压疮护理新进展的PPT课件.ppt

压疮护理新进展 1 本次内容 一 压疮护理新进展二 院内压疮护理管理 培训基础知识统一评估工具督促上报会诊指导统计分析持续改进 2 2014年8月美国国家压疮顾问委员会 NPUAP 欧洲压疮顾问委员会 EPUAP 泛太平洋压疮联盟 PPPIA 联合出版发布了 压疮预防和治疗 临床实践指南 前言背景压疮的预防压疮预防和治疗干预压疮的治疗 2014 8 瑞典斯德哥尔摩全球压疮大会颁布 一 压疮护理新进展 3 等级医院评审标准 2011版 2012 3 我国卫生管理部门压疮管理的标准 4 八 防范与减少患者压疮发生 第三章患者安全 5 二 院内压疮护理管理1 培训基础知识统一评估工具督促上报会诊指导 压疮100余人次 年统计 每月最后一天分析 每季度一次持续改进 6 压疮 皮肤和 或皮下组织由于受到压力 剪切力而导致的局部损伤 通常位于骨突出部位 基础知识 定义 2016 4 8 芝加哥 美国压疮管理委员会 压疮更名为压力性损伤 增加了医疗器械相关性压力性损伤和黏膜压力性损伤 7 好发部位 依次是 骶尾部 坐骨结节 股骨大转子内外踝 足跟部 下半身的骨突处 8 压疮发生的危险因素 压力剪切力摩擦力潮湿失禁 感觉运动障碍营养不良年龄体重体温血管病变组织灌注状态精神心理因素 体位手术医疗器具吸烟 9 10 1 与持续时间 压力强度有关表皮压强达到60mmHg时 皮肤内血流降至正常的33 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤 翻身间隔时间不得大于2小时 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮 2 机体组织的压力耐受性 皮肤 肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的 长时间压迫 2天深部肌肉损害已出现 1周后才出现肉眼可见的皮肤损害 局部压红或浅表破溃处理后可能发现形成更大更深的创面 垂直压力造成皮肤损害的特点 11 剪切力是与组织表面平行的外力 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的 进行性的相对移动所引起的 是由摩擦力与压力相加而成 与体位有密切关系 最常发生在患者取半卧位时 外源性因素 剪切力 12 发病机理 剪力作用 剪力可以使血管发生扭曲 角度的变化 甚至完全关闭 从而影响局部组织血供而引起组织坏死 没有负荷 13 1 感觉2 营养3 年龄 内源性因素 4 体重5 体温6 组织灌注状态7 精神心理因素 14 大小便失禁 引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍 松软 易受剪切 摩擦力等所伤 大小便失禁酸性物质损伤上皮表面 必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂 潮湿浸渍 促发因素 15 压疮发生是多种因素共同作用导致的结果 针对压疮发生的危险因素进行预防 16 Page17 不可分期阶段 深部组织损伤阶段 3期 4期 正常皮肤结构 新的压疮分期 1期 2期 2016美国压疮小组 17 I期压疮的特征病理损害仅累及皮肤的最表层 表皮层临床表现为骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 18 II期压疮的特征病理损害累及真皮层 但未累及皮下组织 临床表现为皮肤浅溃疡或血清性水疱 19 III期压疮的特征病理损害累及皮肤全层 皮肤和皮下组织缺失 肌肉组织暴露 临床表现为全层皮肤缺如的局部浅溃疡 伴有或无邻近组织的损害 20 IV期压疮的特征病理损害深及筋膜 肌肉及骨骼 临床表现为全层皮肤缺如 伴有肌肉 骨骼 肌腱等组织的广泛性破坏 常常有潜行或窦道 21 皮肤呈持续的非苍白性深红色 栗色或紫色 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色 或导致充血的水疱 深部组织损伤 清创后 与周围组织比较 这些受损区域的软组织可能有疼痛 硬块 有黏糊状的渗出 潮湿 发热或冰冷 22 失去全层皮肤组织 溃疡的底部被伤口床的腐痂痂皮覆盖 不可分期的压疮 23 培训基础知识统一评估工具督促上报会诊指导 压疮100余人次 年统计 每月最后一天分析 每季度一次持续改进 二 院内压疮护理管理2 24 NortonBradenWaterlow s 常用压疮危险评估表 25 Norton 1962 压疮危险评估表 总分 20 评估值 14分以下中度危险 12分以下高度危险 26 Braden压疮预测量表 评估值 最高23分 最低6分 15 18分 轻度危险 13 14分 中度危险 10 12分 高度危险 9分以下 极度危险 27 Waterlow s 1988 压疮危险评估表 评估值 10 分 危险15 分 高度危险20 分 非常危险 28 培训基础知识统一评估工具督促评估上报会诊指导 压疮100余人次 年统计 每月最后一天分析 每季度一次持续改进 二 院内压疮护理管理3 29 总要求 各级护士掌握压疮评估方法 预防 护理措施及上报流程 评估 入院 转入患者当班完成压疮风险评估 填写于护理病历首页上 高危 带入患者 立即启动压疮预防护理流程 科内发生患者 填压疮上报表 并按照不良事件流程处理 24小时报压疮组 与联络员及护士长共同采取护理措施 收集图片资料 记录压疮进展情况 宣教 做好患者及家属的告知及健康教育并签字 完善护理记录 交大一附院压疮管理制度 30 培训基础知识统一评估工具督促上报会诊指导 压疮预防与治疗统计 每月最后一天分析 每季度一次持续改进预防 二 院内压疮护理管理4 31 压疮预防流程1 建立翻身单2 保护受压部位皮肤3 加强营养4 加强宣教和指导 压疮预防的新理念微环境控制特定的织物预防性敷料支撑面 压疮的预防措施 32 1 定时翻身体位变换是预防压疮的最有效措施 实质上是弥补机体对生理反射活动的失调 协助Q2H及PRN翻身 正确摆位与支托 预防措施 33 2 摆位 两个30 侧躺 身体维持在两个股骨粗隆平面与床面呈30 倾斜度 使髋骨与股骨粗隆不受压 摇高床头 不超过30 持续时间愈短愈好 避免剪切力产生 34 压力测量 3 减压 35 轮流充气床垫 36 微环境的控制 是床表面与皮肤之间空隙的温湿度 皮肤长时间与床单接触 湿度 汗液 皮肤与床单粘合 不易移动 压疮风险系数 保持皮肤清洁干燥 增加皮肤抗摩擦力 微环境所致压疮呈浅表性 并非由失禁引起的皮肤损伤 压疮预防的新理念 37 特定的织物 特定的的面料和纺织品降低剪切力和摩擦力 控制温湿度 38 预防性敷料 隔离保护 分散压力 控制微环境 省时省力 提高护理有效性 39 4 支撑面高规格记忆泡沫床垫 轮流充气床垫 水床 应用支撑面可以有效降低压疮发生率 使用支撑面定时进行体位更换 并进行压疮预防预防有效性的持续评估 在椅子上或轮椅上使用减压坐垫 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率 避免使用环状或圈型装置 充水手套和非医用的合成羊皮垫 局部减压垫必须放在床垫之上 不能直接放于没有床垫的床上 40 5 加强全身营养注意增加蛋白 高热量饮食 防止病人出现贫血和低蛋白血症 41 6 健康教育 护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估 让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系 以及压疮的发生 发展和治疗护理的一般知识 让病人与家属变被动为主动 积极参与自我护理 住院患者在健康教育计划单上签名 42 皮肤护理注意事项 禁止按摩不使用环状物做减压工具忌用力擦洗 保护皮肤完整性皮肤潮湿部位不使用爽身粉床单无遗留物 NO NO 43 传统换药湿性愈合负压技术 压疮的预防措施必须贯穿治疗的全程 压疮的治疗 44 期压疮护理 敷料保护红斑皮肤 重新分布剪切力 减少摩擦力 提供良好微环境促进良好转归 45 期压疮 水疱 处理 解决方案 直径 2cm 让其自行吸收直径 2cm 吸出液体避免局部继续受压换药频率 间隔 3 5天 依据皮肤的质量 污染 出汗 美皮康敷料覆盖 促进上皮组织修复 46 压疮治疗案例 47 期压疮的处理 48 伤口颜色分期处理原则 TIME原则 49 压