顽固性心衰的治疗PPT课件.ppt

顽固性心衰的治疗 1 概念 顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭 是指心衰经各种治疗不见好转 甚至还有进展者 2 心衰是具有以下特点的一组综合征 1 典型症状 休息或运动时呼吸困难 乏力 踝部水肿 2 典型体征 心动过速 呼吸急促 肺部罗音 胸腔积液 颈静脉压力增高 外周水肿 肝脏肿大 3 心脏结构或功能异常的客观证据 心腔扩大 第三心音 心脏杂音 超声心动图异常 脑钠素水平升高 3 临床表现 全心左心衰 右心衰 4 常见原因 1 洋地黄中毒洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无力 昏睡和食欲缺乏 洋地黄中毒可加重心力衰竭 电解质紊乱低钾低氯性碱中毒加重心衰低钠血症可能使心排血量进一步降低 5 常见原因 2 是否存在不相关的疾病恶性肿瘤病毒性肝炎或肝硬化大面积心肌梗死或心肌广泛缺血肺栓塞肺部隐性感染甲亢感染性心内膜炎酒精过量 6 是否有引起低血容量 低心排量的药物如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂 血管扩张剂 利尿剂 限钠 是否合并应用有钠潴留的药物如皮质激素 雌激素 非类固醇抗炎药是否合并应用负性肌力药物如异丙比胺或钙拮抗剂 常见原因 3 7 心脏机械性障碍见于严重的瓣膜病 严重的分流性先心病 瓣膜撕裂 乳头肌或腱索断裂 室间隔穿孔 心内或心肌肿瘤 心包填塞 限制性心肌病 心房球瓣样血栓或心房粘液瘤 缩窄性心包炎 室壁瘤 单用药物难以治愈 常需手术治疗 常见原因 4 8 多种原因造成心衰难以控制 反复发生的缺血事件难以控制的感染肾动脉狭窄高血压血栓形成贫血 RefractoryHeartFailure 9 Patientswith hypertensionCADDMriskforCMP Patientswith priorMILVsystolicdysfunctionasymptomaticvalvedisease Patientswith knownstructuralheartdiseaseSOBfatigue exercisetolerance Patientswith markedsymptomsdespitefulltherapy Structuralheartdisease SymptomsofHeartFailure RefractorySymptoms STAGEA STAGEB STAGEC STAGED Atrisk 心力衰竭的发展进程 10 StagesofHeartFailure AtRiskforHeartFailure STAGEAHighriskfordevelopingHFSTAGEBAsymptomaticLVdysfunctionHeartFailure STAGECPastorcurrentsymptomsofHFSTAGEDEnd stageHF 11 治疗原则 充分完善慢性心衰的基础治疗针对诱发或加重心衰的危险因素进行逐一纠正 防治并发症 12 心力衰竭常用药物治疗 DrugsthatimprovesymptomsdiureticsspironolactonedigoxinACEInhibitorsbetablockersARBstatin DrugsthatimproveprognosisACEinhibitorsbetablockersspironolactone 13 三套车 负重 加鞭 正性肌力药物 负重 减速 负性肌力药物 轻装 加速 扩血管药物 14 ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石 ACE抑制剂可以使慢性收缩性心力衰竭总死亡率平均降低24 警惕ACE抑制剂可能加重肾功能不全及引起高钾血症其禁忌症为 有血管神经性水肿病史 双侧肾动脉狭窄 血钾 5 0mmol L 血肌酐 220 mol L 2 5mg dL 以及严重主动脉狭窄 15 ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACEI相当 适应症 不能耐受ACE抑制剂 或使用ACE抑制剂和 受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者 但不应再联合醛固酮受体拮抗剂 尽管有证据表明ARB的疗效等同于ACE抑制剂 但是未能超越ACE抑制剂 而两药联合将增加不良反应发生率 16 受体阻滞剂 大剂量优于小剂量 在患者能够耐受的前提下 逐渐递增至目标剂量部分患者可以考虑先于ACE抑制剂使用老年患者也可安全有效地使用 受体阻滞剂不再增加剂量的指征 心衰加重 低血压症状 如头晕 心动过缓 心率 50次 分 17 RALES 1663 NYHA LVEF 35 螺内酯26mg d 醛固酮受体拮抗剂 死亡率降低30 心衰住院率降低30 EPHESUS 6642 AMI伴收缩性心衰 LVEF 40 依普利酮 心血管病死亡率降低17 心衰住院率降低15 18 严重心衰 NYHA 和心肌梗死后心功能不全轻中度心衰患者 能够逆转心脏重构 改善内皮功能 减少心肌胶原纤维生成 但缺乏随机 前瞻性研究观察对死亡率影响 哪些心衰患者使用 19 醛固酮受体拮抗剂在逆转心肌肥厚和纤维化方面作用肯定 能够调节舒张性心力衰竭时神经内分泌紊乱 哪些心衰患者使用 20 现有证据提示 至少可持续2年若LVEF 40 无心衰症状可停药 用多久 何时停药 21 螺内酯竞争性醛固酮受体拮抗剂吸收完全 生物利用度60 70 半衰期1 3 1 4h 10 48h达最大作用与受体结合形成复合物 使其失活 阻止钠重吸收 促进钾和氢分泌螺内酯及其代谢产物有抗雄激素和激活黄体酮作用 常用药物 22 依普利酮选择性醛固酮受体拮抗剂口服后1 5h达峰浓度通过细胞色素P450同功酶3A4代谢不宜与其他保钾利尿剂合用 禁止补钾不宜与细胞色素P450同功酶3A4代谢的药物合用 常用药物 23 出现螺内酯副作用 男性乳房增生 乳腺疼痛或女性月经紊乱 换用选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮螺内酯半衰期长 诱发高钾血症可能性大螺内酯对雄激素及黄体酮的作用可能使心血管疾病患者获益 哪种制剂更合适 24 肾功能不全 肌酐 2 5mg dl 不宜使用RALES EPHESUS肌酐清除率 30ml min不宜使用 30 50ml min谨慎使用ACEI ARB联用能降低心衰患者死亡率 但应监测血钾 尤其肾功不全者 注意事项 25 利尿剂在顽固性心衰治疗中的地位 能更快缓解心衰症状 使肺水肿和外周水肿在数h或数d内消失 而地高辛 ACEI或 受体阻滞剂效果需数w或数m才能显示 唯一能够完全控制心衰液体潴留药物合理应用是其他治疗心衰药物取得成功的关键 用量不足易造成液体潴留 降低对ACEI反应 增加 受体阻滞剂风险 用量过大则导致血容量不足 增加ACEI和血管扩张剂发生低血压危险 加大ACEI和ARB出现肾功能不全风险 26 心衰患者有液体潴留证据有过液体潴留者NYHA 级患者不需应用 哪些患者使用 27 小量开始 如呋塞米20 40mg d 使体重每日减轻0 5kg 1 0kg 心衰加重 伴肾功能损害或明显液体潴留者 首选呋噻米 其剂量与效应呈线性关系 故剂量不受限制 伴高血压病 仅轻度液体潴留而肾功能正常者 选用氢氯噻嗪 100mg d已达最大效应 剂量 效应曲线已达平台期 不能忽视限制钠的摄入量 每日 3g 重症者静脉应用 如何使用 28 症状缓解 最小有效量长期维持 监测体重 尿量 调整剂量 出现不良反应 也不能过早停用利尿剂治疗 病情控制 停用利尿剂 29 利尿剂抵抗原因 1 心衰加重 肾小球滤过率降低2 有效血容量减少3 钠重吸收部位的重新分布4 肠道淤血或低灌注使药物吸收延缓5 没有合理限盐6 合用非甾体类抗炎药 cox 2抑制剂等药物 30 静脉给予利尿剂联合使用作用部位不同的利尿剂与增加肾血流药物 如正性肌力药物 合用合理限盐避免与非甾体类抗炎药 cox 2抑制剂合用 解决办法 31 利尿剂的联合应用 长期应用速尿会使远曲小管细胞肥大 以适应钠盐吸收的增加 联用噻嗪类利尿剂 将防止远曲小管细胞肥大增生 增加钠盐排出 32 1 1 2 两种利尿剂的利尿作用是协同 而不只是简单相加 利尿剂联合用药后的不良反应发生率很低 多数心衰患者应常规利尿剂 ACEI或ARB和 阻滞剂联用 33 重度心力衰竭应充分使用利尿剂 襻利尿剂与噻嗪类利尿剂的作用部位不同 联合使用可以增强利尿作用 特别是当出现利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂连续静脉点滴襻利尿剂 例如呋塞米5 40mg h 效果更好 可以避免间断给药时的水钠重吸收血压偏低时加用小剂量多巴胺可以改善肾脏血流而增强利尿剂效果 34 EffectandMechanisms对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响对ECG影响对神经 内分泌作用Reducingplasmaneurohormones对血管及肾脏的作用 利尿 地高辛 35 地高辛 地高辛可以改善症状但不能降低死亡率推荐血药浓度 0 6 1 2ng mL 而且窦律无需负荷剂量 一般0 25mg d 老年肾功能不全0 125 0 0625mg d适应症 窦律且LVEF80bpm 或运动心室率 110 120bpm 36 非洋地黄正性肌力药物 多巴酚丁胺可兴奋 1 2和a受体对 1作用远比 2作用强 对主动脉瓣狭窄无效 肥厚性梗阻性心肌病禁用 多巴胺是去甲肾上腺素合成的前体 主要兴奋 受体 在低浓度时作用于多巴胺受体 扩张内脏血管 改善冠脉循环 增加肾血供应 解除支气管痉挛 37 1受体兴奋剂 对羟苯心安可口服或静注 能增强心肌收缩力 心排出量 而无收缩血管作用 能增强洋地黄作用而不引起心律失常 2受体兴奋剂 吡丁醇既增加心肌收缩力又扩张血管 非洋地黄正性肌力药物 38 氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用 能显著改善心衰的血流动力学状态 同时能扩张血管 可明显提高心排血量 降低肺毛细血管楔压 适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者 米力农作用是氨力农的10 30倍 副反应比氨力农少 循证医学证实 长期大量应用可增加心衰病人的死亡率 故难治性心衰病人只短期应用 或在等待心脏移植病人中使用 磷酸二酯酶抑制剂 39 血管扩张剂 硝酸甘油硝普钠ACEI脑钠肽 BNP BNP有扩张动静脉 利尿 利钠 拮抗RASS系统和内皮素活性作用 并抑制交感神经兴奋性 符合心力衰竭现代治疗理念 用法 首先静脉注射2ug kg的负荷量 再给予0 01ug kg min的维持量 主要副作用是剂量依赖性低血压 40 肾上腺皮质激素长期心脏病或心衰 特别是老年人或趋于恶病质的病人常伴肾上腺皮质功能低下 短期应用激素可改善身体一般状况 提高心脏对各种药物的反应能力 建议治疗难治性心力衰竭时使用小剂量的激素 其他药物 41 镁能激活ATP酶和心肌腺苷环化酶 对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程有重要作用 能改善心肌代谢 增强心肌收缩力 镁可以抑制心肌的自律性和兴奋性 对心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的预防作用 其他药物 42 非药物治疗 机械辅助循环 如主动脉内气囊反博术 体外反搏术 适用于心肌梗死泵衰竭 血液透析和血液滤过 心衰有顽固性水肿者可试用血液超滤 机械通气 对改善低氧血症 二氧化碳潴留有效 43 心脏同步化治疗 CRT CRT可以从多方面纠正心脏电机械不同步并逆转心室重构 临床研究证实不仅能有效地改善心衰患者的症状 运动耐量 生活质量 还能有效地降低患者的住院率和死亡率心脏同步化治疗 CRT 适用于LVEF 35 窦性心律 NYHA分级III级或IV级 采用优化药物治疗而有心脏不同步的表现 QRS间期 0 12ms提出部分房颤患者可考虑应用CRT或CRT D治疗 44 体内自动除颤器 ICD 适应症为非缺血性扩张性心肌病或心肌梗死后至少40天的冠心病 LVEF 35 NYHA分级II或III级 已经开始长期优化药物治疗 预期能够保持较好心功能状态并存活至少1年的心力衰竭患者 45 外科治疗 心脏移植是目前治疗难治性心力衰竭唯一成熟的外科方法 适应证主要是心脏功能严重受损的患者 对不可逆心衰患者大多数原因是无法纠正的 如扩张性心肌病 晚期缺血性心肌病 心脏移植5年存活率可达75 有心脏移植指征在等待手术期间 应用体外机械辅助泵可维持心脏功能 能延长患者寿命 心室减容术和动力性心肌成形术的效果尚待明确 46 纠正加重心衰的危险因素 抗缺血治疗抗感染治疗抗栓治疗抗高血压治疗纠正贫血纠正电解质紊乱 47 肾动脉狭窄 高血压控制不佳 反复心肌缺血事件发生 肺水肿 闪电性心衰 肾脏功能丧失 心力衰竭 纠正肾动脉狭窄的重要性 患者无法纠正肾动脉狭窄为后期的治疗增加了困难 48 心衰与肾动脉狭窄的矛盾 维持良好的血压控制 肾脏灌注不足保持肾脏灌注 心脏负荷增加维持平衡状态小剂量多巴胺扩张肾动脉 49 纠正心肌缺血 硝酸酯类药物 受体阻滞剂钙离子拮抗剂抗血小板治疗抗凝治疗 50 心力衰竭与肺部感染 肺部感染 肺淤血卧床免疫降低 高代谢率毒素 心衰 51 合并肺部感染的治疗 尽快确定感染源 明确感染的致病菌 尽早地给予足量强力的抗菌素治疗 注意出入量的平衡 治疗过程中应注意出入量的平衡 量出为入 确保痰液容易咳出 观察疗效 及时调整用药 观察3 5天 无效应及时调整用药 注意肝肾功能的影响及