冠心病PCI治疗现状及展望ppt课件.ppt

冠心病PCI治疗现状及展望 从PTCA到PCI DES支架内血栓 BMS内膜增生血栓支架内再狭窄 PTCA急性闭塞晚期再狭窄 2002 1990s 1970s AndreasGruentzig1939 1985 SESvsBMS HR 0 30 0 24 0 37 p 0 0001PESvsBMS HR 0 42 0 33 0 53 p 0 0001SESvsPES HR 0 70 0 56 0 84 p 0 0021 DES时代再血管化显著降低 死亡率 再血管化 N 18 023 Lancet2007 370 937 48 N 18 023 临床应用的第一代DES TAXUS Polyolefinderivative Paclitaxel Express2 Drug Polymer Stent Cypher PEVA PBMAblend Sirolimus BXVelocity Endeavor Phosphorylcholine Zotarolimus Driver Drug Polymer XienceV VDF HFPcopolymer Everolimus Vision AKAPromus Stent 当前临床应用的第二代DES Resolute BioLinx Zotarolimus Driver Drug Polymer XienceV VDF HFPcopolymer Everolimus Vision AKAPromus Stent 当前临床应用的第二代DES LANCENT2010 27 1090 1099 主要终点事件 MACE 死亡 心肌梗死 TVR SORT OUTIII研究 比较Endeavor支架和Cypher支架临床结果 Cypher支架降低MACE发生 DES的选择 LANCENT2010 27 1090 1099 Cypher支架降低支架内血栓的发生 EndeavorIV研究 比较TaxusExpress支架和Endeavor支架临床结果 主要终点事件 TVF cardiacdeath TV MI TVR JACC2010 55 543 55 COMPARE研究 比较TaxusLiberte支架和XienceV支架临床结果 主要终点事件 MACE 死亡 心肌梗死 TVR LANCENT2010 375 201 9 LANCENT2010 375 201 9 次要终点事件 支架内血栓 Targetlesionfailure Months 9 9 6 9 p 0 003 HR 95 CI 0 70 0 55 0 89 3 0 6 7 4 0 p 0 0009 HR 95 CI 0 62 0 46 0 82 2 7 SPIRITIV研究 比较TaxusExpress支架和XienceV支架临床结果 主要终点事件 TVF cardiacdeath TV MI TVR NEJM2010 362 16631 73 CardiacdeathorMI Months 4 2 3 1 p 0 11 HR 95 CI 0 75 0 53 1 07 1 1 3 1 2 2 p 0 10 HR 95 CI 0 71 0 47 1 07 0 9 心源性死亡或心肌梗死 NEJM2010 362 16631 73 Stentthrombosis Months 1 25 0 33 p 0 002 HR 95 CI 0 30 0 13 0 68 0 92 0 82 0 20 p 0 006 HR 95 CI 0 25 0 09 0 73 0 62 支架内血栓 NEJM2010 362 16631 73 LessonI研究 比较Cypher支架和XienceV支架3年临床结果 2010ESC 2010ESC LessonI研究3年结果Xience支架降低临床事件 2010ESC LessonI研究3年结果Xience支架降低支架内血栓 RESOLUTEIII研究 比较RESOLUTE支架和XienceV支架临床结果 NEJM2010 363 136 46 主要终点事件 TVF cardiacdeath TV MI TVR 小结 新一代DES可以更好的减少临床事件 具有良好的安全性并不是所有新一代DES都优于第一代DESXienceV支架具有明显优势 但是长期结果需要进一步研究Resolute支架和XienceV支架临床结果相似 ARTS II研究5年结果 研究设计 评价多支病变经DES BMS CABG治疗后的临床结果 多支病变何时选用PCI EuroIntervention 2011Feb 6 7 838 45 5年死亡 脑卒中 心肌梗死无差异 EuroIntervention 2011Feb 6 7 838 45 CABG降低5年MACCE EuroIntervention 2011Feb 6 7 838 45 SYNTAX研究3年结果 CABG组和PCI组的Stroke发生率相似与CABG组相比PCI组Death CVA MI 再血管化及MACCE显著增高 Death CVA MI Stroke RepeatRevasc MACCE Circulation 2011Apr5 123 13 MonthsSinceAllocation P 0 45 25 8 22 2 LowScores 0 22 Syntax研究3年结果 低危病人CABG与PCI结果相当 Circulation 2011Apr5 123 13 MonthsSinceAllocation P 0 003 29 4 16 8 IntermediateScores 23 32 Syntax研究3年结果 中危病人CABG优于PCI Circulation 2011Apr5 123 13 P 0 004 31 4 17 9 CumulativeKMEventRate 1 5SE log rankPvalue HighScores 33 Syntax研究3年结果 高危病人CABG优于PCI Circulation 2011Apr5 123 13 在SYNTAX评分 22分的人群中首选择PCI 在评分 33分的高分人群中 CABG是最佳选择随着SYNTAX评分分值的增加 PCI相关MACCE发生率及死亡率逐渐递增 而接受CABG者的MACCE和死亡率不受病变复杂程度的影响CABG的优势主要体现在再次血运重建风险的降低方面 只有在高分区的患者中CABG的死亡率低于PCI 而对于低分区和中分区患者 两种血运重建策略的死亡率无差异 小结 每年新发心肌梗死至少50万人现患心肌梗死至少200万人以上2007年我国急性心肌梗死的住院总费用为19 46亿元 次均住院费用为11601 7元 造成可观的经济负担 STEMI的流行病学 中国 中国心血管病报告2008 2009 AMI介入治疗现状 症状出现入院首份心电图溶栓球囊扩张 各指南对再灌注开始时间的推荐 ACC AHA指南2009 ESC指南2010 中国指南2010 90分钟 2小时 90分钟 10分钟 30分钟 令人担忧的现状 美国仅有35 的急性ST段抬高心肌梗死 STEMI 患者入院 球囊扩张时间能够达到指南要求 McNamara R L J Herrin E H Bradley etal JAmCollCardiol 2006 47 1 p 45 51 D2B时间影响AMI死亡率 荟萃分析29222AMI患者 症状发生6小时内PCI McNamaraetal JACC2006 47 2180 死亡率 903 0 91 1204 2 121 1505 7 1507 4 p value p 0 01 Door to BalloonTime min 尽早开通血管可以减少梗死面积 EMERALD COOL MI AMIHOT ICE IT DoortoBalloonTime p 0 08 SxOnsettoBalloonTime p 0 0005 GWStoneetal AJC2007 100 1370 30天联合终点 死亡率 再梗 缺血事件 EuropeanHeartJournal 2011 32 972 982 溶栓 早期PCI优于溶栓 缺血引导的PCI 2010年ESC EACTS关于心肌血运重建的指南 STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗 则须立即溶栓 然后转运至可行PCI的医疗机构 并在首次就诊后3 24h内行冠脉造影及PCI治疗 IA ESC TheTaskForceonMyocardialRevascularizationoftheEuropeanSocietyofCardiologyEACTS TheEuropeanAssociationforCardio ThoracicSurgery EuropeanHeartJ 2010 31 17 p 2156 69 小结 急诊PCI可以迅速开通罪犯血管 减小梗死面积 最大限度地挽救濒危心肌 改善患者的预后及生存率急诊PCI的关键是尽力缩短D2B时间 D2B时间的缩短可以提高AMI患者生存率 缩小梗死面积 改善生活质量溶栓后早期PCI策略可以提高再灌注率 同时又可以补偿PCI相关的时间延误 为患者赢得持续再灌注的时间 降低死亡率 改善生活质量 值得大力推广 血管入路的选择 Meta分析 经桡动脉入路PCI降低大出血风险 AmHeartJ 2009 157 132 40 经桡动脉入路PCI有降低死亡 心梗 脑卒中趋势 AmHeartJ 2009 157 132 40 经桡动脉入路PCI不增加死亡风险 AmHeartJ 2009 157 132 40 AmHeartJ 2009 157 132 40 经股动脉入路PCI通过病变优势显著 生物可降解涂层支架 Sirolimus ISARTEST BiolimusA9 BioMatrixNobori Axxess XTENT Sirolimus NEVO Sirolimus GenousBioengineeredRStent Everolimus BSC Synergy Sirolimus Meril Biomime 未来展望 无载体药物洗脱支架 YUKONVariousDrugs BioFreedomBiolimusA9 OptimaTacrolimus VESTAsyncSirolimus AmazonPaxPaclitaxel 药物洗脱球囊 SeQuent PleasePaccocath Technology B Braun In PactInvatec Elutax AachenResonance DIOR EuroCor ClearWay Atrium Genie Acrostak Cricket Mercator 完全可吸收DES BVS REVA Biotronik BTI Igaki Tamai PLA Iodinatedtyrosine polycarbonate withPTX PAE salicylate withsirolimus Magnesium PLA everolimuscoat 促进内皮化的DES Orbus EPCCapture Cellspecificpeptidelinkers Affinergy NanotexturedSurfaces ExampleofIrOx 分叉病变专用支架 Taxuspetal Abbottpathfinder YMedsi