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痛风 1 内容 痛风概述 N1 N2 N3 病因 N1 N2 N3 及发病机制 N3 临床表现 N1 及治疗 N2 N3 护理 N1 N2 N3 2 概述 痛风 痛风是一个常见的风湿病 古时候称为 帝王病 或 富贵病 痛风是长期嘌呤代谢紊乱和 或 尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一种异质性代谢性疾病 临床特点为高尿酸血症 反复发作的痛风性关节炎 痛风石 慢性关节炎 严重者发生关节畸形和功能障碍 3 尚不明 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 痛风是一个世界性的常见疾病 在欧洲和美国 痛风患病率占0 13 1 37 随我国经济的发展和人民生活水平提高 我国的痛风发病渐增多 痛风总的患病率为0 84 近年痛风发病正在年轻化 年龄 40岁的初次发病患者增加了26 3 少数痛风病人年龄 20岁 其原因 1 摄入富含嘌呤类食物者迅速增多 2 肥胖者增多 调查表明 在40岁以下的痛风患者 约85 的人体重超重 4 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 痛风形成的根本原因是血液中尿酸过高 人体的尿酸增高有几种原因 一是外源性 由于吃进过多含嘌呤的食物 如肉类 动物内脏 脑组织 海鲜 饮酒等 二是内源性机体合成尿酸增多 三是肾病时出现肾能减退导致尿酸排泄减少 过多的血中尿酸盐积于关节腔内组织 发生急性炎症反应 临床上表现为痛风 怎样形成的呢 肾脏 最主要 肾小球滤过的尿酸98 被肾小管重吸收 尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌 肠道 20 25 细胞内分解 2 5 病因 痛风病因有 1 饮食 美味佳肴 过量饮酒 紧张过生活是导致痛风的主要原因 2 遗传 我国北京 江苏报道痛风的遗传倾向分别为5 6 和13 6 3 药物一些药物 如利尿剂 阿斯匹林 可阻碍尿酸排泄 导致高尿酸血症 易患因素 1 痛风是 重男轻女 的疾病 男性多于女性 约95 的痛风发生在男性 女性占5 这与女性体内雌激素能促进尿酸排泄有关 6 病因 2 60 以上痛风的发病高峰年龄为40 55岁 3 肥胖患者痛风发病率高 国外报道 痛风病人60 70 是肥胖型 4 有明显遗传倾向 原发性 据西方统计 患痛风的后代中 痛风发病率50 60 而普通人的痛风发病率仅为0 3 5 经常进食高嘌呤饮食 如酒 动物内脏 海鲜 者痛风发病率高 7 血尿酸与痛风发生率 血尿酸水平 mg dl 痛风发病率 9 07 0 8 9 7 0 8 90 5 0 37 7 00 1 8 痛风临床表现 1无症状高尿酸血症 患者仅有波动性或持续性血尿酸增高 但患者无症状 一般从尿酸增高至症状出现时间可达数年或数十年 多数终身不发作痛风 约5 12 高尿酸血症的病出现痛风症状 与高尿酸血症的水平和持续时间有关 痛风可发生于任何年龄 以40岁以上中年人居多 男女之比为20 1 痛风的病程可分4期 9 2急性关节炎期 起病急 多发于春秋季 大多数在午夜因是痛而惊醒 最常见于指第一跖趾关节 其他易受累关节为足背 膝 腕 掌指关节 受累关节周围明显红 肿 热 痛 见图一 疼痛剧烈 如刀割状 持续数日后自行缓解 多数病人以后再次发作 血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏释放蛋白水解酶 激肽组胺和趋化因子炎症细胞释放IL 1 IL 6 TNF局部血管扩张 渗透性增高 白细胞聚集急性关节炎 10 急性关节炎期 关节炎特点 第一次发作多发生于凌晨突然发生 24 48h达到高峰 多在大足趾的蹠 zhi跖 关节 也可发生于足弓 踝 跟 膝 腕 指和肘关节 多侵犯单个关节 偶可多个关节同时受累 大关节可伴有关节腔积液 主要表现为关节的红 肿 热 痛 可有全身症状 持续1 20天 经治疗缓解或自我缓解 少数患者可遗留皮肤色素沉着 脱屑 11 3痛风石和慢性头节炎期 痛风石是痛风的特征性损害 约半数病人在发病中会形成一种坚硬如石的结节 称为 痛风石 见图二 又名痛风结节 这是尿酸盐结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生 痛风石好发于耳轮 见图三 其次手指 足趾等关节 见图四 严重病人可出现骨质损破坏和畸形见图五 12 图一 13 图二 14 图三 15 图四 16 图五 17 4肾脏病变 主要表现为痛风性肾病和尿酸性肾石病 18 如何痛风诊断 痛风的诊断主要依据典型痛风发作症状 即40岁以上男性 在诱因基础上 突然夜出现非对称性关节红肿热痛 特别是第一跖趾关节红肿 要考虑痛风 其次 血尿酸检查是诊断痛风的重要依据 多数痛风病人血尿酸水平增高 血尿酸正常值 男性为150 380 mol L 2 4 6 4mg dl 女性为100 300 mol L 1 6 5 0mg dl 限制嘌呤饮食5天后 男性 420 mol L 7mg dl 女性 350 mol L 6mg dl 可确定为高尿酸血症 19 治疗 总体目标急性期 迅速控制痛风性关节炎的急性发作并预防急性关节炎的再次复发急性发作期过后 纠正高尿酸血症以预防尿酸沉积对关节 肾造成损害血尿酸维持在理想目标值 297 357 mol L 5 6mg dl 20 治疗 一般治疗 低嘌呤饮食 戒酒减肥 控制总热量 多运动 碱化尿液 尿PH6 2 6 8避免外伤 受凉 劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 食物嘌呤含量分类 分类嘌呤含量 mg 100g 举例 类高 150 1000 动物内脏 凤尾鱼 沙丁鱼 肉汤 类较高 75 150 鲤鱼 鳕鱼 鲈鱼 大比目鱼 小虾 淡菜 鳗鱼鹅 鸽 鸭 野鸡 兔 猪肉 类较少 75 青鱼 鲱鱼 鲑鱼 白鱼 龙虾 蟹 牡蛎鸡 火腿 羊 牛肉 面包 麦片 麦麸芦笋 菜花 四季豆 青豆 豌豆 菜豆 菠菜 蘑菇 类很少奶类 蛋类 其它谷类 蔬菜类 水果 干果类及各种饮料 21 食物选择 类 类 类 类急性期禁吃禁吃少吃自由选择慢性缓解期禁吃少吃自由选择自由选择高尿酸血症禁吃少吃自由选择自由选择 22 急性期治疗 需卧床休息 鼓励患者多饮水 不食用高嘌呤食物 尽早使用抗炎止痛药物治疗包括秋水仙碱 NSAID 激素 镇痛药 越早开始治疗 病人缓解越快越彻底 不要改变降尿酸药物治疗方案 不加不停 激素止痛药不好可选用 秋水仙碱效果较好 其副作用大而少用 中药不仅降血尿酸且缓解关节肿痛有较好效果 23 治疗 痛风间隙期在急性痛风发作之间 病人无关节肿痛 治疗目的有两个 一是维持血尿酸水平 如患者血尿酸增高 可用降低尿酸药物 别嘌呤醇 痛风利仙 二是预防痛风急性发作 无症状高尿酸血症 大部分患者不发展为痛风 多数患者只需饮食控制 不需服降尿酸药 如患者血尿酸500 mol L 可口服降尿酸药 24 护理 护理诊断 1 疼痛 关节痛与尿酸盐结晶 沉积在关节引起炎症反应有关 2 躯体活动障碍关节受累 关节畸形有关3 知识缺乏缺乏与痛风有关的饮食 运动等知识 25 护理 护理措施 一 一般护理1 休息与活动注意休息 避免劳累 急性关节炎期应卧床休息 抬高患肢 避免负重 减轻患部受压 待疼痛缓解72小时后可逐步恢复活动 2 局部护理为减轻疼痛 手腕肘关节受累可用夹板固定制动 也可给予局部硫酸镁湿敷 消除关节肿痛 痛风结石严重时可导致皮肤破溃 注意局部清洁 避免擦伤 损伤 二 饮食护理1 控制每天总热能的摄入应限制在5020 6276KJ d 蛋白质控制在1g kg d 碳水化合物占总热量50 60 脂肪占20 25 此外 还要少吃蔗糖 蜂蜜 26 护理 因为它们含果糖很高 会加速尿酸生成 蔬菜中的嫩扁豆 青蚕豆 鲜豌豆含嘌呤量高 也要限制食用 2 严谨饮酒乙醇对痛风的影响比膳食严重的多 酒精具有抑制尿酸排泄的作用 长期少量饮酒还可刺激嘌呤合成增加 尤其是喝酒时再吃肉禽类食品 会使嘌呤的摄入量加倍 3 注意食物的成分 多吃碱性食品如蔬菜 马铃薯 水果等 可以降低血和尿液的酸度 使尿液的PH在7 0或以上 减少尿酸盐结晶的沉积 西瓜和冬瓜不但是碱性食品 而且具有利尿作用 对痛风患者更有利 限制高嘌呤食物 见前表 27 护理 4 多饮水每日保持尿量在2000ml以上 促进尿酸排泄 预防尿路结石的发生 5 少吃辣椒等调料辣椒 咖喱 胡椒 花椒 芥末 生姜等调料均能兴奋植物神经 诱使痛风发作 应尽量少吃 三 病情观察观察患者的疼痛情况 了解发病时有无诱发因素观察有无痛风石体征 观察患者的体温变化定期监测患者血尿的尿酸水平 28 护理 四 用药护理1 秋水仙碱对控制炎症 疼痛有特效 但口服有胃肠道反应 且引起WBC减少 血小板减少等骨髓抑制表现 静脉使用可致肝损 骨髓抑制 DIC 脱发 肾衰 癫痫甚至死亡 静脉注射时避免外漏 以免引起剧烈疼痛和组织坏死 治疗无效者不可重复使用 2 丙磺舒 苯溴马隆等有皮疹 发热 胃肠道刺激等 别嘌醇除上述不良反应外还可引起骨髓抑制 肝损 3 糖皮质激素观其疗效 注意停药后有无症状的 反跳 若同时服用秋水仙碱 可预防症状 反跳 4 使用非甾体抗炎药时 应注意有无活动性消化道溃疡或出血的症状 五 心理护理宣教痛风知识 讲解饮食与疾病关系 鼓励 29 健康教育 2 3 1 饮食指导控热量 禁嘌呤饮食 戒烟酒 戒酸性食物 如前 知识宣教