神经外科常见症状及护理观察PPT课件.ppt

神经外科常见症状及护理观察 神经外科常见症状 头痛呕吐意识障碍 瞳孔变化生命体征变化癫痫偏瘫下肢深静脉血栓 头痛 原因颅内压增高 多位于前额及颞部 持续性头痛并有阵发性加剧 早上重 恶心呕吐 呕吐为喷射状 呕吐后头痛缓解 视乳头水肿伤口痛神经性头痛感染皮下积液护士怎么办 护理评估头痛性质 强度的变化是否伴有其他症状或体征当颅内压高的病人出现 瞳孔不等大 意识变化 呼吸不规则 等脑疝先兆时 应1 及时通知医生并2 快速滴入20 甘露醇保持安静 光线暗淡 温度适宜及精神安慰根据医嘱予药物处理 呕吐 体位 以免呕吐物呛入气管引起吸入性肺炎保持呼吸道通畅 及时清除分泌物及呕吐物注意观察呕吐物的颜色性质和量 发现异常及时报告医生 意识障碍 嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深度昏迷 嗜睡 表现为持续睡眠状态 能被唤醒 醒后勉强配合检查及回答简单问题 停止刺激后即又入睡意识模糊 昏睡 处于沉睡状态 但对语言的反应能力未完全丧失 高声呼唤可唤醒 能做含糊 简单的答话 停止刺激后又再沉睡 对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应浅昏迷 意识丧失 有较少的无意识自发动作 对周围事物及声 光刺激无反应 强刺激有反应 吞咽 咳嗽 角膜反射及瞳孔对光反应存在 生命体征无明显改变中度昏迷 对各种刺激均无反应 自发动作少 对强刺激的防御反射 角膜反应及瞳孔对光反射均减弱 生命体征有改变 大 小便储留或失禁深度昏迷 全身肌肉松弛 外界刺激无反应 各种反射消失 生命体征明显改变 呼吸不规则 血压或有下降 大 小便多失禁 格拉斯哥昏迷量表 特殊类型去皮质综合症无动性缄默症闭锁综合征持久性植物状态 瞳孔 1 脑疝 小脑幕切迹疝 早期 先有短暂时间的瞳孔缩小 继而患侧瞳孔中度增大 对光反应迟钝或消失 对侧正常中期 患侧瞳孔散大固定 对侧瞳孔中度增大 对光反应迟钝或消失晚期 两侧瞳孔散大固定 濒危状态 2 中脑损伤 瞳孔时大时小 双侧交替变化 对光反应消失 并伴有眼球歪斜3 桥脑损伤 双侧瞳孔极度缩小 对光反应消失 伴有中枢性高热4 双侧瞳孔增大也常见于脑出血 脑室出血 脑水肿的晚期 也应排除用过影响瞳孔的药物 如阿托品 吗啡等5 上睑下垂伴同侧瞳孔缩小 该侧Horner综合征上睑下垂伴同侧瞳孔扩大 动眼神经损伤或麻痹 护理1 密切观察患者生命体征 意识障碍的程度 瞳孔的变化 详细记录2 确保呼吸道通畅 患者取平卧位 头偏向一侧防止呕吐物误吸 及时清除呼吸道分泌物 去除假牙 加强翻身扣背 及时吸痰 并做好气管切开和使用呼吸器的准备3 有精神障碍或躁动不安者 根据病情使用镇静剂 约束带 使用约束带时注意防止约束过紧造成皮肤损伤正确观测瞳孔 生命体征 体温 体温过高1 吸收热 手术后3天内 体温38 左右2 血性脑脊液刺激 一般不超过38 5 3 中枢性高热 体温调节中枢受损 下丘脑 第四脑室和上颈髓部位手术者 特点为切口或其他部位无感染征象 脑脊液细胞数正常 血常规正常 体温可骤然升高至40 以上 持续不降 无寒战4 感染体温过低 脑垂体功能低下 丘脑下部严重受损 低温麻醉 生命体征 脉搏 脉搏中枢性病变致心率变化 心血管运动调节中枢位于延髓和丘脑下部 邻近第三 四脑室手术心率可发生较大幅度变化颅内压增高时 可出现脉搏减慢 生命体征 呼吸 呼吸呼吸 10次 分 多见于麻醉未醒 病变或手术累及呼吸中枢 颈髓部位 颅高压等间断呼吸 呼吸与呼吸暂停交替出现 有规律的呼吸几次后 突然停止 间隔10 60秒 又开始呼吸 多在呼吸停止前出现 常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭鼾声呼吸 气管或支气管有分泌物 昏迷脑桥损伤 呼吸节律改变延髓损伤 呼吸频率改变 生命体征 血压 血压脑疝早 中期血压短暂增高 晚期因生命中枢衰竭而下降 语言障碍 失语 失写 失读 失用 构音障碍运动性失语 优势半球额下回后方及其上方部位受损 对他人语言能够理解 但部分或完全不能用语言表达 阅读时能理解词意 合并书写障碍感觉性失语 优势半球颞上回中后方受损 听力存在 但不能理解语言的意义 能发音 发出的词汇杂乱无章 不能理解 阅读和书写功能障碍命名性失语 优势半球颞下回后区受损 能理解他人语言 也可以对话 对物体命名有困难护理 肢体功能障碍 肌力分为六级0级完全瘫痪 不能作任何自由运动 级可见肌肉轻微收缩 级肢体能在床上平行移动 级肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面 级肢体能做对抗外界阻力的运动 级肌力正常 运动自如根据瘫痪部位 单瘫 偏瘫 交叉性瘫痪 截瘫 四肢瘫 局限性瘫痪 护理心理护理 重视患者的思想工作 树立战胜疾病的信心 尽早进行瘫痪肢体功能锻炼 防指关节畸形和肌肉萎缩的发生保持肢体功能位 瘫痪肢体的手指关节应伸展 稍屈曲 可在患者手中放一块海绵团 肘关节应微屈 上肢肩关节稍外展 避免关节内收 伸髋 伸膝关节 防止足下垂 踝关节稍背屈 防止下肢外旋 在外侧部放支撑物加强瘫痪肢体的活动 包括肢体按摩 被动活动 防止肢体挛缩 畸形生活自理能力和职业能力的训练 鼓励患者积极主动锻炼日常生活技能 医护人员和家属给予正确指导 让患者完成力所能及的事情 癫痫 大脑神经元出现异常 过度放电原发性癫痫又称特发性癫痫 主要由遗传因素所致继发性癫痫又称症状性癫痫 由脑内器质性病变和代谢疾病所致 护理大发作时 主要护理原则是防止外伤 首先让患者平卧 头偏向一侧 防止误吸 松解衣领 裤带 保持呼吸道通畅 就地取材 在上下臼齿之间放包裹后的勺或筷子 防止咬伤舌头和颊部 保护四肢关节 防止脱臼 吸氧 静脉推注安定持续状态时 要严密观察和记录抽出时间 程度 持续给药时 观察呼吸 防止并发症宣教 规律服药 专人陪伴 限制外出 床档保护等 电解质紊乱 血生化正常值血钾 3 5 5 5mmol L血钠 135 145mmol L血氯化物 95 110mmol L尿崩 每24h尿量 4000ml 尿比重 1 005护理每日检测血电解质 电解质紊乱者2 3次 日饮食指导意识观察 下肢深静脉血栓 血液在深静脉腔内病理性凝结 导致静脉回流障碍 引起相应临床症状的一类疾病称为深静脉血栓形成 deepveinthrombosis DVT 是神经外科患者可能发生的比较凶险的并发症之一 多见于下肢 特别是左下肢 病因运动丧失 体位因素导致血液滞缓血管内膜损伤 有创操作 药物刺激高凝状态 药物治疗 下丘脑功能障碍 预防加强评估 做好高危人群的宣教 改变抽烟 酗酒等不良嗜好 避免 四高 高胆固醇 高脂肪 高盐 高糖 饮食 多饮水 多吃水果避免在同一部位 同一静脉反复进行有创操作 特别应避免作下肢深静脉反复穿刺 并发静脉炎时更要尽量避免在患侧下肢进行静脉输液 输血等有创操作卧床期间定时更换体位 早期下肢按摩 每日30次 每次3 5min 可疑DVT而未确诊者 严禁按摩 以免血栓脱落利用机械压迫运动进行护理干预 空气波压力治疗仪 弹力袜 发生下肢深静脉血栓后的护理 围测量 方法是每天定时 定人 定部位测量双下肢周径 小腿测量的位置为髌骨下缘10cm处 大腿为髌骨上缘20cm处计算出两侧差值记录 小儿测大腿中下1 3处周径患肢护理 绝对卧床休息 体位为上半身抬高15 下肢抬高25 膝关节屈曲15 禁止按摩患肢 严禁冷 热敷抗凝和溶栓护理肺栓塞的病情观察 脑脊液漏 鼻漏 耳漏护理卧床休息 床头抬高15 30 禁止做挖耳 打喷嚏 擤鼻涕 用力咳嗽 屏气排便等动作 因为这些动作会使颅内压增高 加重脑脊液外漏禁止抠鼻 经鼻腔吸痰或放置胃管 以免发生逆行感染有脑脊液流出的鼻腔禁止填塞腰椎穿刺置管术 必要时行修补手术谢绝探视 继续观察漏液情况 面瘫 注意眼部卫生 避免角膜干燥溃疡引起失明 蝶形胶布 使用眼药 外出时戴墨镜保护面部保暖 勿用冷水洗脸 避免直接吹风 外出时戴口罩 预防感冒加强口腔护理 指导病人进食营养丰富 易