痛风病人的护理 ppt课件.pptx

痛风病人的护理 1 痛风 是一个标志 帝王将相病才子佳人病酒肉病富贵病 皇上 这有个家伙说咱容易患痛风 痛风 功成名就 2 痛风的历史回顾 痛风病是人类最古老的代谢性疾病之一 早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载 多见于社会上层人士如达官贵人 才子佳人 因此又称之为 富贵病 3 由于病因和发病机制不清 直到13世纪人们对痛风仍然束手无策 甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致 痛风的历史回顾 4 公元1679年 荷兰著名生物学家列文 霍克 Leeuwenhoek 用显微镜观察痛风患者关节腔积液时 发现了大量针样的结晶体 后来科学家证实为尿酸钠结晶 痛风的历史回顾 5 痛风 metabolicarthritis 是由单钠尿酸盐 MSU 沉积所致的晶体相关性关节病 与嘌呤代谢紊乱和 或 尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关 特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病 6 1 病因2 分类3 临床表现4 检查5 诊断6 鉴别诊断7 治疗8 预防 7 病因 8 痛风的发病情况痛风是一个世界性的常见疾病 在欧洲和美国 痛风患病率占0 13 1 37 随我国经济的发展和人民生活水平提高 我国的痛风发病渐增多 痛风总的患病率为0 84 9 近年痛风发病正在年轻化 年龄小于40岁的初次发病患者增加了26 3 少数痛风病人年龄小于20岁 其原因 1 摄入富含嘌呤类食物者迅速增多 2 肥胖者增多 调查表明 在40岁以下的痛风患者 约85 的人体重超重 10 11 发病机制 先决条件和标志 高尿酸血症尿酸的来源 嘌呤代谢的终末产物嘌呤的的来源 细胞分解的核酸其他嘌呤类化合物食物中的嘌呤 占尿酸来源的80 占尿酸来源的20 12 发病机制 高尿酸血症成因 遗传因素 酶异常致尿酸合成增加 10 肾小管分泌尿酸减少 达80 90 小管吸收增多 少 肾小球滤过减少后天因素 饮食 嗜食酒肉 生活习性 体力活动过少 人体每天大约产生750mg尿酸 80 由自身合成 20 来自食物 这些尿酸2 3经肾排泄 1 3经肠道排泄 相当重要 分类 13 痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类 原发性痛风指在排除其他疾病的基础上 由于先天性嘌呤代谢紊乱和 或 尿酸排泄障碍所引起 继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少 骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等 14 临床表现 15 痛风多见于中年男性 女性仅占5 主要是绝经后女性 痛风发生有年轻化趋势 痛风的自然病程可分为四期 即无症状高尿酸血症期 急性期 间歇期 慢性期 临床表现如下 16 17 急性痛风性关节炎 痛风的象征 18 灯红酒绿之后 夜深人静之时其快如风 其痛如割关节表现 夜间发作 红肿热痛 皮肤静脉怒张伴随症状 全身不适 畏寒发热 85 单关节起病 表现1 19 受累关节的分布 第一跖趾关节60 90 跖趾关节11 7 掌指 指间关节8 9 踝关节8 7 膝关节3 9 腕关节2 8 其他 不禁止 表现1 何以第一跖趾关节好发 关节周围血管少 PH值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低 何以酒后易发 啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸 何以男性多见 雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反 促进肾脏排泄尿酸 20 间歇发作期 痛风发作持续数天至数周后可自行缓解 一般无明显后遗症状 或遗留局部皮肤色素沉着 脱屑及刺痒等 以后进入无症状的间歇期 历时数月 数年或十余年后复发 多数患者1年内复发 越发越频 受累关节越来越多 症状持续时间越来越长 受累关节一般从下肢向上肢 从远端小关节向大关节发展 出现指 腕和肘等关节受累 少数患者可影响到肩 髋 骶髂 胸锁或脊柱关节 也可累及关节周围滑囊 肌腱和腱鞘等部位 症状趋于不典型 少数患者无间歇期 初次发病后呈慢性关节炎表现 21 22 慢性痛风石病变期痛风结节 23 除中枢神经系统外均可见到 血尿酸 600 mol L 显现率近100 血尿酸 540 mol L 极少出现好发部位 外耳 尺骨鹰嘴少发部位 指 掌 脚特征 数个淡黄或白色圆形结节小米 鸡蛋质地与大小有关 表现2 还是痛风石 24 肾脏病变 1 慢性尿酸盐肾病 尿酸盐晶体沉积于肾间质 导致慢性肾小管一间质性肾炎 临床表现为尿浓缩功能下降 出现夜尿增多 低比重尿 小分子蛋白尿 白细胞尿 轻度血尿及管型尿等 晚期可致肾小球滤过功能下降 出现肾功能不全 2 尿酸性尿路结石 尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态 在泌尿系统沉积并形成结石 在痛风患者中的发生率在20 以上 且可能出现于痛风关节炎发生之前 结石较小者呈砂砾状随尿排出 可无症状 较大者可阻塞尿路 引起肾绞痛 血尿 排尿困难 泌尿系感染 肾盂扩张和积水等 3 急性尿酸性肾病 血及尿中尿酸水平急骤升高 大量尿酸结晶沉积于肾小管 集合管等处 造成急性尿路梗阻 临床表现为少尿 无尿 急性肾功能衰竭 尿中可见大量尿酸晶体 多由恶性肿瘤及其放化疗 即肿瘤溶解综合征 等继发原因引起 25 检查 26 痛风相关检查 血尿酸 正常范围男性 150 350 mol L更年期前女性 100 300高尿酸血症男性 420 mol L 7mg dl 女性 357 mol L 6mg dl 血清饱和度 420 420 理论上应有析出 但只有一部分发病 同志 高尿酸血症可不等同于痛风哦 27 痛风相关检查 血尿酸增高男 420 mol L 女 357 mol L 注 餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100 mol L 对怀疑痛风 但空腹血尿酸正常者 应查餐后血尿酸血尿酸增高或正常正常 3 57mmol 24h 超过有价值血液中白细胞增高 核左移 血沉增快尿常规化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶 28 尿酸盐检查偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体 急性发作期 可见于关节滑液中白细胞内 外 也可见于在痛风石的抽吸物中 在发作间歇期 也可见于曾受累关节的滑液中 29 30 尿酸盐结晶 影像学检查急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀 反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变 慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏 出现偏心性圆形或卵圆形囊性变 甚至呈虫噬样 穿凿样缺损 边界较清 相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起 重者可使关节面破坏 造成关节半脱位或脱位 甚至病理性骨折 也可破坏软骨 出现关节间隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等 31 32 X线检查晚期关节面骨端皮质穿凿样 蜂窝状 圆形骨质透亮缺损 超声检查受累关节的超声检查可发现关节积液 滑膜增生 关节软骨及骨质破坏 关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等 超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点 则提示尿酸盐肾病 也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石 33 其他实验室检查尿酸盐肾病可有尿蛋白浓缩功能不良 尿比重1 008以下 最终可进展为氮质血症和尿毒症等 34 诊断 35 诊断 中老年肥胖男性干部或知识分子较高的修养不凡的谈吐夜间突然发作血尿酸水平增高注意 在急性发作期 由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄 因此 血尿酸也可以不高 可在急性期过后再复查 36 哪些人更有患病资格 肥胖 达官贵族 应酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度 经济收入 社会地位呈明显正相关高血压 动脉硬化 冠心病或脑血管病 糖尿病 尤其是 型 与高尿酸血症有相近的易感基因绝经 37 哪些人没有患病资格 特别消瘦的人 38 哪些人没有患病资格 虽然胖 但特别穷的人 39 哪些人没有患病资格 特别潦倒的老外 40 哪些人没有患病资格 重体力劳动者 41 哪些人没有患病资格 绝经前妇女 42 鉴别诊断 43 鉴别诊断 典型的急性痛风性关节炎诊断较容易慢性痛风性关节炎需要和下列疾病鉴别 类风湿性关节炎化脓性关节炎创伤性关节炎银屑病关节炎假性痛风 关节软骨钙化诊断金标准 关节液发现尿酸盐结晶 44 类风湿性关节炎 中年 女性多见四肢小关节梭形肿胀及晨僵尿酸正常RA阳性 梭形肿胀 45 化脓性及创伤性关节炎 病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常 46 银屑病关节炎 非对称性关节炎指 趾 间 掌指 跖趾关节炎残毁性关节炎型甲改变 顶针样凹陷 甲下角化过度 47 与假性痛风的鉴别 痛风假性痛风性别95 男性60 男性年龄中老年老年发病急性可急或渐进疼痛程度剧烈较重持续时间数天至2周数天数周受累关节第一跖趾关节大关节 膝 腕 血尿酸升高正常X线骨呈穿凿样软骨钙化滑液结晶尿酸盐焦磷酸钙或磷灰石 48 49 血尿酸水平与痛风发病率 50 治疗 51 治疗 52 饮食治疗抗痛风药物不同病期痛风的处理 饮食治疗 佛家饮食 多进碱性食品白菜 胡萝卜碳酸饮料 阿米陀佛 吃素保佑你 53 饮食治疗 避免饮酒啤酒亦然 54 减肥 肥 肥 55 减肥的好处不单单在减少痛风发作 56 沙丁鱼 扇贝 虾 高嘌呤食物 57 动物内脏 鸡肉 大肉 牛肉 高嘌呤食物 58 高嘌呤食物 蘑菇 花生 59 高嘌呤食物 菠菜 空心菜 60 谷物 小麦制品 低嘌呤食物 61 低嘌呤食物 蛋 及其制品 62 低嘌呤食物 乳制品脂肪饮料稀饭 茶 咖啡 果汁 汽水 63 分期治疗的原则 痛风急性期 主要以镇痛为主 不能使用降尿酸药物 因为急性期机体排泄尿酸的能力已发挥到极致 缓解期 主要以降尿酸为主 根据肾脏尿酸排泄能力 合理选择降尿酸药物 慢性期 镇痛和降尿酸同时进行 但镇痛药物最好小剂量联合长期用药 64 急性痛风性关节炎的治疗 卧床休息 多喝水 2000ml以上 日 消炎止痛 首选NSAIDS 激素 秋水仙碱 关键是越早越好 短期使用 及时停药 急性发作后的4周内 忌服降尿酸药或改变原剂量 65 急性发作的治疗 本期不行降尿酸治疗尿酸迅速波动可导致关节炎加重血尿酸突然下降 尿酸盐结晶表面溶解 释放 会导致二次痛风 转移性关节炎 半岛台温馨提示 本期痛死也不降尿酸有违者注意楼房安全 66 预防急性痛风发作 服用低嘌呤的食物 忌酒 特别是啤酒 多饮水 碱化尿液 要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来 有利于找到病人应该忌口的食物 每年急性发作 3次 应该服用秋水仙碱0 6mg每日两次 预防痛风性关节炎的发作 如果四个月之后无新的发作 可以减至每日一次 只要能够耐受 需要终生服用 急性发作时再加至每日两次 周而复始 不主张在第一次发作后就用秋水仙碱来预防下一次的痛风性关节炎的发作 67 1天后疗效下降疗效 毒性比值狭窄 80 有腹泻 肝肾毒性较常见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDS 非甾体类消炎药 是一类非类固醇激素类的能够消除疼痛 肿胀 四肢僵直及炎症的药物 足可控制目前已主张不作为首选 新观点新观点新观点NEW 重新审视秋水仙碱 1天后疗效下降疗效 毒性比值狭窄 80 有腹泻 肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选 68 69 间歇期及慢性期的治疗 宗旨1 控制尿酸在正常水平 所有痛风患者 血尿酸均应控制在360以下 有痛风石患者 血尿酸应控制在300以下 以有助于尿酸石的溶解 2 防治 保护已损害的脏器功能 药物抑制尿酸合成促进尿酸排泄 慢性痛风治疗过程中 随着尿酸水平的降低 沉积在关节及其周围组织中的尿酸盐结晶会脱落或降解 引发新的痛风性关节炎的发作 这种情况叫做转移性关节炎 每次发作疼痛的程度不重 病人一般能够忍受 发作一段时间后 会自行终止 70 抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风及其慢性并发症的关键所在 尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积 在碱性环境中 尿酸溶解度升高 一方面不容易形成晶体沉积下来 另一方面 已形成的晶体可以溶解 并随尿液排出体外 所有高尿酸水平的患者 特别是超过560umol L的患者 均应使用碱化尿液的药物 所有高尿酸血症患者均应使用碱性药物 71 碱化尿液的药物 碱化尿液 增加尿酸盐溶解度 将尿pH维持在6 5 6 89范围为宜常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠口服枸橼酸盐 枸橼酸根可干扰结石形成 枸橼酸钠 枸橼酸钾 10 20毫升 3 日 枸橼酸 枸橼酸钠合剂 苏氏合剂 10 20毫升 3 日 枸橼酸140克 枸橼酸钠98克 蒸馏水1000毫升 72 常见十大认识误区 1 只关心关节疼痛症状的缓解 不关注比关节疼痛更严重的并发症 痛风性肾病的发生和发展 2 追求痛风的根治 轻视痛风的控