全脊髓麻醉PPT课件.ppt

病例讨论 全脊髓麻醉一例麻醉科高继红 1 病例资料 患者女34岁66Kg160cm因 G1P0孕40W头位待产 拟行 子宫下段剖宫产 既往体健 无基础疾病 否认腰痛 否认腰外伤及出血倾向 2 病例资料 实验室检查 Hb 146G LPLT 190G L入室体征BP 120 75mmHgHR 80次 分T 36 7 RR 18次 分无椎管内麻醉intravertebralanesthesia禁忌拟于在硬膜外麻醉epiduralanesthesia下行手术 3 麻醉 取右侧卧位 选择L2 3为穿刺部位常规消毒铺巾 进行硬膜外穿刺 穿刺过程顺利 有突破感后 玻璃注射器阻力感消失 回吸无血液 无液体吸出 向上置管4cm 置管顺利 固定后 患者取平卧位 4 麻醉 常规心电监护 开通静脉输液通道intravenousdrippingoffluid 反复回吸无血 无液体吸出后予2 Lidocaine4ml硬膜外管Epiduralcatheter注入两分钟后测平面 T4 S 5 问题 该试探量使用是否合理 患者发生了什么问题 6 需要试验量吗 2 lidocaine3 5ml 肾上腺素15ug2 lidocaine3 5ml2 lidocaine15 20ml 7 导管位置异常并发症 误入蛛网膜下腔全脊髓麻醉误入硬膜下间隙异常广泛阻滞误入血管局麻药全身中毒反应toxicreaction 8 注入lidocaine 15ug肾上腺素 硬膜外腔 较窄的平面 或无平面硬膜下腔 较宽的平面 阻滞完善蛛网膜下腔 较宽的平面 阻滞完善血管 HR增加15次以上椎管外 无平面 9 硬膜外麻醉 注入lidocaine 15ug肾上腺素 安全 10 观点 怀疑硬膜外管误入蛛网膜下腔cavumsubarachnoidale此时患者意识consciousness清楚 自述无特殊不适 11 麻醉 处理 立即行头高脚低位 并加快液体输注立即测血压Bp 80 50mmHgHR 75次 分予麻黄碱ephedrine6mgiv催促手术医生行手术 12 麻醉 处理 给药30分钟后开始手术5分钟后顺利产下一男婴 Apgar评分8分 手术顺利此时产妇稍感呼吸费力difficultbreathing 测平面达C2 神志意识清楚扣住面罩 加强呼吸管理45分钟后 反复回抽 依然无血液无液体抽出缓慢追加2 Lidocaine3ml 13 问题 患者是否出现了全脊髓麻醉 硬膜外广泛阻滞abroadEpiduralblock和全脊髓麻醉应当如何区分 当出现全脊髓麻醉应当如何处理 14 全脊髓麻醉 硬膜外麻醉中最严重的一种并发症发生率在0 1 左右 国内报道最高0 55 最低0 013 Dawkins报道为0 2 15 全脊髓麻醉 硬膜外麻醉的局麻药用量为蛛网膜下腔神经阻滞的5 8倍 一旦误入 局麻药注入蛛网膜下腔 上行经延脑medullaoblongata 致呼吸循环迅速抑制depressing 局麻药再进入第四脑室fourthventricleofcerebrum作用于脑室壁细胞ventriclecell致神志立即消失 后果极为严重若未能及时有效的抢救 患者在数分钟内因呼吸循环衰竭breathingandcirculatoryfailure而死亡 16 全脊髓麻醉 常见发生原因 1 未常规回抽 2 局麻时进针过深 3 针口堵塞 4 侧卧位注药 5 硬膜外管远端孔进入蛛网膜下腔 而近端孔在硬膜外间隙 17 全脊髓麻醉 发生原因 6 脊柱骨折spinefracture伴截瘫paraplegia仍用硬膜外麻醉 局麻药由破损处漏入蛛网膜下腔 7 硬膜外间隙穿刺困难 多次刺伤了硬膜外 以致硬膜外麻醉注药时 局麻药注入注入蛛网膜下腔 18 全脊髓麻醉 临床表现特征 注药后迅速发展的广泛的感觉consciousness和运动神经阻滞motornerveblock 1 说话困难pararthria 2 呼吸肌麻痹paralysisofrespiratorymuscle症状 膈肌 肋间肌麻痹 3 循环虚脱症状 低血压 快心率 心率失常 心搏骤停 4 大脑麻痹cerebralpalsy症状 神志消失unconsciousness 昏迷coma 双侧瞳孔散大dilatedpupil 5 缺氧症状 19 全脊髓麻醉 处理 处理 1 控制呼吸 必要时行气管插管tracheacannula 2 血管活性药物vasoactivedrug的应用 3 及时复苏recovery 4 回吸脑脊液cerebrospinalfluid 5 蛛网膜下腔灌洗 注入局麻药20分钟内有效 20 硬膜外广泛阻滞 特征 阻滞平面异常广泛 超过预定平面发生原因 1 腹内压增高 2 老年患者 3 单侧广泛阻滞 4 两点穿刺 5 高浓度局麻药 6 硬膜外间隙粘连 21 硬膜外广泛阻滞 临床症状胸闷senseofsuppressioninthechest 呼吸困难 血压降低处理给氧吸入 辅助通气assistedventilation快速输液 升压药维持血压必要时暂停手术或更改麻醉方式 22 全脊髓麻醉与硬膜外广泛阻滞比较 23 麻醉 后患者稍感烦躁fidget 但神志清楚予Midazolam 2mgivgttFentanyl 0 05mgivgtt监测呼吸Monitoringofrespiration 予面罩手控呼吸加快液体输注 间断予间羟胺aramine静脉滴注 血压bloodpressure 心率heartrate维持平稳 24 问题 术中为何出现烦躁 此时加用Midazolam及Fentanyl是否安全 25 烦躁可能原因 26 椎管内麻醉辅助用药 目的 缓解患者焦虑anxiou和恐惧fear等不适 使其处于镇静composed 遗忘oblivion的状态 减少对手术的不良记忆不良反应untowardeffect呼吸抑制Respiratorydepression烦躁不安anxiou镇痛镇静过度腹肌僵硬 27 结局 手术历时约一小时 术中失血loseblood400ml 输注液体量共2250ml 其中晶体crystalloid1500ml 胶体colloid750ml术毕测试平面 T7 S 患者神志清楚 循环平稳 拔出硬膜外管 送PACU嘱患者绝对平卧prostration 嘱外科医生增加液体输注量术后随访患者出现轻微头痛 经补液后缓解 28 问题 麻