创伤病人医学护理PPT课件.ppt

1 2 创伤 trauma 广义 指机械 物理 化学或生物等因素造成的机体损伤 狭义 指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍 3 1 机械因素 2 物理因素 3 化学因素 4 生物因素 锐器切割 钝器打击 重力挤压 火器射击 高温 低温 电流 放射线 激光等 强酸 强碱 虫 蛇 犬等咬伤或螫伤 病因 4 定义 指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤 肌组织 骨 脏腑等组织结构的破坏 及其所带来的局部和全身的反应 第一节损伤 5 分类 1 按致伤因素分类2 按致伤部位分类3 按皮肤完整性4 按损伤程度分类 钝挫伤 挤压伤 爆震伤 切割伤 撕裂伤 火器伤等 颅脑 胸部 腹部 四肢闭合性损伤 开放性损伤轻 中 重 闭合性损伤 损伤后皮肤或黏膜保持完整 爆震伤 挫伤 扭伤 挤压伤等 开放性损伤 损伤部位皮肤或黏膜有破损 擦伤 切割伤 撕裂伤 刺伤等 6 损伤的修复 基本方式 由伤处增生的细胞和同质充填 连接和替代损伤后的缺损组织 理想的修复 完全修复大多数修复 原来组织细胞 原有结构和功能皮肤 粘膜 血管内膜 骨骼 成纤维细胞 瘢痕愈合 结构和功能稳定肌细胞 脂肪 神经细胞 软骨 CompanyLogo 7 CompanyLogo 8 9 不利于创伤修复的因素 1 局部因素2 全身性因素 细菌感染 创口内异物 血运障碍 伤口特点 引流不畅 创口位于关节处 年龄 老年人血循差 合成能力减弱 慢性疾病 糖尿病 结核 肿瘤 营养状况 营养不良或肥胖 药物 大量使用抑制细胞增生类药物 免疫功能低下 10 一 健康史 一般情况受伤史既往史 年龄 性别 婚姻 文化 职业 饮食 睡眠等 女病人 应了解其月经史及月经量等 一 护理评估 了解受伤时间 地点 部位 受伤类型 甲亢 骨质疏松症 肿瘤 高血压 糖尿病 肝硬化 慢性尿毒症 血液病 营养不良 11 二 身心状况 1 局部表现 2 全身表现 3 辅助检查 12 1 局部表现 1 疼痛 2 肿胀 3 功能障碍 4 伤口或创面 疼痛活动加剧 制动后减轻 严重创伤或休克 病人常不诉疼痛 值得注意 2 3日缓解 持续或加重表示并发感染 内脏损伤 定位不确切诊断未明慎用麻醉止痛药 可伴触痛 发红 青紫或波动感 血肿表现 阻碍静脉回流 可致远端苍白 皮温降低 因解剖结构破坏 疼痛或炎症反应所致 13 4 伤口或创面 擦伤的创口多很浅 刺伤的创口小而深 撕裂伤的创口多不规则 切割伤的特点为创缘较整齐 有小动脉破裂时可喷射出血 14 按伤口清洁度可分为三类 未被细菌沾染的伤口 包括无菌手术切口和经清创术处理的无明显污染的创伤伤口 沾有细菌 但尚未发展成感染的伤口 有脓液 渗出液及坏死组织等 周围皮肤常红肿 A 清洁伤口B 污染伤口C 感染伤口 污染伤口 伤后8小时以内处理的伤口 清洁伤口 如甲状腺切除术 腹股沟疝修补术 感染的伤口 CompanyLogo 15 16 淤斑 肿胀 疼痛 功能障碍 伤口大小 深度 污染程度 有无出血 合并伤 二 身心状况 1 局部表现 2 全身表现 3 辅助检查 17 2 全身表现 1 体温增高2 生命体征不稳定3 其他4 并发症5 全身炎症反应综合征 SIRS 中 重度不超过38 5 中枢性高热可达40 伴有脉搏和呼吸频率的增加 儿茶酚胺 心率 脉搏 血管收缩 舒张压 脉压 大出血或休克 心搏出量 血压脉搏细弱 较重创伤 呼吸 机体缺氧 失血多或休克 口渴 疲惫 失眠 食欲不振 妇女可月经失调 a 化脓性感染 最常见b 创伤性休克c 多系统器官衰竭 18 2 全身表现 1 体温增高2 生命体征不稳定3 其他4 并发症 5 全身炎症反应综合征 SIRS 体温 38 或90次 分钟 呼吸 20次 分钟 PaCO212 109 L或O 1 19 意识 体温 呼吸 脉率 尿量 有无口唇青紫或面色苍白 皮温 能否自述病史 行走 二 身心状况 1 局部表现 2 全身表现 3 辅助检查 20 1 实验室检查2 影像学检查3 诊断性穿刺4 置管灌洗检查5 监测中心静脉压 二 身心状况 1 局部表现 2 全身表现 3 辅助检查 21 目的 抢救生命 修复损伤的组织器官 恢复其生理功能 损伤的治疗 1 手术治疗 2 非手术治疗 1 清创术 2 探查术 1 抗感染 2 敷料交换 22 二 护理诊断 疼痛 与局部损伤 肿胀有关 皮肤完整性受损 与创伤有关 体液不足 与出血 体液丢失 补液不足有关 潜在并发 休克 ARDS 焦虑或恐惧 创伤刺激 忧虑伤残有关 23 四 护理措施 1 维持有效循环血量2 缓解疼痛3 妥善护理伤口和促进组织修复4 协助病人功能锻炼5 并发症的观察和护理 24 1 维持有效循环血量 1 止血 指压 加压包扎 填塞 止血带或手术等迅速控制伤口的出血 2 体位 血压不平稳者平卧 下肢未受伤者可抬高下肢 3 输液 建立静脉输液通道 4 监测生命体征 25 2 缓解疼痛 1 制动 骨与关节损伤 2 体位 平卧位 肢体受伤时抬高患肢 3 镇静 止痛 遵医嘱用药 同时观察病情变化和药物的不良反应 26 3 促进组织修复 1 开放性伤口的护理 2 闭合性损伤病人的护理 清创前准备体位和制动创面观察与处理 27 1 开放性伤口的护理 1 清创术前准备 告知清创术的相关知识 协助采取适当的体位 并适当固定肢体 准备所需物品 协助医师清理伤口 28 清创术 清洁伤口 直接对合缝合 可达一期愈合污染伤口 清创缝合感染伤口 抗菌素 引流 1 擦伤 表浅的小刺伤和小切割伤非手术处理 2 其他的开放性创伤手术处理 29 浅表小伤口处理 长约1cm的皮下浅层伤口压迫止血 生理盐水擦洗伤口 酒精消毒周围皮肤 蝶形胶布固定一周内 每日用碘伏消毒一次10天左右去除胶布 30 污染伤口处理 伤后6 8小时内 清创缝合伤后8 12小时内 清创 暂不缝合纱条引流 24 48小时后伤口无感染 结扎缝线 若有伤口感染 则按感染伤口处理 31 感染伤口处理 处理目的 迅速控制感染和促进伤口愈合 局部休息 制动 全身应用有效抗菌素 伤口保持引流通畅呋喃西林纱布 引流脓液 促使肉芽组织生长伤口脓液呈绿色 苯氧乙醇 磺胺米隆肉芽水肿 高渗盐水湿敷肉芽生长过多 10 硝酸银涂擦 盐水擦洗 32 1 开放性伤口的护理 2 体位和制动 抬高患肢 伤口引流和减轻肿胀 固定和制动 骨 关节 神经 肌腱 血管修补术非创伤部位需适当活动损伤肢体的关节置于功能位 33 1 开放性伤口的护理 3 创面观察与处理 观察伤口 正常肉芽组织 呈粉红 较坚实 表面呈细颗粒状 触之易出血 等渗盐水或凡士林纱条 观察伤口 保持引流通畅 34 1 开放性伤口的护理 生长过快 剪平后压迫止血 或用lO 20 硝酸银烧灼后生理盐水湿敷 肉芽水肿 创面淡红 表面光滑 触之不易出血 3 5 氯化钠溶液湿敷生长过缓 苍白或暗红 质硬 表面污秽或有纤维素覆盖 搔刮 部分肉芽清除等处理 35 敷料交换 目的 清洁伤口 检查和消毒感染伤口 清除分泌物 异物和坏死组织 保持引流通畅 控制感染 促进肉芽生长和伤口愈合次数 期缝合伤口 2 3日一次 愈合时拆线分泌物不多 肉芽生长好 每日或隔日一次分泌物多 感染重 每日一次或数次顺序 清洁 污染 感染伤口 特异性感染伤口 36 3 促进组织修复 1 开放性伤口的护理 2 闭合性损伤病人的护理 局部冷或热敷观察全身和局部变化 37 2 闭合性损伤病人的护理 1 局部冷或热敷 24小时2 观察全身和局部变化 生命体征胸部损伤腹部损伤肢体损伤严重 38 四 护理措施 1 维持有效循环血量2 缓解疼痛3 妥善护理伤口和促进组织修复4 协助病人功能锻炼5 并发症的观察和护理 早期活动和进行功能锻炼预防发生关节僵硬和肌萎缩 1 伤处出血 2 伤口感染 3 挤压综合征 39 3 挤压综合征 挤压综合征 凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血 缺氧改变 继而引起肌红蛋白血症 肌红蛋白尿 高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变 称为 40 临床表现 局部压力解除后肢体肿胀 压痛 肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛皮温下降 感觉异常 弹性减退24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变 41 处理 1 早期禁止 抬高患肢 患肢按摩和热敷 2 协助医师切开减压 清除坏死组织 3 遵医嘱应用 碳酸氢钠及利尿剂 肌红蛋白阻塞肾小管腹膜透析 血液透析治疗的病人作好相应护理 42 练习题 男性 34岁 头面部发生爆炸伤 急需行清创缝合术 清创中错误的是A 去除异物及坏死组织B 伤后6 8h内清创C 若伤口污染重清创后可延期缝合D 若受伤超过12h 不宜清创缝合E 伤后12h内 经彻底清创可 期缝合 D 43 属于闭合性损伤的是A 爆震伤B 裂伤C 撕脱伤D 火器伤E 擦伤 A 44 为防止交叉感染应安排下列哪一位病人首先换药A 压疮创面B 下肢慢性溃疡C 脓肿切开引流D 清创缝合后拆线E 下肢开放性损伤 D 45 有开放性伤口者伤后注射破伤风抗毒素1500单位 最佳时间为A 12h内B 24h内C 36h内D 48h内E 72h内 A 46 期缝合的伤口术后换药时间为A 2 3天一次B 2 3h一次C 每日或隔日一次D 每日一次或数次E 每周一次 A 47 患者男性 55岁 车祸造成多发性损伤 急救时首先要处理的情况是A 开放性骨折B 腹部外伤后肠管脱出C 外伤性大出血D 颅脑外伤E 膀胱破裂 C 48 能引起急性肾功能衰竭的损伤是A 裂伤B 挫伤C 扭伤D 挤压伤E 切伤 D 49 第二节烧伤 Burn 50 烧伤 是指由热力所引起的组织损伤 包括由火焰 热力 光源 化学腐蚀剂 放射线等因素所致的损伤 51 一 健康史 一般情况受伤史既往史 年龄 性别 婚姻 文化 职业 饮食 睡眠等 女病人 应了解其月经史及月经量等 一 护理评估 原因 性质 时间 现场情况 有无合并危急生命的损伤 现场采取的急救措施 效果如何 途中运送情况 营养不良 呼吸系统疾患 长期应用肾上腺皮质激素或接受化疗 放疗等 有无吸烟及酗酒史 52 1 局部表现2 全身表现3 辅助检查 二 身心状况 53 烧伤破坏了皮肤完整性和屏障作用 皮肤组织的毛细血管通透性增加 一 体液渗出期 伤后数分钟即开始渗出 6 8小时最快 12 36小时高峰48小时后趋于稳定 烧伤分期 54 二 感染期 皮肤生理屏障破坏创面 渗液利于细菌生长繁殖 产生毒素 感染 烧伤创面脓毒症 55 三 修复期 I 烧伤 3 7天自行修复浅II 烧伤 2周愈合 有色素沉着深II 烧伤 3 4周愈合 留有瘢痕III 烧伤 靠皮肤移植修复 留有瘢痕 影响功能 创面修复期和功能修复期 56 临床表现 1 烧伤面积 手掌法新九分法2 烧伤深度 三度四分法3 烧伤严重程度4 吸入性损伤 57 手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1 五指自然分开的手掌面积为1 25 适用于 小面积烧伤的评估 58 中国新九分法 将人体体表面积划分为11个9 另加1 构成100 适用于大面积烧伤的评估 三三三五六七 五七十三二十一 十三十三会阴一 59 60 我国用三度四分法 浅度烧伤 深度烧伤一度 伤及表皮层轻度红肿 皮肤干燥无水泡灼痛 3 7天愈合 不留瘢痕拔毛试验痛 皮肤有丰富感觉神经末梢 2 烧伤的深度 61 62 浅二度 伤及表皮 真皮层大水泡 泡壁薄 基底潮红 水肿明显 剧痛2周愈合 不留瘢痕 可有色素沉着 水泡脱落 真皮层外露 神经末梢暴露而剧痛 2 烧伤的深度 63 64 深二度 伤及真皮深层创面水疱较小 泡壁厚 去皮后基底红白相间 可见网状血管栓塞 感觉迟钝 有拔毛痛 3 4周痊愈 留有瘢痕 坏死真皮附着创面 渗出少 温度感觉低 2 烧伤的深度 65 66 三度 伤皮肤全层 深达皮下 肌肉 骨骼 皮肤干燥 无水泡 无弹性 坚硬如皮革 腊白 焦黄 炭化成焦痂 感觉消失愈合慢 愈合后疤痕增生 全层皮肤被烧毁 形成焦痂 2 烧伤的深度 67 68 3 烧伤的严重程度 69 火焰 蒸汽 刺激性烟尘 气体损伤 轻度 口 鼻 咽粘膜发白或脱落 中度 气管以上 声嘶 呼吸困难 重度 细支气管损伤 呼吸困难 肺水肿发生的早 4 吸入性损伤 70 1 局部表现2 全身表现3 辅助检查 口鼻周围是否有烧伤痕迹 有无黑色分泌物 烧伤面积 深度和程度 创面 二 身心状况 吸人性损伤的迹象 血容量不足的表现 全身感染的征象 并发症的表现 1 实验室检查2 影像学检查 71 三 治疗原则 一 现场救护 二 创面处理 三 全身治疗 72 一 现场急救 1 迅速脱离致热源2 抢救生命3 保持呼吸道通畅 必要时气管插管 切开4 保护创面 包扎 避免受压 避免涂有色外用药5 预防休克 现场输液 口服含盐饮料6 镇静止痛7 尽快转送 73 1 浅度烧伤创面 I度烧伤创面 保持清洁和防再损伤浅II度烧伤创面 包扎疗法入院后当即处理 烧伤清创术 修剪毛发 指甲 去除创面的腐烂表皮 用生理盐水 碘伏消毒 清洗创面 大水疱 抽液 二 创面处理 74 二 创面处理 1 包扎疗法用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者 涂烧伤软膏 磺胺嘧啶银霜 碘伏 盖5cm厚的敷料 超过创面边缘5cm 露出肢端2 暴露疗法用于头颈部 会阴部烧伤 大面积烧伤或伤后严重感染者 75 二 创面处理 2 深度烧伤创面 1 去痂 主要用于III度烧伤病人切痂 切除烧伤组织达深筋膜削痂 削除坏死组织至健康组织平面2 植皮来源 自体皮 异体皮方法 大张自体皮移植皮片 网状自体皮移植大张异体皮开洞嵌入自体皮 中国法 自体微粒皮 1mm2 植皮 76 三 全身治疗 1 防治低血容量性休克2 防止感染 液体疗法 77 1 液体疗法 根据烧伤面积和体重算 1 补液量的计算伤后第一个24小时 面积 kg 1 5 2000 小儿1 8 婴儿为2 伤后8小时 输总量的一半伤后第二个24小时输液总量 伤后第一个24小时的一半 生理要量 78 2 液体总类晶 胶为2 1 特重烧伤1 1 晶体 平衡盐溶液 生理盐水胶体 血浆 白蛋白 全血血浆代用品等生理需要量 5 GS或10 GS 79 三 全身治疗 1 防治低血容量性休克2 防止感染 烧伤死亡病例中 50 60 死于烧伤感染 1 及时纠正休克 2 正确处理创面 3 合理使用抗生素 4 加强支持治疗 80 二 护理诊断 问题 1 有窒息的危险 与吸入性烧伤有关2 体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关3 皮肤完整性受损 与烧伤 长期卧床有关4 自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关 81 四 护理措施 1 维持有效呼吸2 维持有效循环3 创面护理4 康复护理5 心理护理6 并发症的观察和护理 82 1 维持有效呼吸 1 保持呼吸道通畅 2 吸氧 3 加强气管插管或气管切开术后护理 4 呼吸机辅助呼吸的护理和管理 83 2 维持有效循环 1 建立静脉输液通道 2 合理安排输液种类和速度 3 观察液体复苏效果 84 评估标准 神志清醒BP 收缩压 90 100mmHgP 100次 分CVP6 12cmH2OPCWP 18mmHg尿量30 50ml h血电解质正常 85 3 创面护理 1 创面早期处理 2 包扎疗法护理 3 暴露疗法护理 4 感染创面的护理 5 特殊烧伤部位的护理 86 1 创面早期处理 按头 四肢 胸腹部 背部 会阴有休克者 先抗休克 成人30 50ml 小时 儿童10 30ml 小时才可清创 早期清创应在良好的止痛和无菌条件下尽早进行 87 保护创面 减轻疼痛 引流渗液 选择吸水敷料 包扎压力均匀 保持敷料干燥5天后换药 深 创面伤后3 4天换药抬高肢体 保持关节功能位检查有无敷料松脱 臭味或疼痛观察肢体血运情况预防中暑 2 包扎疗法的护理 88 1 单室 消毒 室温28 32 湿度60 80 无菌床单 2 保持创面的干燥3 约束肢体4 定时翻身 烧伤翻身床 3 暴露疗法的护理 89 4 感染创面的护理 加强营养 及时拭除脓液 清除坏死组织 按时换药 创面涂1 磺胺嘧啶银糊 保持水电解质平衡 创面呈侵袭性感染 全身中毒症严重 血培养阴性 纠正贫血 低蛋白血症 败血症的防治 防止医院感染 合理使用抗生素 防止群菌失调和真菌感染 90 5 特殊烧伤部位的护理 1 眼部烧伤2 耳部烧伤3 鼻烧伤4 口唇烧伤5 会阴部烧伤 91 4 康复护理 1 早期功能位 颈部 后伸位 禁颈部前屈 肩垫高5cm 手 半握拳 手指分别包扎 腕背屈15度 四肢 伸直位 2 早期下床活动 3 防止紫外线照射 4 防止搔痒抓伤 92 5 心理护理 1 耐心倾听 2 耐心解释病情 3 利用社会支持系统的力量 93 6 并发症的观察和护理 1 感染的护理严格消毒隔离严密观察病情作好口腔 会阴部护理导管护理无菌操作合理使用抗生素