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脑积水 固始人民医院神经外科 王军 脑积水 概述流行病学病理生理分类症状诊断治疗分流术常见并发症及其处理 脑积水 脑积水是由于各种原因引起的脑脊液分泌过多 循环受阻或吸收障碍而致颅内脑脊液量增多 脑室系统扩张或 和 蛛网膜下腔扩大的一组病症 一般以脑脊液循环通道梗阻或吸收不良多见 流行病学 脑积水在人群中的发病率不清楚 患病率为1 1 5 先天性脑积水的发病率为0 09 0 18 获得性脑积水有明确病因 其发病率因原发病而异 先天性中脑导水管狭窄引起的脑积水有家族遗传倾向 脑积水有两个好发年纪 婴幼儿和60岁以上的老人 原发性脑积水 脑脊液 脑脊液是充满于脑室系统 脊髓中央管和蛛网膜下腔内的一种无色透明的液体 总量 成人 约150ml 人每天分泌量约500ml 0 35ml min 相当于每天脑脊液要更换3 4次 由于脑脊液处于不断产生 循环和吸收的平衡状态 对维持中枢神经系统的稳定发挥着重要作用 一旦此平衡被打破 脑脊液在颅内过多聚积 即导致脑积水 脑室系统 侧脑室第三脑室第四脑室 脑脊液的产生 循环及吸收 脑积水引起脑损伤的机制 1 机械性损伤 脑室系统扩大对脑实质造成的压迫和牵拉损伤 2 缺血性损伤 脑积水引起脑血流量的下降和皮质及皮质下区域有氧代谢的改变 3 代谢障碍或细胞毒性损伤 脑脊液循环受阻 脑室周围白质水肿 皮质细胞外间隙被压缩 神经递质的传递和脑代谢产物的清除受到影响 导致细胞外环境改变和神经功能障碍 脑积水分类 根据病理分类梗阻性脑积水 非交通性脑积水 其特点是梗阻发生在脑室系统或第4脑室出口 阻塞脑脊液循环 造成梗阻部位以上的脑室系统扩大 最常见病因主要有 肿瘤 出血 先天性畸形 感染等 交通性脑积水主要是由于脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致的脑积水其特点是全脑室扩大 脑室系统和蛛网膜下腔是相交通的 最常见的病因 蛛网膜下腔出血 脑脊炎 脑积水其他分类 根据压力分类高压性脑积水 正常压力脑积水 根据发病速度分类急性脑积水 数天 亚急性脑积水 数周 慢性脑积水 数月或数年 按发病年龄分类小儿脑积水 成人脑积水 按临床症状分类症状性脑积水 无症状性脑积水按病情进展与否分类进展性脑积水和静止性脑积水 脑积水病因 脑积水可由多种原因引起 常见的有颅内炎症 脑血管畸形 脑外伤 各种内源性或外源性神经毒素 缺氧 水和电解质紊乱 酸中毒 肝肾功能衰竭等都可能通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成 1 脑脊液循环通路受阻畸形 感染 出血 肿瘤2 脑脊液分泌过多侧脑室脉络丛增生 分泌旺盛 引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱3 脑脊液吸收障碍如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水 脑积水症状 1 急性脑积水 1 头疼 呕吐 视乳头水肿 2 颈部疼痛 提示小脑扁桃体疝 3 一过性黑曚 为天幕裂孔疝导致大脑后动脉受压所致 4 上视困难 5 进行性意识障碍 6 晚期呈去大脑或去皮质强直 脑积水症状 2 慢性脑积水 1 头疼 呕吐症状较急性脑积水轻 视乳头水肿常伴视神经萎缩 导致失明 2 上视困难 3 单侧或双侧展神经麻痹 4 视野缺损 三脑室扩大压迫视交叉导致双侧颞侧偏盲 5 肌张力增高 双下肢痉挛性瘫痪 6 认知功能障碍 人格改变 7 尿失禁 脑积水诊断 根据临床特征诊断 成人慢性梗阻性脑积水常表现头疼 头胀 头沉 头晕 视力下降 下肢无力 婴幼梗阻性脑积水多见头颅增大 前囱紧张饱满 颅缝开裂 头皮怒张 眼球震颤 斜视 可伴有运动功能障碍 抽搐 智力低下 影像学检查 CT MRI 腰穿 脑积水的CT诊断标准 一 Godo计分法侧脑室轻度扩大 1侧脑室中度扩大 2侧脑室重度扩大 3三脑室正常0三脑室扩大 2脑沟正常0脑沟扩大 2测量结果 3分为脑积水 二 直读法径线平均值 mm 脑积水侧脑室两前脚尖断之间最大距离35 45三脑室宽度4 6四脑室宽度9 12 脑积水的鉴别诊断 主要与脑梗塞相鉴别 脑积水的治疗 非手术治疗适合于早期 病情较轻 发展缓慢者 减少脑脊液的分泌或增加机体的水分排出1应用利尿剂或利水剂 常用的有 乙酰唑胺 双氢克尿塞 速尿 甘露醇等 2经前囱或腰椎反复穿刺放液 手术治疗1减少脑脊液分泌的手术 脉络丛切除术后烧灼术 现已少用 2解除脑室梗阻病因手术 如大脑导水管形成术或扩张术 正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等 3脑脊液分流术 手术目的是建立脑脊液循环通路 解除脑脊液的积蓄 兼用于交通性或非交通性脑积水 侧脑室置管外引流术 常用的脑脊液分流术 有侧脑室 小脑延髓池分流术第三脑室造瘘术侧脑室 腹腔分流术上矢状窦 心房 颈外静脉等分流术等 脑室 腹腔分流术V P分流术 适应症 各种类型脑积水 交通性脑积水 梗阻性脑积水 以及正常压力性脑积水 某些不适于脑室 心房分流术的脑积水也可作脑室 腹腔分流术 手术方法 把一组带有单向阀门的分流装置植入体内 将脑脊液引入腹腔吸收 其手术本身操作并不复杂 在放置了分流装置的脑室端之后 阀门接口其方法 连接腹腔导管 经皮下隧道 途经颈 胸到腹部切口 将腹腔端引流管入腹腔内 V P分流术并发症 1感染常见的感染有颅内感染和局部感染 感染将直接导致手术失败 围手术期合理应用抗生素 2低颅压综合征术后造成低颅压症状的原因有两 一为分流管选择不当 二为病人直立时脑室内压低于大气压 导致过度分流 3分流管堵塞分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻塞 分流管脑室端阻塞多系脑组织 血凝块及脑络丛引起 分流管腹腔端阻塞由网膜包绕 分流管扭曲 压扁 打折引起 神经内镜第三脑室造瘘术 适应症 主要适合于非交通性脑积水患者手术方法 于右侧冠状缝前1CM 中线旁开3CM行颅骨钻孔 脑针常规侧脑室前角穿刺成功一 顺原路将硬质神经内窥镜插入侧脑室 穿过室间孔 然后使用球囊 微型钳 电凝等方法在第三脑室双乳头体前膜无血管处形成一个直径为5 6CM的瘘口 手术效果 患者症状明显改善 颅内压降低 脑室有不同程度的缩小 无须再进行分流手术 术后并发症 术中静脉出血 基底动脉破裂 术后颅内出血 感染 短暂意识丧失或下丘脑功能低下 大多为一过性 第三脑室造瘘术优势 1第三脑室造瘘术没有分流管等异物植入 可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染 进而分流管堵塞而使分流术失败 2采用三脑室造瘘术 术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收 因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态 可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能 3第三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀 不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动 不会产生脑脊液过度引流 4不受儿童生长发育的影响 避免多次换管手术的痛苦 上述四点是脑积水颅外分流装置研制以来力求解决而迄今仍无法克服的问题 5手术操作相对较简单 手术时间较短 一般40min左右 总结 事实上任何脑积水均为 梗阻性 脑积水 只是梗阻