医案医案PPT课件.ppt

宋金元名医医案选评 钱乙医案李杲医案张从正医案朱震亨医案 主要内容 钱乙医案 钱乙 公元1032 1113年 字仲阳 宋代东平人 今山东东平县人 是我国历史上最早的专业化的儿科医生 著有 小儿药证直诀 传世 钱乙首次将儿科疾患用五脏虚实寒热为纲加以分证归纳 每证分别五脏寒热补泻进行辨证论治 至今仍沿用于临床 善于治疗小儿吐泻惊风 泻青丸 泻黄散 泻白散等为其所创之方 他的病案共有亲手治验儿科各证19则 全部载于 小儿药证直决 之中 医案来源 小儿药证直决 肺热咳嗽案 东都张氏孙九岁 病肺热 他医以犀 珠 龙 麝 生牛黄治之 一月不愈 其证嗽喘闷乱 饮水不止 全不能食 钱氏用使君子圆 益黄散 张曰 本有热 何以又行温药 他医用凉药攻之 一月尚无效 钱曰 凉药久则寒不能食 小儿虚不能食 当补脾 候饮食如故 即泻肺经 病必愈矣 服补脾药二日 其子欲饮食 钱以泻白散泻其肺 遂愈 张曰 何以不虚 钱曰 先实其脾 然后泻肺 故不虚也 按 病因病机分析 此案本属肺中有热 因误用辛香走窜之药 不仅药不中病 肺气更加上逆 且波及于脾 脾失健运 形成肺实脾虚之证 辩证分析 本肺热而用辛香之药 肺气更逆而见嗽喘闷乱 热蕴于里 肺阴受伤 故见饮水不止 引邪深入 伤及于脾 则全不能食 论治分析 本案治之棘手 若补脾之虚 易致肺气更加壅郁 单泻肺之实 又恐重虚脾阳 钱氏善于掌握肺脾关系 采用先实脾后泻肺之法 先以使君子驱邪之品 但以益脾为主 候其脾气来复 饮食既见 再以泻白散泻其肺中郁热 因而竟获全愈 本案先益脾 后泻肺 这是培土生金在临床上的变法 并说明正确解决五脏间的虚实补泻 对提高疗效 防止并发症的出现 有着决定性的意义 龙 麝等香窜药物既易耗散阳气 亦能损伤阴液 用之不当 不仅不能去病 而且易引病邪深入 应引以为戒 李杲医案 李杲 公元1180 1251年 字明之 晚号东垣老人 宋金真定 今河北省正定市 人 创 内伤脾胃 百病由生 之说 为中医脾胃论的创始者 对论治内伤杂病有卓越的贡献 后人也称之为补土派开山 为金元四大家之一 他临床经验非常丰富 治疗独具特色 善用补脾胃 升阳气 泻阴火之法调理各科疾病 对明清的内科学影响很大 如薛立斋 汪石山 李中梓 张璐 胡慎柔等都是善于补脾的医家 其医案散见于 兰室秘藏 及 脾胃论 二书中 医案来源 兰室秘藏 普济消毒饮 功用清热解毒 疏风散邪 主治大头瘟 恶寒发热 头面红肿灼痛 目不能开 咽喉不利 舌燥口渴 舌红苔白兼黄 脉浮数有力 本方常用于丹毒 腮腺炎 急性扁桃体炎 淋巴结炎伴淋巴管回流障碍等属风热邪毒为患者 大头瘟案 泰和二年四月 民多疫病 初觉憎寒壮热体重 次传头面肿甚 目不能开 上喘 咽喉不利 舌干口燥 俗云大头伤寒 染之多不救 张县丞患此 医以承气汤加蓝根下之 稍缓 翌日其病如故 下之又缓 终莫能愈 渐至危笃 请东垣视之 乃曰 半身以上天之气也 邪热客于心肺之间 上攻头面而为肿 以承气泻胃 是诛伐无过 殊不知适其所为病故 大头瘟案 遂用芩连各15g 苦寒泻心肺之火 元参6g 连翘 板蓝根 马勃 鼠粘子各3g 辛苦平清火 散肿 消毒 僵蚕0 7g 清痰利隔 甘草6g以缓之 桔梗0 3g以载之 则诸药浮而不沉 升麻0 7g 升气于右 柴胡0 5g 升气于左 清阳升于高巅 则浊邪不能复居其位 经曰 邪之所凑 其气必虚 用人参6g以补虚 再佐陈皮6g以利其壅滞之气 名普济消毒饮子 若大便硬者 加大黄 共为细末 半用汤调 时时服之 半用蜜丸噙化 且施其方 全活甚众 按 大头天行 为感受风湿热毒而得 清热解毒乃其正治之法 但治疗需因人而异 平素正气本虚 或老人妇幼 罹患此疾 标证虽急 亦必得加入补中升阳之品 此患者经屡下之后 正气必伤 故东垣以少量人参 陈皮 甘草扶助正气 升麻 柴胡之用一举有三善 一者引诸药直达病所 二者诸药苦寒 升麻 柴胡之发散 可防其凝聚 三者人之气机 肝升于左 肺降于右 脾胃为枢 而升麻入肺 柴胡升肝 且升 柴可助升发脾阳 资助正气抗邪 再以诸清热解毒之主药攻之则效果显著 东垣善用泻火法为主治疗急性热病 但亦不忘升阳泻火二者的统一关系 张从正医案 张从正 字子和 号戴人 宋金时考城人 公元1156 1228年 张从正为金元四大家之一 攻邪派的宗师 他主张 病由邪生 攻邪已病 创汗吐下三法赅众法 包治百病 他运用三法娴熟的程度是空前的 后人王中阳创礞石滚痰丸治疗诸病 以及日本中神琴溪善用汗吐下法皆是效法张从正之法 医案来源 儒门事亲 便秘案 戴人过曹南省亲 有姨表兄 病大便燥涩 无他证 常不敢饮食 饮则大便极难 结实如针石 或三五日一如圊 目前星飞 鼻中出血 肛门连广肠痛 痛极则发昏 服药则病转剧烈 巴豆 芫花 甘遂之类皆用之 过多则困 泻止则复燥 如此数年 遂畏药性暴急不服 但卧病待毙 戴人过诊 其两手脉息俱滑实有力 以大承气汤下之 继服神功丸 麻仁丸等药 使食菠菱葵菜 及猪羊血作羹 百余日充肥 亲知见骇之 呜呼 粗工不知燥分四种 燥于外 则皮肤皱揭 燥于中 则精血枯涸 燥于上 则咽鼻焦干 燥于下 则便溺结闭 夫燥之为病 是阳明化也 水寒液少 故如此 然可下之 当择之药之 巴豆可以下寒 甘遂 芫花可以下湿 大黄 朴硝可以下燥 内经 曰 辛以润之 咸以软之 周礼 曰 以滑养窍 病因病机分析 大便燥结之证 多因恣食酒浆 或过食辛热厚味 胃肠燥热 津液亏少 是以粪坚结而大便燥涩 辨证分析 因本案属阳明实热燥结为主 故脉象滑实有力 燥结久则液竭津枯 病情经久不愈 饱则大便极难 是饱则实其所实 目前星飞 鼻中出血 均为阳热亢盛之象 论治分析 子和治疗大便燥结 同样用辛苦咸寒的大承气汤攻下 以软坚泻热而通燥结 燥结未有不伤阴者 津液既伤 泻后必更枯燥 故张氏于泻下后继用神功丸 人参 大黄 诃子皮 麻子仁 蜂蜜 麻仁丸润下通幽行气润燥 以巩固大承气汤的疗效 兼食以濡润滑利之菜 增加纤维素 则可免泻止复燥之弊 再用猪羊血羹 补之以味 扶助正气 如此治疗 药后不仅燥润肠通 竟至百日后身体充盈肥壮 完全恢复健康 如果只用下法 病必不除 足见张氏对下法的运用 灵活多变 并不一定硬攻到底 这是他识见精到之处 同时 也体现了 治病当用药攻 养生当用食补 的学术主张 朱震亨医案 朱震亨 公元1281 1358年 字彦修 人称丹溪翁 元代金华 今浙江境内 人 为金元四大家之一 是丹溪学派之开山 是滋阴一派的宗师 其主要学术观点有 相火论 阳有余阴不足论 从其医案可以看出 丹溪特别详于诊脉 因此后人说 杂病重脉 温病重苔 杂病用丹溪 说明他在内科杂病辨证论治方面的贡献是很大的 族叔祖年七十 案 族叔祖年七十 禀甚壮 形甚瘦 夏末患泄利至深秋 百方不应 予视之 曰 病虽久而神不悴 小便涩少而不赤 两手脉俱涩而颇弦 自言膈微闷 食亦减 因悟曰 此必多年沉积 僻在胃肠 询其平生喜食何物 曰 我喜食鲤鱼 三年无一日缺 予曰 积痰在肺 肺为大肠之赃 宜大肠之本不固也 当与澄其源而流自清 以茱茰 陈皮 青葱 蔍苜根 生姜煎浓汤 和以沙糖 饮一碗许 自以指探喉中 至半时辰 吐痰半升许 如胶 是夜减半 次早又饮 又吐半升而利止 又与平胃散加白术 黄连 旬日而安 此案以虽然久病而精神不衰减 并且胸膈满闷 而判断为肺胃痰积 脉弦为痰饮 涩为久