各种专科管道的护理PPT课件.ppt

各种专科管道的护理 陶胜茹 1 主要内容 1动静脉导管的护理2留置尿管的护理3留置胃管的护理4鼻空肠管的护理 2 血管内导管的应用 输液 输血与血制品 静脉用药营养支持 静脉高营养血流动力学监测静脉麻醉介入治疗血液透析 3 一导管相关性感染 CRI 局部感染静脉炎化脓性血栓炎出口处感染通道感染 出口周围2cm以外的感染 储袋感染 Pockerinfection皮下储袋内储液感染蜂窝织炎全身感染与灌流液相关 原发性菌血症与插管相关 导管相关性血流感染 CRBSI 4 CRBSI的危害 CRBSI是一种全身性感染 并存在与血管内导管相关的证据 在医院感染中 它居第四位 美国每年约有5万 10万病人发生此种感染 英国每年至少有6000人发生此种感染 在500万次使用CVC中 大约有20多万次出现CRBSI 美国 5 约占插管感染的10 20 死亡插管病人休克插管病人发热 寒战插管局部皮肤发红 有渗出物潜在感染 导管壁细菌培养结果阳性 6 CRBSI的发病机制 1 插管部位及导管外壁2 导管内表面3 循环中的细菌在导管处定植4 直接输入细菌 7 CRI的诊断 1 导管定植 1 有细菌学证据 无明显临床症状和体征者称 导管定植 2 有局部炎症 有 无细菌学证据称局部CRI 3 有全身临床表现 来源不肯定 细菌学证据 4 有临床表现 来源不肯定 无细菌学证据 拔管后退热 后两者称CRBSI 8 导管样本的细菌学培养 可以认为是诊断CRBSI的金标准 9 对可拔除导管 为获取细菌学证据 推荐半定量方法或定量方法 半定量法 滚动平板法 用于检测导管外表面细菌 对插管 1W者诊断价值大 结果判断 15cfu 导管有临床意义 如伴有局部和全身症状 可诊断为CRBSI 定量法 检测导管的外表面和腔内的细菌 结果判断 100cfu 导管段应用于导管可拔除的情况 尤其是插管时间长于1W者 10 不易拔管时推荐 成对 血培养 血样品 从CVC管采血和 从周围静脉取血 结果判断 1 获得同一种病原菌 种类 抗菌谱 2 比较菌落数 CFU 导管 周围静脉5 10倍以上 3 比较阳性时间差 导管阳性时间 周围静脉早2h均可诊断CRBSI 11 美国CDC不推荐进行常规导管的细菌学培养 仅在怀疑CRBSI时进行 12 二导管的分类 分类的方法很多根据导管插入血管的类型分为 外周静脉 中心静脉 动脉 根据插管的位置分为 锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉 外周血管和外周置入中心静脉导管 PICC 根据皮肤到血管的路径 隧道型和非隧道型 13 三导管的护理 1更换导管和置管位置2插管部位的敷料的更换3给药设备的更换4液体悬挂时间5冲管和封管 14 三导管的护理 6医务人员的教育和培训7手卫生和无菌技术8皮肤消毒剂的选择9预防性抗生素的使用10监测 15 1更换导管和置管位置 16 2插管部位的敷料的更换 使用无菌纱布或无菌透明 半透明的敷料覆盖置管部位 如果病人出汗较多 或局部有出血或渗出 则纱布比透明或半透明的敷料更为合适 当敷料变潮 松动 或显见的污染时应更换敷料 对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料 根据每个病人的具体情况而定 17 透明敷料和纱布敷料的比较 透明敷料导管的细菌定植率 5 7 纱布类敷料导管的细菌定植率 4 6 统计学无差异 18 透明敷料和纱布敷料的比较 纱布或封闭式敷料易污染无法观察与有效的触诊48小时更换 浪费人力和物力纱垫无粘性 增加外渗 导管移位和静脉炎机会 19 透明敷料和纱布敷料的比较 透明敷料不影响患者的沐浴和活动 有利于持续观察穿刺部位 7天更换一次敷料 节省时间和人力 有粘性 导管不易移位 20 敷料的更换 更换敷料时 避免手接触污染穿刺部位更换血管内导管的敷料时应戴无菌或干净手套 21 3给药设备的更换 置换静脉导管管路 包括附加设备的更换频率以不超过72小时一次为原则 24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的管路 连接导管的延长管认为是装置的一部分 当装置更换时一并更换 22 4液体悬挂时间 普通液体悬挂时间没有限制含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时内输毕 若仅单独给予脂肪乳剂 应于使用后12小时输毕 血制品应于4小时输毕 23 冲管的目的将残留的刺激性药液冲入血流 避免刺激局部血管 并减少药物之间的配伍禁忌 封管的目的给予正压保持畅通的静脉通路 5冲管与封管 24 封管液种类等渗盐水用量5 10ml 6 8小时封管一次稀释肝素溶液每毫升含肝素10 100单位 用量2 5ml 抗凝作用持续12小时以上 5冲管与封管 冲管液 等渗盐水5 10ml 25 脉冲式冲管和正压封管 是减少堵管发生的护理要点 26 方法边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头 封管方法 正压 27 6医务人员的教育和培训 缺乏置管和护理经验 护理人员不足 人员流动 CRBSI的发生率和病死率 教育医务人员使用血管内导管的适应症 正确置管和维护操作 预防感染的措施 提倡建立专业化的 固定的医护队伍 定期对医务人员知识掌握的情况进评估 28 7手卫生和无菌技术 遵循正确的手卫生程序 使用手套不能代替洗手 29 7手卫生和无菌技术 在插管和护理过程中坚持无菌技术 中心静脉置管时采用最大限度的无菌隔离屏障 无菌手套 无菌隔离衣 大铺巾 口罩和帽子 导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术 30 8皮肤消毒剂的选择 消毒范围 大于敷料的大小 CVC 15 15cm 31 8皮肤消毒剂的选择 首选2 的洗必泰 替代可选碘酊 碘酒或70 的酒精 洗必泰抗菌谱广 对皮肤刺激小 年龄 2月的婴儿使用洗必泰消毒皮肤没有得到证实 在插管或操作前让消毒剂自然风干 32 9预防性抗生素的使用 置管前和导管使用过程中经鼻腔或全身性给予预防性抗生素是不必要的 33 10监测 通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况 如果病人出现插管局部的疼痛 不明原因的发热 或其他提示发生局部或血流感染的迹象 应去除敷料检查插管部位 鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位的任何变化或不适 记录操作者 日期 导管置入和拔除的时间 并按标准更换 不常规进行导管尖端的培养 34 不同导管的护理 35 一 外周静脉导管 a部位 经手背或前臂血管置入 长度 3英寸 尽量使用上肢血管而少用下肢血管进行置管 已用下肢的 尽快把下肢血管移到上肢血管 b短期插管 周围静脉导管少见血源性感染 应注意局部静脉炎 36 一 外周静脉导管 c更换导管 成人 短的外周静脉导管至少72 96小时更换一次来降低静脉炎的危险度 如果静脉通路的部位有限 又没有发生感染和静脉炎的迹象 外周静脉导管可以延长留置时间 病人和置管部位的情况应严密监测 儿科病人 在适当的位置留置外周静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更换 除非有并发症 如静脉炎或渗出 发生 d纱布和敷料没有明显的感染征象无需更换 37 二 中心静脉导管 包括PICC和血液透析管 中心静脉导管的感染率最高 占CRBSI的90 以上 多腔导管比单腔管道感染危险性高 使用时应分别标明高营养和给药的专门腔口 a插入位置 推荐用锁骨下静脉 尽量不用颈静脉和股静脉 应采用无菌技术 无菌衣帽 手套 口罩 大单 在手术室内也要如此 38 二 中心静脉导管 包括PICC和血液透析管 b不推荐定期常规更换导管 甚至对虽有轻 中度发热 但无明显局部炎症和迁徙病灶 无败血症证据者 也不急于换管 c导管部位敷料的更换 每2天更换一次纱布敷料 每7天更换一次透明敷料 更换导管时或当敷料变潮 松动 污染或需要观察插管部位时 更换敷料 39 二 中心静脉导管 包括PICC和血液透析管 d拔除或更换导管的标准 1 导管插入位点有红肿等炎症表现 2 临床败血症表现 3 血培养阳性 4 被更换的导管半定量或定量培养结果阳性 40 三 外周动脉导管 通常置于桡动脉 也可置于股动脉 腋窝动脉肱动脉 颈后动脉等 长度 3英寸 感染风险低 罕见相关的血流感染 a对成人 不要常规更换导管来预防导管相关性感染 对儿童 导管更换的频率没有建议 b更换导管时或当敷料变潮 松动 污染或需要观察插管部位时 更换敷料 41 三 外周动脉导管 c压力监测设备尽量使用一次性压力传感器 每96小时更换一次重复使用或一次性使用的传感器 更换传感器时同时更换系统的其他元件 包括管道 连续的冲洗设备 冲洗液等 42 四 经外科植入的CVC 隧道性CVC 和全植入血管内器械 种类 外科植入的CVC 可保持较长时期的使用 血源感染率低于非隧道CVC 43 应尽量拯救导管 如怀疑CRBSI 做成对血培养 并确定细菌培养结果的临床意义 提示CRBSI的指标 1 血培养多次阳性 2 来自导管血样定量培养 100cfu ml 3 成对血培养阳性 4 阳性结果时间差 2h 44 拔除导管的指征 1 通道口化脓 2 有心内膜炎等严重并发症 3 真菌感染 4 导管拯救效果不明显或恶化 45 五 血液透析导管相关性感染透析导管置于颈内 股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄 血透导管仅为血透专用 除非没有其他替代方式才可用于输注液体 血液制品或营养液 需在血透同时输注 每次血透需要多管道连接 存在高危因素 导管定植率高约10 55 血流感染特点为严重的深部感染如感染性心内膜炎 脓毒血症等 46 护理指引 1 预防局部感染 严格无菌操作 操作前 后洗手 置管外露端用无菌治疗巾包裹保护 当天置管用沙袋常规局部加压2小时以上 观察局部有无渗血 观察穿刺点有无红肿 穿刺点用安尔碘消毒 每2天更换敷料一次 薄膜敷料以穿剌点为中心 至少覆盖穿剌周围2cm以上 有污染时随时更换 输液管道系统2 3天更换一次 用于输血 血制品 脂肪乳的管道应24h内更换 肝素锁 三通接头更换输液管道时一起更换 47 护理指引 2 保持导管通畅 每次输液完毕 用10mlNS冲管 再用50u ml肝素液 生理盐水100ml 肝素原液0 8ml 封管 每次输液前回抽前段肝素盐水丢弃 再用10mlNS冲管后接上输液 尽量不使用深静脉导管采血 一是防止堵管 其次避免影响检验结果 注意防止扭曲导管而造成机械性堵管 掌握三腔管的正确使用 观察置管外露的刻度 预防管道脱出 48 护理指引 3 正确使用三腔管的腔道 棕色因为最近心端腔道 为中心静脉压监测的腔道 4 发生血栓堵管时 尽量往外吸出血栓 不可硬性向内推注 以免形成血管栓塞 5 防止非计划性拔管 固定确保牢靠 烦躁患者适当用约束带约束双手 6 发现排除管道外的原因发热 立即报告医生 警惕导管相关性感染 49 留置尿管病人的护理 50 导尿管置入术的使用指征 解除尿路梗阻 为神经元性膀胱功能失调和尿潴留的病人导尿 泌尿道手术或生殖道手术的病人 危重病人需要准确记录尿量 51 导尿管置入术的禁忌证 病人能够自主排尿仅为获得尿培养或某种诊断检查 如尿液电解质检查而采集尿标本为减轻尿失禁病人的护理而留置导尿管 52 泌尿道感染 UTI 是常见的医院感染 UTI占医院感染总数的40 以上 每年约60万例 据全国医院感染监控系统2000年资料显示 我国UTI仅次于呼吸道感染 消化道感染之后 居医院感染第三位 约10 9 其中66 86 发生在泌尿道器械操作 主要是导尿管的插入术后 良性泌尿道感染 无症状 导管拔除后消失 53 泌尿道感染 UTI 诊断标准 国外 泌尿道感染 中段尿培养阳性 1 2种细菌 细菌计数 105cfu 毫升 临床症状可有可无 Preventionofhospital acquiredinfections Apracticalguide 2ndedition 54 UTI诊断标准 国内 有症状的泌尿道感染 无症状性的菌尿症 其他尿路感染 包括肾 肾周围组织 输尿管 膀胱及尿道感染 1 卫生部医政司 2 中华医院感染管理学会 55 菌尿症 留置导尿病人每天菌尿症的发生率为3 10 常见的尿路病原菌是大肠埃希菌 奇异变形杆菌 铜绿假单胞菌 袁涛 菌膜形成与泌尿系感染 国外医学泌尿系统分册 2002 22 3 187 191 56 菌尿症 导尿管诱发的菌尿症有3个来源 尿道周围和会阴部的细菌 污染集尿袋或集尿装置的细菌 因冲洗 引流或排空集尿袋时 泌尿系统开放引起的细菌感染袁涛 菌膜形成与泌尿系感染 国外医学泌尿系统分册 2002 22 3 187 191 57 导管相关性泌尿道感染 CRUTI 发生率 单次短暂导管插入1 5 开放留置导尿4天以上100 密闭式导尿20 总之 留置时间越长 发生CRUTI的危险性越大 58 危险因素 置入导尿管的种类导尿管持续时间一旦临床情况缓解应立即拔除导尿管导尿管护理的质量无菌技术 密闭式引流系统之维护 引流袋位置等宿主的易感性年老 体弱 产后 59 病原学 大肠埃希菌克雷伯菌属变形杆菌肠球菌属假单胞菌属肠杆菌属沙雷菌念珠菌属 现称假丝酵母菌 60 对近期 通常为1周 有内镜检查或留置导尿史者尿液培养革兰阳性球菌浓 104cfu ml尿液培养革兰阴性菌浓度 105cfu ml应视为泌尿道感染 卫生部 尿液培养 61 感染源 1 内源性多数为肠道正常菌群 以无症状菌尿症为主2 外源性 10 20 病原菌来自于集尿系统和尿袋 此种感染多发生在24 48h内 生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染 应用灭菌不彻底的膀胱镜 导尿盘 冲洗液以及消毒液等 医护人员的手 62 开放导尿系统 防止开放引流管内增加尿标本瓶提前连接导尿管和集尿系统阻止污染尿液返流注气孔滴液腔单向活瓣 63 CRUTI预后 大部分CRUTI病例临床上呈良性经过 通常患者无明显临床症状 在导尿管拔除后即可自然痊愈在高危病人中 持续CRUTI可导致前列腺炎 附睾炎 膀胱炎 肾盂肾炎和革兰阴性菌菌血症 64 其他导尿方法 对于需要导尿的病人 除留置导尿外还可选择其他的导尿方法 阴茎套引流法 排尿反射受损并无尿路梗阻的尿失禁男性患者耻骨上插管导尿术 泌尿外科和妇科手术患者间断插置导尿管法 膀胱排空障碍的患者 65 预防导管相关性尿路感染措施 WHO 2002 证明有效证明无效限制导管持续时间全身预防抗生素的应用采用无菌技术插管灭菌生理盐水或抗生素冲洗膀胱维持无菌密闭引流引流袋中加入抗生素导尿管外表涂抗生素每天应用抗菌剂清洗会阴 Preventionofhospital acquiredinfections Apracticalguide 2ndedition 66 留置尿管的护理 尿管的选择1尿管的材质 硅胶 乳胶及两者混合2管腔的大小 尽可能选择较小号管径且适合病人的导管3是否涂有银 涂氧化银 silveroxide 之导尿管可延缓短期使用病患菌尿症之发生 而且以涂银合金 silveralloy 的导尿管效果最好 4一次性导尿使用乳胶或单腔硅胶导尿管 留置导尿者多使用双腔气囊导尿管 膀胱冲洗或滴药者可使用三腔气囊导尿管 67 预防和控制导尿管感染的措施 1保持密闭的无菌引流系统 1 减少导管系统连接处和引流袋的开放 如果必须打开 打开前后洗手和用70 的酒精棉球消毒连接处 2 集尿袋一般随尿管更换 或在如下情况下换 损坏或漏尿 沉淀物累积 尿袋有异味 68 预防和控制导尿管感染的措施 3 尿管的更换不要武断的间隔一段时间就换留置尿管阻塞或有沉渣时更换普通尿管每周更换一次 硅胶尿管每月更换一次 69 预防和控制导尿管感染的措施 4 排空尿袋排空前后洗手建议戴一次性手套 在给不同的病人操作时更换手套排空前后消毒出口尿壶消毒后干燥保存 70 预防和控制导尿管感染的措施 2冲洗应严格按照无菌技术操作除非预见到或怀疑阻塞 避免冲洗 如 前列腺或膀胱手术后可能出血 如果有可能尿管本身引起阻塞 应该更换尿管持续膀胱冲洗不应作为常规的感染预防措施 71 预防和控制导尿管感染的措施 3保持尿流通畅避免尿管和收集管道打结尿袋保持在膀胱以下水平保持尿袋出口远离地面 72 预防和控制导尿管感染的措施 4标本采集 1 小量的新鲜尿标本的采集先排空尿袋 再夹闭尿袋管道半小时 消毒尿管 然后用无菌针头和注射器抽取尿液 2 大量尿标本的采集 应用无菌技术从引流袋收集 73 预防和控制导尿管感染的措施 5日常护理加强会阴部护理大便后清洗会阴及擦洗尿道口6尽快拔管感染和非感染的留置尿管病人不应放在相邻的床位 以免爆发感染 74 类 必须采纳的建议 8条 类 最好采纳的建议 5条 类 应予考虑的建议 4条 美国CDC 2002 预防与控制CRUTI的建议 75 类必须采纳的建议 1 要求操作者正确掌握导尿及其护理技术 2 必要时才放置导尿管 3 强调洗手与手消毒 4 采用无菌技术和器械放置导尿管 5 适当固定导尿管 6 维持密闭式无菌引流系统 7 无菌技术获取尿液标本 8 保持尿流通畅 76 类最好采纳的建议 1 定期对医护人员进行导尿管护理的再教育 2 使用最小口径且合适的导尿管 3 避免作导尿管冲洗