压疮的评估与护理PPT课件.ppt

压疮的评估与护理 朱敏 目录 白 压疮定义 压疮的发生原因及好发部位 掌握压疮的最新分期 压疮危险评估及预防 认识压疮一期二期三期四期愈合期 压疮的定义 压疮是皮肤或皮下组织由于压力 剪切力 或摩擦力而导致的皮肤 肌肉和皮下组织的局限性损伤 常发生在身体的骨隆突处 有很多相关因素或影响因素与压疮有关 但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索 压疮分期 1 淤血红润期为压疮初期 局部皮肤出现红 肿 热 麻木或触痛 但皮肤表面无破损 为可逆性改变 2 炎性浸润期红肿部位继续受压 血液循环仍旧得不到改善 静脉回流受阻 受压皮肤表面颜色转为紫红 表皮出现水疱 水疱极易破溃 显露出潮湿红润的创面 疼痛 3 溃疡期静脉血液回流严重受阻 局部淤血导致血栓形成 组织缺血 缺氧 溃疡形成 病人感觉疼痛加重 重者坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 感染可向周围及深部扩展 常达骨骼 甚至造成败血症 压疮分期 压疮的好发部位 压疮发生的主要原因 压 压疮 压力 剪切力 摩擦力 压疮仅仅是病房护理的问题吗 外部因素 正常人体毛细血管动脉端压力为4 26kPa左右 如局部受压超过上述压力 而且持续时间超过2h 局部皮肤 脂肪 纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性改变 最后导致坏死而形成压疮 坐位时 坐骨结节处的压力甚至达到8 69 2kPa摩擦力 推 拉 托剪切力 是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的相对移动所引起的 是由摩擦力一压力相加而成 潮湿 压力 局部性因素 压力若超过正常皮肤毛细血管压力 可阻断毛细血管对组织的血流灌注 淋巴滞流蓄积 引起内皮细胞损伤及血小板聚集 形成微血栓 压疮形成 肌肉在500mmHg压力 4h后出现坏死 皮肤则于800mmHg压力 8h后或200mmHg 16h后发生坏死 可见肌肉因其代谢活跃而最先受累 这一结果与临床上的闭合性压疮相符 即皮肤未破或仅有一小窦道 但深部组织坏死大而广泛 昏迷24小时没有采取预防措施形成的压疮 内在因素 感觉 如糖尿病病人营养 癌症晚期恶液质组织灌注状态 动静脉栓塞年龄体重 消瘦 皮下脂肪变薄 骨凸部位没有缓冲垫 体重过高 肥胖 脂肪组织的血液供应相对较少 影响局部血液循环 活动困难 床上转身等容易受拖拉 体温精神因素 危险部位 80 的压疮发生于骶尾部和足跟部 四个风险管理环节缺一不可 风险识别 风险评估 优化组合各种风险管理技术 对风险实施有效的控制和妥善处理 压疮预防 体位当人体与床成30度角时 此时局部所承受的压力是该部体重的1 2 压力 体重xsin30 该方法已经被作为一种有效的预防压疮的方法 与侧卧相比使患者始终避开了自身骨突起部位 较好地分散了压力 因此减低了压疮的风险 橡胶气圈没有显示出能减缓压力 不应使用 压疮预防 减轻压力最关键的是第一个24小时 其次是以后的48小时 翻身按摩是最有效的方法 刚卧床的患者翻身按摩最初24小时之内每小时一次 每次2 5分钟 要掌握正确的翻身方法 按摩力度适当 24小时后根据病情可1 2小时按摩一次 如果是绝对卧床的病人 不能翻身 要俩个人同时将手伸入患者身体床单或棉褥下 俩人指尖相碰进行按摩 这样可不留死角 翻身 压疮预防 防止潮湿保持床铺清洁干燥 无渣屑 如果使用橡胶单的患者