心脏功能标志物PPT课件.ppt

正确应用心脏功能标志物 北京大学人民医院许俊堂 1 心衰基础 2 心衰的病理生理 前向射血减少LVEF SV CO CI 下降后向瘀血肺V瘀血 水肿 LVEDP PCWP 体V系统瘀血水肿 CVP 神经内分泌系统激活SNS RAAS和细胞因子ANP BNP NT proBNP 心衰 病因 心衰是心脏疾病的终末期 主要由左室收缩功能不全引起 主要病因有 高血压冠心病心肌梗死后原发性心肌疾病 心肌病 瓣膜疾病50 的心衰病人患冠状动脉疾病 75 有高血压 心衰 患病率 2 的西方人患有心衰 超过70岁患病率 10 只有50的心衰病人能活过4年由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加 心衰的患病率不断增加是老年人住院的主要原因心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中 大约50最初被误诊 慢性心力衰竭分级方法 美国指南 阶段A有心力衰竭危险 但没有心脏结构性病变阶段B有心脏结构性病变 但没有心力衰竭症状阶段C有心力衰竭症状并有心脏结构病变阶段D终末期病人需要特殊治疗 心力衰竭的类型 急性和慢性收缩性 EF40 or35 和舒张性左心 右心和全心 左房压高于12mmHg 右房高于6mmHg 两个心房均高于上述数值 心房和心室低排血量和高排血量代偿性和失代偿性 心衰与心功能不全 心衰 heartfailure SymptomaticcardiacdysfunctionSubjectiveSymptomaticFailedheart 心功能不全 cardiacdysfunction AsymptomaticorbothObjectiveAsymptomaticFailingheart 心脏应力导致 心肌 脏 损伤心脏肌钙蛋白心功能改变BNP NT proBNP 心功能不全 EF 心衰 呼吸困难 EF 心衰的诊断 10 心衰面临的挑战 一半误诊一半漏诊一半不适当治疗治疗过度治疗不足治疗延迟 心衰的诊断 心衰的误诊和漏诊 误诊呼吸困难水肿漏诊早期心功能不全舒张功能不全 BNP NT proBNP 的临床应用 14 心衰 心功能不全的生化标志物 高度敏感和特异高度稳定简易和快速检测系统低成本可重复性 脑型利钠肽 BNP Brain typeNatriureticPeptide脑型利钠肽 脑钠肽 心脏 心肌 应激 损伤和负荷增加的标志物 心脏功能 心衰 的唯一客观指标 心肌细胞 pre proBNP 血液 信号序列 proBNP NT proBNP BNP 26氨基酸108 26 1 1108 176 77108 NTproBNP的生物化学 由proBNP裂解为NT proBNP和BNP NT proBNP N 端脑钠肽前体 影响BNP表达和分泌的因素 心肌细胞的伸长 容量负荷增加心肌缺血 不稳定性心绞痛时BNP增高 心肌坏死 心肌梗死 一些细胞因子的作用 心肌的肥厚 左室肥厚 BNP的生理功能 促进尿钠排泄和利尿作用扩张血管拮抗肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS NT proBNP与心功能不全 心衰标志物心功能不全标志物心功能标志物 NT proBNP诊断急性心衰 21 NT proBNP在急诊的应用 急性心衰的诊断排除心衰呼吸困难的鉴别诊断 急性心衰的诊断流程 对于急性心衰的诊断 临床对于有呼吸困难者应首先了解病史和进行体检 然后进行心电图 X线胸片和NT proBNP检查如果NT proBNP低于300pg ml 则排除心衰的诊断如果NT proBNP在300 1800pg ml之间 应考虑年龄因素对诊断界值 cutoffvalue 的影响如果NT proBNP大于1800pg ml 急性心衰的诊断基本成立 急诊室心衰的诊断流程 急性心衰诊断的年龄分层界值 BNP NT proBNP 与慢性心衰 26 制造商推荐125 450pg ml作为慢性心衰的切点125pg ml针对年龄 75岁病人99 7 敏感性51 7 特异性99 6 NPV450pg ml针对年龄 75岁病人99 0 敏感性33 0 特异性89 7 NPV NT proBNP诊断慢性心衰切点 BNP 9 7 14 3 20 7 32 4 BNP pg ml 41 41 97 98 238 238 Mortality Anandetal Circulation 2003 107 1278 BNPandPrognosisintheVal HEFTstudy 5000subjectsLVEF 40 NYHAII IVReceivingACEIRandomizedtoValsartanorPlacebo SerialBNPTestingandPrognosis ValHEFTstudy Latinietal AmJMed2006 70 23 30 Median n 1679 n 229 n 462 n 1370 low low high low low high high high Baseline 4 Months EventFreeSurvival 1600 1200 800 400 0 100 80 60 40 HeartFailure orDeath ns Days 50 25 0 25 50 4 12 24 Months Valsartan Placebo P 0 001 P 0 006 P 0 001 Leastsquaresmeanchange SEM BNP pg ml LatiniR Circulation2002 缬沙坦治疗对BNP的影响 RousseauMF JACC2002 严重心力衰竭中螺内酯改善神经激素水平 NT proBNP BNP 与急性冠状动脉综合征 BNP与缺血相关 33 Patientswithnon STelevationACSNT proBNPaddssubstantialinformationtoTIMIriskscoreandACC AHAclassificationBazzinoetal EurHeartJ2004 25 1 8 0 2 3 4 5 7 NT proBNPaspredictorofshort termoutcomeinpatientswithACS PRISMCHeeschen CHammetal Circulation2004 110 AssociationbetweenbaselineNT proBNPandcardiaceventrateduring30daysoffollowup n 1392 250pg ml 250pg ml DynamicriskassessmentinpatientswithACSusingserialNT proBNPmeasurementsHeeschen CHammetal Circulation2004 110 DespitelowNT proBNPlevelsonadmission baseline 250pg ml anincreaseinNT proBNPlevelsduringthefollowing72hindicatedadverseclinicaloutcome DynamicriskassessmentinpatientswithACSusingserialNT proBNPmeasurementsHeeschen CHammetal Circulation2004 110 InpatientswithhighNT proBNPlevelsonadmission baseline 250pg ml rapiddeclineover72hindicatedlowcardiacriskduringthefollowing27days PatientswithconsistentlyhighNT proBNPlevelcontinuedtobeatincreasedcardiacrisk NT ProBNPandEarlyInvasiveStrategy GUSTOIVstudy Jamesetal AHA2004 NT proBNP 肌钙蛋白T与ACS患者血管重建的效果 JamesSK GUSTO IVsubstudy JACC 2006 NT proBNP BNP 小结 40 BNP NT proBNP 升高的潜在原因 心脏原因 心衰舒张功能不全急性冠状动脉综合征高血压伴左室肥厚瓣膜性心脏病 主动脉缩窄 二尖瓣返流 房颤炎症性心脏疾病 BNP NT proBNP 升高的潜在原因 非心脏原因 急性肺栓塞肺动脉高压 原发性或者继发性 脓毒血症 可能由于组织低氧或者继发心肌抑制 慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭甲亢急性或者慢性肾功能衰竭腹水性肝硬化 BNP在急诊室的临床应用 急性心衰的诊断和排除诊断心源性与肺原性呼吸困难的鉴别诊断心源性与肺原性水肿的鉴别诊断 BNP在心力衰竭的临床应用 心功能不全的早期诊断 还未出现血液动力学变化 心力衰竭的排除诊断 高的阴性预测值 心力衰竭的危险分层心力衰竭的治疗决策心力衰竭治疗效果的评估 BNP在ACS的临床应用 对NSTE ACS 介入治疗等患者进行危险分层 可与TroponinT联合检测 和治疗决策AMI后采取个性化的恢复措施ACS病人中远期预后的判断 BNP的临床应用 心脏移植术的指征BNP可能对确定哪些病人需要安装ICD有帮助各种心脏相关因素心脏功能的评价识别药物的心脏毒性作用 如肿瘤和精神病治疗时 BNP潜在的临床应用 在一般人群 NT proBNP具有很强的死亡和心衰预测价值 可以使用NT proBNP对高危人群进行危险评估在老年人 NT proBNP是预测一般人群将来发生死亡强有力的标志物NT proBNP升高可以预测高血压患者发生死亡 心肌梗死和脑卒中可能性在50 89岁