘱 不规范危及安全用药 用药的五正确原则 正确的时间 正确的剂量 正确的药物 正确的给药途径 正确的病人 40 8 药物不良反应发生的原因 药物种类繁多 用药途径不同 病人体质又因人而异 因此药物不良反应发生的原因也是非常复杂的 一 药物方面的原因1 药理作用很多药物在应用一段时间以后 由于其药埋作用 可导致一些不良反应 如长效大量使用皮质激素能使毛细血管变性出血 以致皮肤 粘膜出现淤斑 同时出现类肾上腺皮质功能亢进症 41 8 药物不良反应发生的原因 2 药物的杂质药物生产有可能混入微量高分子杂音 如胶囊的染料常会引起固定性药疹 青霉素过敏反应是因制品中含微量青霉烯酸 青霉噻唑酸及青霉素聚合物等物质引起的 3 药物的污染由于生产或保管不当 使药物污染常可引起严重反应 4 药物的剂量用药量过大 可发生中毒反应 甚至死亡 42 8 药物不良反应发生的原因 5 剂型的影响同一药物剂型不同 由于制造工艺和用药的方法不同 往往影响药物的吸收与血中药的浓度 6 药物的质量问题同一组成的药物 可因厂家不同 制剂技术差别 杂质的除去率不同而影响其不良反应的发生 如 冠心平的不纯物对氯笨酚则是发生皮炎的原因 氨苄青霉素中的蛋白质则是发生药疹的原因 43 8 药物不良反应发生的原因 二 身体方面的原因 1 种族差别 在人类白色与有色人种之间对药的感受性也有相当大的差别 2 性别 许多药物对雌雄之间毒性有明显的区别 在药物性皮炎中 男性发病多于女性 比例是3 2 洋地黄 灰黄霉素等可引起男性乳房发育 保太松及氯霉素可导致粒细胞缺乏症 女性比男性高三倍 氯霉素引起再生障碍性贫血二倍 44 3 年龄 老年人 少年 儿童对药物反应与成年人不同 例如 青霉素成年人的半寿期为0 55小时 则老年人需要1小时 老年人由于血浆蛋白质浓度减少与药物结合能力也降低 老年人使用洋地黄及利血平等尤为注意 45 4 个体差异 不同个体对同一剂量的相同药物可有不同反应 这是正常生物学差异现象 例如 A巴比妥药物在一般催眠剂量时 对大多数人可发生催眠作用 但对个别病人不催眠甚至引起焦躁不安 不能入睡 B尼莫地平 钙离子拮抗剂 不降低血压反使血压升高等现象 C联苯双脂 中药有五味子称分 降低转氨酶 不降低转氨酶反而升高 46 5 病理状态 病理状态影响机体各种功能 因而也能影响药物作用 例如 腹泄病人 口服药物吸收差 作用小 肝肾功能减退时 可延长许多药物的作用时间甚至中毒 6 血型 据报告 女性口服避孕药引起血栓症 A 型者则较 O 型者为多 7 营养状态 饮食不平衡易影响药物的作用 如异烟肼引起末梢神经损伤 当处于维生素B6缺乏状态时则较正常时更为严重 47 三 给药方法的影响 1 误用 滥用医 技 护人员处方配伍不当 病人滥用药物均可发生不良反应 2 用药途径给药途径不同 关系到药物的吸收 分布 例如 静脉注射支持进入血液循环 立即发生效应 较易发生不良反应 造影剂 3 用药持续时间长期服药易发生不良反应 甚至发生蓄积性中毒 48 4 药物相互作用联合用药不当 由于药物相互作用 发生不良反应的机率随之增高 5 减药或停药减药 停药均含引起不良反应 例如 治疗严重皮诊当突然停用激素或减药太快时 就会发生反跳现象 49 药物变态反应的发生 药物变态反应是药物不良反应的重要组成部分 占药源性疾病1 4 变态反应是指外源性抗原 变应原 在机体内引起抗体或致敏淋巴细胞形成 并与相应的抗体或致敏淋巴细胞特异性结合 从而引发对机体有害的反应 导致组织损伤及功能紊乱 由这种反应引发的病理性过程 就是变态反应性疾病 50 1 药物变态反应的好发因素 目前尚无法确切预知在每次治疗过程中是否会发生药物不良反应 但通过对有关发病因素进行客观分析 就减少了变态反应的发生 病人因素 1 年龄与性别药疹可见于任何年龄 但儿童及老年人少见 机理 儿童以与用药次数少及其免疫系统反应能力欠完备有关 老年人可能与免疫应答退化有关 51 2 遗传与体质因素变态反应所致的药疹 仅发生在少部分用药者中 是病人与药物多方面因素的结果 3 药物过敏史过去有药物过敏史的人 易发生药物变态反应 调查发现414例药物性皮炎病人中有145例过去有药物过敏史 52 4 肝脏疾病肝脏功能状态会影响药物代谢的质与量 在药物变态反应发生前患有肝病或肝功能异常占7 44 说明肝脏疾病与药物变态反应发生有关系 5 感染性疾病学者注意到合霉素治疗136例沙门氏菌属感染时有16 8 发生药物性皮炎 这说明感染性疾病的病人 用抗感染药物后似好发药物变态反应 53 机理 1 某些感染药可能导致患者网状内皮系统功能亢进2 感染后使患者的血液或组织蛋白质发生病理性改变3 感染过程中细菌的代谢产物可能发挥佐剂作用 54 药品不良反应监测在医疗单位中重要作用 我国 药品管理法 48条规定 药品生产企业 药品经营企业和医疗单位 应当经常考察本单位所生产 经营使用的药品质量 疗效和不良反应 在药品生产 经营使用的三个重要环节中 使用药品最集中的医疗单位应该是考察与监测ADR的最主要的地点 开展ADR监测工作也是每一位医务人员责无旁贷的义务 55 医院开展ADR监测的优势 医疗单位是给患者诊断治疗疾病的主要场所 而使用药物则是医务人员诊断和治疗疾病的重要手断 我国约有75 80 的病人用药是由医生处方得到的 医生 患者 药品是一个永恒的关系 医务人员不仅应正确诊断疾病 合理使用药物 还应在使用药物的过程中 密切关注患者用药后的各种变化及时发现 及时登记 记录 及时处理诊断和治疗药物不良反应的发生 防止同样的ADR在不同的时间 地点和患者身上再次发生 56 医院开展ADR监测的优势 临床护士承担着给药操作和患者监护的责任 目前临床常用的西药物高达1500种之多 中成药约400多种以上 中药饮片约在600种以上 护士不但是药品的领取者和管理者 而且是药物治疗的支持实施者 在执行医嘱 落实各项治疗计划的过程中 护士每天都要接触大量不同剂型的药物 如 注射剂 口服剂 外用剂等等 57 医院开展ADR监测的优势 所以临床护士必须了解常用药物的药理作用 掌握常用剂量 给药途径以及配伍禁忌和已知的药物不良反应等 并在给药前 给药中 给药后严格地核对患者床号 姓名 剂量 浓度 给药时间和用法 用药过程中护士应细心观察患者用药后出现的各种变化 听取患者的主诉 及时发现并协助临床医生处理药物不良反应 由于护士的早发现 临床上避免了许多药物不良反应的发生和程度加重 保护了许多患者的生命安全 医院医疗通过对ADR监测 大大提高了护理人员业务水平和职业素质 增强医疗护理质量 58 药物不良反应报告程序 患者护士医师 诊断 一般治疗 及时抢救 病程纪录 填报医院药物不良反应检测表 每位病人零填写 口头汇报二线医师 主治医师 请皮科会诊汇报科主任 危重病人书面汇报医务科 药剂科定期统计医务科统计汇总定期上报区药监局 59 过敏性休克 严重过敏反应的定义 是与细胞结合的免疫球蛋白 IGE 和抗原发生桥联后引起介质释放 并由此出现的一种速发型的全身反应 皮肤 呼吸道 心血管系统 消化道系统症状及体征 60 一 症状和体征 严重全身性过敏反应几乎多在暴露于可诱发因素的3小时之内发病 多年来认为 发生的越快 反应也越严重 1 皮肤表现 皮肤麻木 发热是严重的过敏反应最早出现的症状 并逐渐发展成颜面潮红 瘙痒的荨麻疹血管性水肿 2 上呼吸道 累及悬雍垂 舌 喉 咽部的血管性水肿 表现声音嘶哑 失音 呼吸困难 严重者出现呼吸停止 61 一 症状和体征 3 下呼吸道 肺部出现支气管痉挛和食道粘膜水肿 引起极度呼吸困难 4 消化道 腹部的症状是由于肠道粘膜水肿和平滑肌痉挛引起的 出现腹痛 腹泻 白便 5 心血管系统 会出现各种心律失常 低血压以及休克严重的过敏反应一种极严重的表现 62 6 死亡率 美国每年约1500例患者死于严重过敏反应 最常见的原因是青霉素类药物 膜翅目昆虫叮咬和食物过敏 严重过敏反应导致死亡可发生在任何年龄 但10岁以上人员为最多 63 哮喘是致死性严重过敏反应的一个明显的危险因素 致死性严重过敏反应通常暴露于可疑物之后20分钟之内 最常见首先症状是在暴露后