多发伤护理诊断最终版(王连云)PPT课件.ppt

护理诊断 组织灌注不足清理呼吸道无效气体交换受损皮肤完整性受损疼痛营养失调焦虑 恐惧 1 护理诊断 潜在并发症 意外拔管下肢深静脉血栓形成 2 组织灌注不足 与出血导致血容量不足有关 措施 绝对卧床休息 减少搬动 减少再出血迅速建立至少两条静脉通道遵医嘱快速补液 补充血容量提高氧流量保证患者血氧在90 以上密切注意血压 中心静脉压的变化 关注血容量的不足情况密切注意每小时尿量 3 目标 患者尿量达到30ml h评价 患者休克得到纠正 4 清理呼吸道无效 与患者不能自行咳痰 痰液堵塞有关 必要时予气管插管或气管切开 9 14予气管插管 保持病室空气清新 温湿度适宜密切观察患者呼吸 血氧饱和度 血气分析结果按需吸痰 注意无菌操作病情允许与翻身拍背与加强气道湿化遵医嘱予化痰药物应用 9 14应用氨溴索 5 目标 患者没发生堵管危险评价 无管道堵塞 痰液抽吸顺利 6 气体交换受损 与肺挫伤有关 密切观察呼吸等生命体征的变化床头抬高30 45 利于呼吸 1 机械通气 9 14予气管插管 给予镇静镇痛 咪达挫仑10mg间断推注 减少氧耗及时清理呼吸道 保持呼吸道通畅及时处理腹胀 9 17开塞露灌肠 解出大便一次 缓解呼吸困难何山 体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用 7 目标 呼吸平稳 血氧饱和度正常评价 无二氧化碳潴留氧饱和度正常 呼吸平稳 8 皮肤完整性受损 与擦伤 卧床 制动有关 合理使用气垫床加强翻身 更换体位做好基础护理 如床上擦浴 口腔护理等 观察外周静脉输液情况 有无红肿热痛 出血等擦伤处予清创缝合 消毒避免沾水及其他污染物保持床单位整洁 污染的被服敷料及时更换 9 加强营养 增强抵抗力 9 15开始予百普力鼻饲 加强观察牵引受压部位 在病情允许的情况下用减压垫 10 目标 受损处皮肤愈合未发生压疮评价 患者擦伤处创面干燥 无压疮 11 疼痛 与外伤 骨折有关 给患者提供安静 舒适的休息环境与患者建立感情 取得信任 稳定情绪消除紧张 可以跟患者很好地沟通 遵医嘱使用镇静镇痛药物 并观察药物的作用效果及不良反 9 14右美托咪定持续泵入 血压维持在正常范围内 操作要集中 动作要轻柔 12 目标 患者舒适 积极配合评价 病人能配合护理工作 13 体温过高 大于38 5 与骨折感染有关 密切观察患者的体温 心率变化 有异常及时告知医生处理遵医嘱药物或物理降温 注意有无降温过快 体液丢失过多 9 16予赖氨匹林0 9iv体温降至37 8 及时更换被服 保持床单位的清洁严格无菌操作遵医嘱正确应用抗生素 并观察用药效果 14 目标 患者无发烧评价 患者体温在正常范围内 9 17日至患者出科未再发烧 出科前T 36 5 15 营养失调 低于机体需要量 与禁食 体温过高有关 合理早期营养支持 在给予肠内外营养的同时注意有无并发症的发生 9 15开始百普力鼻饲 遵医嘱输注血液制品 观察用后效果 患者9 14输血后未发生输血反应 定时监测血红蛋白的含量 随时定时处理 9 18血红蛋白 110g l 积极控制体温 降低营养消耗 9 16予赖氨匹林降温 16 目标 患者体重不下降评价 患者血红蛋白含量升高 17 焦虑 恐惧 与疾病突然发生担心预后 ICU环境不能语言沟通有关 避免在病人床边谈论病情向病人解释所处环境 患者可以诉说自己所在位置 适当给予咪达唑仑等镇静药物在进行各项操作前做好解释核对工作 缓解精神压力 18 目标 患者自述焦虑减轻正面面对现实 评价 患者克服恐惧心理 积极配合治疗 19 潜在并发症 意外拔管 加强床旁监护 详细交接班妥善固定各管道遵医嘱应用镇静药物 并每日唤醒 观察用药效果及不良反应并及时向医生报告尽量采用鼻插管 经鼻较经口气管插管拔管率低宋瑰琦 冯影 Icu患者气管置管意外脱管分析许贝 吴丽 机械通气人工气道异常情况分析及护理预防措施 20 潜在并发症 深静脉血栓形成 指导患者肢体处于功能位 并适当抬高下肢促进静脉回流衣物宽松 肢体保暖 室温在25 左右被动肢体按摩 运动疗法 9 17医嘱予气压治疗 密切观察足背动脉 末梢血运 四肢皮温静脉导管