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常见步态异常 励建安南京医科大学 E mail lijianan 1 下肢运动控制障碍 下肢运动功能的核心是步行恢复步行是大多数患者最迫切的需求 2 足内翻 下垂 足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势 表现为足下垂和向内倾斜 经常合并有足趾卷屈 患者常合并足外侧疼痛 特别是在第五蹠骨基底部 步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部 重力主要由足外侧缘承担 足内翻通常在步态的支撑相持续存在 导致踝关节不稳 并进而影响全身平衡 3 足内翻 下垂 支撑相早期和中期由于踝背伸障碍 导致胫骨前向移动受限 从而促使支撑相末期膝关节过伸 以代偿胫骨前移不足 由于膝关节过伸 足前进推动力量降低 使关节做功显著下降 摆动相常导致患肢地面廓清能力降低 4 足内翻 下垂 闭链运动体系的远端关节对整个体系的影响最大 踝关节的改变将影响膝 髋 腰 头 甚至肩的姿态 因此对足内翻和下垂患者 纠正此问题是改善步态的第一要素 5 足内翻 下垂 相关肌肉 胫前肌 胫后肌 趾长屈肌 腓肠肌 比目鱼肌 拇趾长伸肌和腓骨长肌 腓肠肌 比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切 腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致 治疗时要加以注意 6 足内翻 下垂 通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致 有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联 如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关 治疗时必须要明确何为主要因素 7 足内翻 下垂 注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛 使踝关节背伸增加 而趾长屈肌仍然保持痉挛状态 就有可能加重足趾屈曲畸形 蹠屈肌痉挛矫正之后 随着患者步行增加 有可能合并蹠筋膜炎 8 异常步态 9 胫前肌肌腱分裂术 适用于由于胫前肌痉挛导致足内翻 同时由于小腿三头肌痉挛导致足下垂 胫前肌肌腱分裂后转移在足两侧 使内外肌力平衡 同时尽量保持踝背伸肌力 10 单纯足下垂 主要见于脊髓损伤 儿麻和外周神经损伤 常见病因 胫前肌无活动或活动时相异常 表现 摆动相踝关节背屈不足 导致足摆动相廓清障碍 代偿机制 摆动相增加同侧屈髖 屈膝 跨门槛步态 或下肢划圈行进 躯干向对侧倾斜 划圈步态 踝足矫形器是主要治疗 11 足外翻 步行时足向外侧倾斜 支撑相足内侧触地 可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧疼痛 步行时身体重心主要落在踝内侧 踝背伸往往受限 同样影响胫骨前向移动 增加外翻 常见于骨骼发育尚未成熟的年轻患者 12 足外翻 相关肌肉 腓骨长肌 腓骨短肌 趾长屈肌 腓肠肌 比目鱼肌过度活跃或痉挛 胫前肌 胫后肌活动降低或肌力下降也可以有关 治疗 肉毒毒素注射 腓骨短肌运动点酚注射 腓骨长肌一般不采用酚注射 以免注射时损伤腓神经 感觉运动混合神经 13 拇趾过伸 患者步行时脚拇趾背伸 常伴有足内翻 动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃 而胫前肌活动减弱 摆动相拇趾长伸肌加强活动 以代偿足下垂 酚注射拇趾长伸肌运动点 或肉毒毒素注射 14 拇趾屈曲 拇趾长屈肌松解拇趾长屈肌转移 15 膝关节僵直 膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度 40度 正常为60度 同时髋关节屈曲程度及时相均延迟 摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动 髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度 从而减少其摆动相力矩 结果导致拖足 患者往往在摆动相采用患肢划圈步态 尽量抬髋或对侧下肢踮足 过早提踵 来代偿 16 膝关节僵直 动态EMG显示股直肌 股中间肌 股内肌和股外肌过分活跃 髂腰肌活动降低 有时臀大肌活动增加 如果同时存在足内翻 将加重膝关节僵直 17 膝关节僵直 治疗 股四头肌的股神经运动支酚注射 或肉毒毒素注射股四头肌各肌肉 术后应该进行股四头肌牵拉训练 以防止肌肉挛缩 患者可以在硬板床取俯卧位 膝关节屈曲 使髋关节处于牵伸状态 高抬腿步行可以作为屈髋肌肌力训练 18 股四头肌转移至股薄肌 改善屈膝功能改善屈髋功能 19 膝过伸 膝过伸很常见 但一般是代偿性改变 多见于支撑相早期 治疗的关键在于纠正原发病因 20 膝过伸 常见诱因 一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸 蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸 膝塌陷步态时采用膝过伸代偿 支撑相伸膝肌痉挛 躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方 促使膝关节后伸以保持平衡 21 膝关节屈曲 患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势 患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节 由于患者在摆动相末期不能伸膝 致使步长缩短 腘绳肌 股四头肌 腓肠肌 比目鱼肌的动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头活跃 腓肠肌通常过分活跃 特别是在摆动相 22 膝关节屈曲 步态动力学研究常可见伸膝受限伴髋关节屈曲增加 23 膝关节屈曲 治疗 酚注射坐骨神经运动支和腘绳肌运动点 肉毒毒素注射也可以应用 但由于肌肉较大 所以注射的剂量需要较大 腓肠肌运动点酚或肉毒毒素注射比较容易 24 手术 腘绳肌延长术 膝关节屈曲畸形 45度需要保留腘绳肌功能 25 手术 腘绳肌松解术 膝关节屈曲畸形 45度肌腱松解后仍然可以步行 26 膝塌陷 小腿三头肌 比目鱼肌为主 无力时 胫骨在支撑相中期和后期前向行进过分 导致踝关节不稳或膝塌陷步态 患者膝关节过早屈曲 同时伴有对侧步长缩短 同侧足推进延迟 如果患者采用增加股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈曲 并稳定膝关节 将导致同侧膝关节在支撑相末期屈曲延迟 最终导致伸膝肌过用综合症 27 膝塌陷 患者在不能维持膝关节稳定时 必须使用上肢支持膝关节 以进行代偿 相关肌肉 腓肠肌 比目鱼肌和股四头肌 股四头肌肌电活动可延长和过度活跃 28 髋关节内收 剪刀步态 摆动相时髋关节内收 导致剪刀样步态 足支撑面积缩小 致使平衡困难 同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动 必须要明确原因在于原发机制 内收肌痉挛 还是代偿机制 屈髋肌力不足 可以作内收肌诊断性封闭 29 髋关节内收 闭孔神经切断术 适用于动态畸形 内收肌松解术 适用于静态畸形 30 髋关节屈曲 主要表现为支撑相髋关节屈曲 特别在支撑相中 后期 髋关节应该在此期后伸 如果畸形为单侧 对侧步长将缩短 髂腰肌 耻骨肌 臀大肌 股直肌 棘旁肌的动态肌电图常见髂腰肌 股直肌 髋内收肌过度活跃 而伸髋肌和棘旁肌减弱 31 髋关节屈曲 膝关节常发生继发性屈曲畸形 加重步态障碍 32 髋关节屈曲 治疗 肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌 酚注射股直肌运动点 治疗