外科患者体液平衡失调的护理PPT课件.ppt

第二章外科患者体液平衡失的护理 体液平衡 水 电解质平衡失调病人的护理 酸碱平衡失调病人的护理 1 目的要求 1 掌握各型脱水 低血钾 代谢性酸碱中毒的概念 临床特征和护理措施 补钾的注意事项 2 熟悉各型脱水 低血钾 代谢性和呼吸性酸碱平衡紊乱的护理评估 治疗原则 3 了解体液平衡失调病人的常见护理诊断 2 第一节体液平衡 体液组成及分布体液平衡及调节酸碱平衡及调节 3 体液组成及分布 人体内环境的平衡和稳定主要由体液 电解质及渗透压所决定 且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证 4 组成 水 溶质 约占体重60 细胞内液40 组织间液15 血液5 细胞外液20 1 体液含量及分布因年龄 性别 胖瘦情况而异2 细胞外液称为机体的内环境 体液的组成和分布 5 第一间隙 细胞内液第二间隙 血浆和组织间液 机体内环境 第三间隙 存在于体内各腔隙中的一小部分液体 非功能性细胞外液 6 血清钠的正常值为135 150mmol L血清钾的正常值为3 5 5 5mmol L 7 体液平衡及调节 1 水平衡一般成人24小时水分出入量表 每日至少尿液量 8 2 电解质平衡 1 Na 的一些特点 Na 是构成细胞外液渗透压的主要离子 正常成人对钠的日需要量为4 5g 肾对钠的调节 多吃多排 少吃少排 不吃不排 9 2 电解质平衡 2 K 的一些特点 K 是构成细胞内液渗透压的主要离子 细胞外液中的浓度虽低 但具有重要生理功能 正常成人对钾的日需要量为2 3g 肾对钾的调节 多吃多排 少吃少排 不吃也排 10 2 电解质平衡 3 细胞外Cl HCO3 的特点 维持电荷平衡 HCO3 碱储备 H HCO3 H2CO3 CO2 H2O 相互竞争 Cl 而HCO3 中和 的能力下降导致酸中毒 11 细胞内 外电解质分布差异很大 细胞内主要阳离子为K Mg2 细胞内主要阴离子为HPO4 蛋白质但是细胞内 外液渗透压基本相等正常渗透压为280 310mmol L mOsm L 低于280mmol L为低渗高于310mmol L为高渗 12 3 体液平衡的调节主要表现在以下两大系统的调节 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 恢复和维持体液正常的渗透压 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 恢复和维持血容量 13 具体的调节机制 渗透压调节机制 细胞外液渗透压增高 下丘脑 兴奋口渴中枢 产生口渴感而增加饮水 细胞外液渗透压降低 垂体后叶 抗利尿激素 ADH 加强水分重吸收 尿量减少 细胞外液渗透压降低 下丘脑 不兴奋口渴中枢 口渴不明显 不增加饮水 细胞外液渗透压升高 垂体后叶 抗利尿激素 ADH 减少水分重吸收 尿量增加 14 血容量调节机制 细胞外液减少 肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 醛固酮 Na 和水重吸收 尿量减少 细胞外液量增加 细胞外液量增加 肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 醛固酮 Na 和水排出增多 尿量增加 细胞外液量减少 15 酸碱平衡及调节 1 缓冲系统 最迅速 能应急2 肺 只能排出挥发性酸3 肾 最重要 缓慢而持久4 细胞内外 16 酸碱平衡及调节 1 缓冲系统最重要的缓冲系统是碳酸 碳酸氢盐缓冲系统 即HCO3 H2CO3 其比值决定血浆PH值 HCO3 H2CO3的比值一般为20 1 判断机体酸碱平衡的最基本指标 17 酸碱平衡及调节 2 脏器调节 肺的调节调节机制 主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡 肾的调节调节机制 肾的作用是排酸 H 并回收HCO3 当体内多酸时 此作用加强 体内多碱时 此作用减弱 18 第二节水 电解质平衡紊乱患者护理 水和钠的代谢紊乱 钾代谢紊乱 19 体液代谢失衡的类型 1 容量失调指体液量呈等渗性减少或增加 仅引起细胞外液量的改变 如缺水或水过多 20 体液代谢失衡的类型 2 浓度失调指细胞外液内水分的增加或减少 导致渗透压发生改变 如低钠或高钠血症 21 体液代谢失衡的类型 3 成分失调指细胞外液中其他离子浓度改变 可产生相关的病理生理改变 但不致明显改变细胞外液渗透压 如低钾血症或高钾血症 酸中毒或碱中毒 22 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 23 高渗性缺水 定义水和钠同时缺失 但缺水 缺钠 故血清钠高于正常范围 细胞外液呈高渗状态 又称原发性缺水 24 高渗性缺水 病因 1 水丢失过多2 水分摄入不足3 高渗性溶质摄取过多病理生理改变 渗透压低 水 水 降低 渗透压高 调节 25 临床表现 分为三度 26 辅助检查1 尿液检查尿量减少 尿比重增大 大于1 025 2 血液检查 血电解质 血清钠离子浓度大于150mmol L 血常规 血浆渗透压大于310mmol L 血红蛋白量 血细胞比容轻度增高 27 处理原则 1 解除病因2 补充低渗盐液 轻度鼓励饮水 中重度静脉补充 5 GS或0 45 NaCL3 监测血钠 28 低渗性缺水 定义水和钠同时缺失 但缺水 缺钠 故血清钠低于正常范围 细胞外液呈低渗状态 又称慢性或继发性缺水 29 低渗性缺水 病因 1 消化液持续丧失2 创面慢性渗液3 排钠过多4 钠补充不足 30 低渗性缺水 病理生理改变 渗透压低 渗透压高 水 水 升高 脑与肺 机体调节 31 临床表现 依据缺钠程度可分为三度 32 辅助检查1 尿液检查尿比重降低 常在1 010以下 尿钠 尿氯有明显减少 2 血液检查 血电解质 血清钠离子浓度低于135mmol L 血常规 血浆渗透压小于290mmol L RBC Hb PCV Hct 均增高 33 处理原则 1 病因治疗2 补充高渗盐液 轻 中度补充5 GNS 重度先补血容量 先晶后胶 后补渗透压 3 5 NaCL 34 等渗性缺水 定义水和钠成比例丧失 血清钠仍在正常范围 细胞外液的渗透压也保持正常 因细胞外液量迅速减少 故又称急性缺水或混合性缺水 是外科病人中最常见的缺水类型 35 等渗性缺水 病因 1 消化液急性丧失2 体液丧失于第3间隙 36 等渗性缺水 病理生理改变 血容量 肾素 血管紧张素 醛固酮 水钠重吸收 血容量恢复 37 临床表现 1 缺水症状口渴不明显 甚至不口渴 尿量减少 尿比重增高 恶心 乏力 厌食 唇舌干燥 皮肤弹性降低 眼球下陷 38 临床表现 2 缺钠症状以血容量不足的症状为主 体液丧失达到体重的5 时 就有血容量不足的表现 当体液丧失达到体重的6 7 时 休克表现明显常伴代谢性酸中毒 若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水 可并发代谢性碱中毒 39 辅助检查1 尿液检查尿量减少或无尿 尿比重增高 大于1 025 2 血液检查 血电解质 血清钠离子浓度在135 150mmol L 血常规 血浆渗透压290 310mmol L RBC Hb PCV Hct 增高 40 处理原则 1 消除病因2 补充等渗液体 生理盐水 乳酸钠林格氏液 复方氯化钠3 预防低血钾 41 水中毒 定义 又称稀释性低血钠 系因水摄入 出量 引起血浆渗透压 290mmol L和循环血量 42 水中毒 病因 1 肾衰竭2 ADH分泌过多3 补充水过多 43 水中毒 病理生理 1 稀释性低钠 渗透压 水由细胞外向细胞内转移 脑细胞水肿 2 细胞外液 醛固酮 水钠重吸收 血清钠 44 临床表现 1 急性 神经 精神症状 2 慢性 体重增加 无力 呕吐 嗜睡 流涎等 无凹陷性水肿 45 辅助检查 血液稀释 RBC HB HCT 血浆渗透压 290mmol L 46 处理原则 1 限制水2 补充高渗盐水3 利尿 47 一般资料生活习惯既往病史 治疗 药物史护理体检生命体征变化各器官功能 神经 血流动力学监测 评估出入量情况辅助检查心理 社会状况 护理评估 48 护理诊断 体液不足 皮肤完整性受损的危险 受伤的危险 体液过多 49 去除病因和诱因准确实施液体治疗定量 已丧失量 继续丧失量 生理需要量 护理措施 例 52kg病人 生理需要量为 10 100 10 50 32 20 2140ml 轻度脱水2 4 中度脱水4 6 重度脱水 6 大小便 汗液 皮肤蒸发 呼吸道失水 呕吐 引流 渗液 体腔内积液等 第1个10kgx100第2个10kgx50其余kgX20 50 如 1 体温每升高1 每日每千克体重要补充水分3 5ml 2 大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml 3 气管切开者 每日要增加水分补充1000ml左右 51 定性 根据脱水性质决定补充液体的种类 定时 决定补液的速度和时间 护理措施 取决于脱水的量 速度和病人心肺等 先快后慢 52 液体种类 生理需要量的液体一般成人日需要氯化钠4 5g 氯化钾2 3g 葡萄糖100 150g以上 故可补给5 葡萄糖盐水约500ml 5 10 葡萄糖溶液约1500ml 10 氯化钾20 30ml 已经丧失量的液体这部分液体的选择可根据以前讲授的内容 继续损失量的液体根据实际丢失的体液成分配给 53 常用液体的用途 54 静脉补液原则 液体补充以口服最好最安全 若需静脉输液时 应注意以下原则 1 先盐后糖2 先晶后胶3 先快后慢4 液种交替5 见尿补钾注意 尿量必须 40ml h时才可补钾 55 病情及疗效观察 护理措施 针对皮肤完整性受损的危险的护理措施P10预防病人受伤的护理措施 生命体征神经精神状态脱水征象辅助检查出入量方面观察与监测 56 Question 盛夏 你已经在室外玩了两个半小时了篮球之后 感到很口渴 是否应该喝大量开水 为什么 57 钾代谢紊乱病人的护理 低钾血症高钾血症 58 参与细胞代谢和骨盐的形成维持细胞内液的渗透压影响酸碱平衡构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性 钾的生理功能 59 钾的跨细胞转移调节 60 低钾血症 定义 血清钾浓度低于3 5mmol L 临床多见 61 病因主要有三种 1 钾摄入不足2 钾丢失过多3 钾由细胞外进入细胞内 钾的分布异常 62 临床表现 1 神经 肌肉兴奋性降低的表现肌无力为最早表现 先四肢肌软弱无力 以后延及躯干及呼吸肌 累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息 严重者有腱反射减弱 消失或软瘫 2 胃肠道症状恶心 厌食 肠蠕动减弱 肠鸣音减弱 腹胀 麻痹性肠梗阻及绞痛 便秘 63 3 心脏功能异常的症状主要为传导阻滞和节律异常 表现为 心前区不适 心房节律障碍 室性早搏 脉搏细弱 心率不整 严重心脏收缩期停搏 64 4 代谢性碱中毒其次 肾远曲小管Na K 交换减少 Na H 交换增加 排H 增多 结果发生低钾性碱中毒 病人出现碱中毒的一些症状 但尿液呈酸性 故又称反常性酸性尿 低钾性碱中毒的表现为头晕 躁动 昏迷 呼吸变浅 面部及四肢肌肉抽动 手足抽搦 口周及手足麻木 有时可伴有软瘫 65 辅助检查 1 血液检查血电解质 血清K 浓度低于3 5mmol L 血气分析 血PH值升高且常伴代谢性碱中毒 2 心电图改变缺钾时典型的心电图改变为 T波降低 增宽 双相或倒置 随后出现ST段降低 QT间期延长和U波 66 处理原则 1 去除病因2 补钾 补钾最安全的途径是口服补钾 最常用的口服药是10 KCl 如患者无法口服 应考虑静脉补钾 67 护理评估 既往病史 生活史 药物史现病史护理体检和辅助检查 68 病人XX 男性 54岁 体重50kg 急性腹痛 腹泻2小时入院 入院前共解水样便10次共计约2500毫升 入院时神智清楚 乏力 HR120次 分 BP92 64mmHg 实验室检查 K 2 9mmol LNa 142mmol L 69 护理诊断 活动无耐力受伤的危险潜在并发症 70 护理措施 饮食护理病情观察 血清K 监测补钾注意事项 1 尿量正常 见尿补钾 一般以尿量超过30ml h或500ml d方可补钾 71 2 浓度不高补液中钾浓度不宜超过40mmol L 即静脉滴注的液体中 钾盐浓度不可超过0 3 例如 5 葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10 氯化钾溶液多少毫升 假设最多只能加入10 氯化钾溶Xml X 10 1000 0 3 计算得出X 30ml 所以5 葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10 氯化钾溶液30ml 3 滴速勿快一般限制速度在0 75 1 5g h 即补钾速度一般不宜超过20mmol h或60滴 分钟 72 4 总量限制补钾量应限制在每天80 100mmol 以每克氯化钾相等于13 4mmol钾计算 约需补充氯化钾6 8克 天 对一般性缺钾病人 临床症状较轻 血钾常在3 3 5mmol L 每日补氯化钾总量4 5g 严重缺钾者 血钾多在3mmol L以下 每日补氯化钾总量不宜超过6 8g 5 禁止推注可引起血钾浓度突然升高 导致心跳骤停 73 安全护理健康教育 预防低血钾的发生 74 高钾血症 定义 血清钾浓度 5 5mmol L 75 病因主要有三种 1 钾摄入过多2 钾排泄减少3 细胞内钾释出过多 钾的分布异常 76 临床表现 1 神经肌肉系统症状 轻度高钾血症病人为神经 肌肉兴奋性升高的表现 手足感觉异常 疼痛 肌肉轻度抽痛 重度高钾血症病人为神经 肌肉兴奋性降低的表现 四肢无力 腱反射消失甚至弛缓性麻痹 神志淡漠或恍惚 2 胃肠道症状恶心 呕吐 小肠绞痛 腹胀 腹泻 77 3 心脏功能异常的症状可有心动过缓 心率不齐表现 甚至出现舒张期心搏骤停 4 微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩 出现皮肤苍白 湿冷 青紫及低血压等表现 78 辅助检查 血清钾超过5 5mmol L 心电图显示 T波高尖 Q T间期延长 QRS波群增宽 P R间期延长 79 处理原则 禁钾降钾 包括转钾与排钾 抗钾 10 葡萄糖酸钙溶液静脉注射 80 护理评估 既往病史 生活史 药物史现病史护理体检和辅助检查 81 护理诊断 潜在并发症活动无耐力受伤的危险疼痛 82 护理措施 一 预防高钾血症 1 控制原发病 如治疗肾衰 2 保证热量供应 3 严重创伤者彻底清创 4 避免大量库血 83 二 降低血清钾浓度1 禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液 避免进食含钾量高的食物 84 二 降低血清钾浓度2 转钾 使钾离子暂时转入细胞内 静脉输注5 碳酸氢钠溶液促进Na K 交换 25 葡萄糖100 200ml 每3 4克糖加入1u胰岛素静脉滴注 肾功能不全 可用10 葡萄糖酸钙溶液100ml 11 2 乳酸钠溶液50ml 25 葡萄糖溶液400ml 胰岛素30u 24小时静脉持续滴注 每分钟6滴 85 3 排钾 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠 每克可吸附1mmol钾 也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米 速尿 静脉推注排钾 腹膜透析或血液透析 三 对抗心律失常 抗钾 可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用 临床上常用的是10 葡萄糖酸钙静脉注射 四 恢复正常的胃肠功能 解除病人疼痛 86 第三节酸碱代谢失衡病人的护理 血pH值保持在7 35 7 45之间有赖于机体一系列调节机制 1 缓冲系统NaHCO3 H2CO3是血液中最重要的缓冲对 特点迅速 短暂的 有限的 H HCO3 H2CO3 CO2 H2OOH H2CO3 HCO3 H2O正常情况下 HCO3 H2CO3 24 1 2 20 1pH值 Pka lg HCO3 H2CO3 6 1 lg20 6 1 1 3 7 4 87 2 肺的调节主要通过排出CO2来调节血中H2CO3的浓度 当血 H2CO3 增高时 PCO2升高 H2CO3 CO2 H2O 刺激呼吸中枢使呼吸加深加快 促使血 H2CO3 下降 当血PCO2降低时 呼吸减慢减弱 使血 H2CO3 升高 呼吸的调节量是很大的 但只对挥发性酸 碳酸 酮体 起作用 一般30分钟时作用达高峰 88 3 肾的调节肾通过Na H 交换排H 重吸收HCO3 分泌NH4 及尿酸化排H 等途径发挥调节作用 非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄 肾的调节作用强大但比较缓慢的 一般数小时后起作用 24小时后达高峰 89 4 组织细胞内外H 转移对酸碱平衡调节有一定的作用 酸中毒时细胞外 H 增高 大量H 入胞内被缓冲 继发高钾血症 碱中毒时胞内H 外移 继发低钾血症 细胞缓冲能力虽较强 但一般需2 小时后才发挥作用 90 上述4种主要机制相互配合 为酸碱平衡发挥着调节与代偿作用 在某种疾病因素影响下 机体调节功能障碍或酸 碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调 血pH7 45为碱中毒 pH值的生命极限为6 8和7 8 91 酸碱平衡失调四种基本类型 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒如有两种或两种以上同时存在时 称混合型酸碱失衡 有时pH值可正常 92 代谢性酸中毒 定义 外科临床最常见的酸碱平衡失调 其特点是体液中 HCO 原发性减少 感冒发烧 93 病因主要有四种 1 氢离子产生过多2 氢离子排泄过少 肾功能不全3 HCO3 产生过少 肾功能不全4 HCO3 排泄增加 碱性物质丢失过多 94 95 临床表现 1 呼吸代偿的表现为较典型的症状 表现为呼吸深而快 呼吸频率可高达40 50次 分 呼出的气体带有酮味 烂苹果气味 2 中枢神经系统症状主要表现为抑制症状 可有表情淡漠 疲乏无力 嗜睡 精神混乱 定向感丧失 木僵 昏迷 96 3 神经肌肉系统症状肌张力降低 腱反射减弱或消失 骨骼肌无力 弛缓性麻痹 4 心血管系统症状出现心跳减慢 心音降低 心律失常 血压低 面部潮红 口唇樱桃红 但休克时 皮肤粘膜因缺氧而发绀 97 辅助检查1 血液检查血气分析 血液PH值低于7 35 血浆 HCO3 低于24mmol L PCO2低于40mmHg 2 尿液检查尿PH值常低于4 5 3 心电图检查T波升高 QRS波变宽 PR间距延长 98 处理原则 1 治疗原发病2 轻者自行纠正3 重者应用碱剂治疗 5 NaHCO3溶液4 注意低钙 注意低钾 99 护理评估 病史护理体检 病情观察实验室检查 100 护理诊断 意识障碍潜在并发症高血钾 心律紊乱有受伤的危险与中枢神经受抑制导致精神混乱 定向感丧失有关 101 护理措施 1 观察病情 注意体液失衡动态变化 注意心 脑功能 送血气分析 2 消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素 3 及时补液 轻度代酸补液纠正脱水后可好转 血浆 HCO3 为16 18mmol L 者 一经消除病因和补液纠正缺水后 一般不需要用碱性药物治疗 102 4 对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液 常用的是5 碳酸氢钠溶液 1 5 碳酸酸氢钠溶液 高渗 不必稀释 可供静脉滴注 但滴速应缓慢 首次用量2 4小时滴完防高钠血症 2 碱性溶液宜单独滴入 其中不加入其他药物 3 在补充碳酸氢钠后应注意观察缺钙或缺钾症状发生 103 代谢性碱中毒 特点 体液中 HCO 原发性增多 104 病因1 酸性胃液丧失过多 导致低钾低氯性碱中毒2 碱性物质输入过多3 缺钾 4 某些利尿药的作用 导致低氯性碱中毒 105 106 临床表现 1 呼吸系统症状代谢性碱中毒时 抑制呼吸中枢 故呼吸浅而慢 2 中枢神经系统症状脑细胞代谢障碍 主要表现为焦虑 激动 强直 抽搐 感觉异常 谵妄 精神错乱 嗜睡 甚至昏迷 107 3 神经肌肉系统症状碱中毒时常伴有血中离子化钙减少 可出现肌张力增加 腱反射亢进和手足抽搐的表现 4 心血管系统症状伴有低钾血症 可出现心跳加快 血压正常或下降 108 辅助检查 1 血液检查血气分析 血液PH值 7 45 血浆 HCO3 高于正常值 PCO2高于40mmHg 血清钾可下降 2 尿液检查尿PH值高于7 0 缺钾性碱中毒可反常酸尿 109 处理原则 1 治疗原发病2 处理低钾低钙3 纠正HCO 增多 轻症等渗盐水 重症稀释的盐酸溶液 110 护理评估 病史护理体检 病情观察实验室检查 111 护理诊断及医护合作性问题 体液不足与呕吐 胃肠减压等有关意识障碍与代谢性碱中毒有关潜在并发症低钾血症 112 护理措施 1 配合医疗方案 积极控制致病危险因素2 观察神经及精神方面的异常表现 监测血气分析及血清电解质浓度改变 113 3 遵医嘱及时采取纠碱措施 对病情较轻的病人 一般补0 9 氯化钠溶液和适量氯化钾后 病情多可改善 对病情较重的病人 PH值 7 65 血浆 HCO3 为45 50mmol L 遵医嘱给氯化铵1 2g口服 每日3次 不能口服者可给0 1mol L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注 4 有手足抽搐者 遵医嘱给10 葡萄糖酸钙20ml静脉缓注 114 稀盐酸使用注意点 1 0 1mol L盐酸需经静脉导管缓慢滴入腔静脉内 一般在24小时内慢速滴入 并根据血Na K 缺乏情况 同时补入等渗盐水和氯化钾 2 每4 6小时重复测定血 Na K Cl 和 HCO3 因为根据病情变化随时调整处理方案 3 药液稀释法 将新开瓶的12mol L盐酸20ml 加蒸馏水至1200ml 即稀释为0 2mol L 用玻璃垂溶漏斗或滤纸过滤后 再加入等量10 葡萄糖溶液使其成为0 1mol L等渗盐酸溶液 115 呼吸性酸中毒 定义 指肺泡通气及换气功能减弱 不能充分排出体内CO2 致血液的PCO2增高 引起 H2CO3 原发性升高 116 病因 任何引起肺泡通气 或换气不足的疾病均可导致 1 呼吸中枢抑制2 胸部活动受限3 呼吸道阻塞4 肺泡微血管的阻断 117 118 临床表现1 呼吸系统症状2 中枢神经系统症状3 神经肌肉系统症状腱反射减低 骨骼肌无力 弛缓性麻痹 4 皮肤系统症状皮肤常干燥 苍白 严重换气不足时四肢末梢发绀 119 辅助检查血气分析检查 急性呼吸性酸中毒时 PH值 7 30 PaCO2增高 血浆 HCO3 正常 慢性呼吸性酸中毒时 PH值下降