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功能性鼻内窥镜手术 FESS 鼻及鼻窦生理学 鼻腔呼吸功能保护功能嗅觉功能共鸣功能鼻窦共鸣作用减轻头颅重量和维持头部平衡呼吸功能 鼻及鼻窦病理生理学 鼻腔粘膜病理慢性炎症鼻息肉不动纤毛综合征鼻及鼻窦结构异常神经和解剖学基础鼻源性头痛鼻窦炎病理生理空鼻综合征 鼻及鼻窦病理生理学 功能障碍临床宏观表现鼻腔鼻窦通气引流障碍鼻窦负压嗅区通气障碍机体乏氧微观表现粘液纤毛清除功能障碍腺体分泌功能障碍 结构改变大体结构骨性框架结构粘膜组织水肿 肥厚 增生微观结构纤毛变性 数目减少 结构异常粘膜下腺体增生或减少杯状细胞减少或增生粘液分泌异常 质量改变 系列症状群 鼻内镜外科技术 基本概念在鼻内镜直视观察下 清除病灶 改善和重建鼻腔 鼻窦通气引流功能并尽可能保留鼻腔 鼻窦结构为其前提 达到治愈目的的鼻外科技术 内容电视监视下鼻内镜手术 清除鼻腔 鼻窦病灶 恢复或重建鼻窦引流通道 粘膜保留与结构重建 术后随访及综合治疗 FESS手术治疗目标 去除病变及异常结构保留粘膜 改善鼻腔 鼻窦的通气和引流为粘液纤毛清除系统的恢复提供条件 鼻内镜手术行为本质 内镜手术 局部行为 去除病变及结构异常 所保存的病变粘膜功能恢复有赖于有效的术后治疗 随访 术腔管理 处理 防止术后合并症 严重者可致使手术失败 促使术腔粘膜恢复 上皮化 鼻窦炎的其他因素继续存在 感染 原发或继发性 变态反应和其它全身因素的影响致病程迁延 影响临床治愈率 有必要进行药物治疗 全身 局部 随访及随访制度 术后1月每周复查1次 此后依术腔恢复情况确定随访间隔时间 直至术腔上皮化 用药策略 局部处理 手术前干预措施 抗生素 类固醇激素 全身及局部 抗组胺药物 粘液促排剂 免疫治疗 鼻腔清洗 减充血剂 围手术期和术后随访综合治疗流程图 符合手术适应证 鼻内镜手术后措施 用药策略 抗生素 类固醇激素 全身及局部 粘液促排剂 抗组胺药物 免疫治疗 减充血剂局部处理 鼻腔清洗 鼻腔清洁处理 手术前诊断 病史采集 鼻内镜检查 影像学检查 鼻窦CT扫描 鼻内镜手术及手术中措施 全身麻醉并控制性低血压 术中止血药应用 术中抗生素应用 常用手术操作技术 筛窦手术钳规格直钳 45 和90 大 中 小和小儿用钳手法 抓 撕 咬切钳各种角度和规格手法 咬 切 常用手术操作技术 PowerInstruments Microdebrider 切割吸引器技术优点 粘膜及筛窦骨质切割作用明显 切割同时吸血 手术视野好 缺点 要求吸引器有力 否则易堵塞 相关并发症少见但严重 PowerInstrument的安全性 微创伤 无创伤相对安全 依赖于对器械性能和解剖的熟识眶内并发症颅内并发症 保护粘膜的措施 手术前抗生素激素粘液促排剂鼻腔清洗 手术中粘膜取舍判断粘膜取舍的操作技巧 手术后抗生素激素粘液促排剂鼻腔清洗 围手术期主要内容 粘膜处理功能性原则 贯穿围手术期始终 对粘膜的保护及促进转归始于术前 FESS手术后粘膜上皮变化 粘液纤毛清除系统 即使术后治疗不断地鼻腔和鼻窦的冲洗 局部清理和药物灌注 局部抗炎抗水肿等药物治疗 粘液纤毛清除系统功能恢复也需要2 6个月 PostoperativeEndoscopestreatment byOliverKaschke HansBehrbohmChariteUniversityClinicBerlin Berlin WeissenseeHospital FESS手术后粘膜上皮变化 粘液纤毛清除系统 纤毛周围粘液总量改变粘液纤毛运动减弱分泌液流变学特征改变分泌细胞和纤毛细胞比例变化 影响FESS术后粘液纤毛清除系统功能恢复的原因 陈旧性血液及分泌物潴留增加细菌的繁殖与感染机会增大手术后的风险慢性炎症迁延关系到整个手术的综合疗效 鼻窦炎感染微生物学 急性鼻窦炎肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 慢性鼻窦炎绿脓杆菌 A族链球菌 金黄色葡萄球菌真菌烟曲霉菌最常见多见于上颌窦免疫功能缺陷者 FESS术后初期鼻窦鼻腔粘膜变化 术后第二天 血凝块干结形成黑色痂皮阻塞鼻腔 术后第三天 右中鼻道情况 分泌物干结成棕黄色痂皮 FESS术后初期鼻窦鼻腔粘膜变化 术后第三天 右中鼻道情况 前组筛窦的创面渗出经下鼻甲后方 积聚在鼻腔底部 术后第五天 筛窦切除术后情况 筛窦顶部的粘膜增厚而且水肿 纤维素膜透亮可见 上颌窦内粘膜亦较水肿 功能性内镜鼻窦手术后术腔粘膜转归 手术后粘膜转归过程 术腔清洁阶段 90 1 2w 粘膜转归竞争阶段 80 3 10w 上皮化完成阶段 90 上皮化 60 11 14w 许庚 李源 谢民强 等 功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则 中华耳鼻咽喉科杂志 1999 34 5 302 205 筛窦病变粘膜超微结构所见 超微结构所见病例数细胞浆突出12线粒体及内质网肿胀12上皮细胞间分离8杯状细胞增多7含大量粘蛋白原小颗粒杯状细胞5成束纤毛1 术前 Kele N Ah shal B Il cal C etal Evaluationofultrastructuralchangesinparanasalsinusmucosaafterfunctionalendoscopicsinussurgeryinpatientswithchronicrhinosinusitis AmericanJournalofRhinology 2001 15 225 229 筛窦术后粘膜恢复状态超微结构 状态病例数完全恢复9无变化3加重 术后6个月 Kele N Ah shal B Il cal C etal Evaluationofultrastructuralchangesinparanasalsinusmucosaafterfunctionalendoscopicsinussurgeryinpatientswithchronicrhinosinusitis AmericanJournalofRhinology 2001 15 225 229 粘膜转归规律 尚未认识清楚 现象之一 术后无需处理仍良好上皮化或恢复 术后一定需要局部干预 粘膜维护的pH环境 鼻腔清洗药液的最适浓度和渗透压 药物治疗 抗生素粘液促排剂局部糖皮质激素异丙托溴胺白三烯拮抗剂其他 抗生素治疗 鼻窦炎一线治疗方法药物选择 依据预计疗效 治疗费用和可能发生的不良事件确定广谱抗生素根据分泌物培养选择 非常规 治疗持续时间急性鼻窦炎 14天亚急性鼻窦炎 症状缓解后7天 鼻内糖皮质激素 近期临床证据表明可有效治疗鼻炎和鼻窦炎临床前研究表明对抗鼻窦炎病理改变过程减轻粘膜炎症防止细菌繁殖 增加机体免疫功能促进上皮细胞分化 粘膜再生 MinshallE etal OtolaryngolHeadNeckSurg 1998 118 648 654 糖皮质激素应用相关问题 大剂量全身应用糖皮质激素抑制粘膜修复抑制上皮细胞 纤维母细胞和血管内皮细胞的增殖和分化 小剂量糖皮质激素 粘膜修复过程中 组织特异性刺激作用 局部应用可防止上皮脱落 防止上皮不完全愈合 使愈合过程正常化 皮质类固醇的应用 鼻腔 鼻窦手术后 鼻息肉内镜手术后 哮喘 ASA三联症 术前查有明显变态反应因素者 作用 抗炎 减轻术腔水肿 防止或延缓鼻息肉复发 补充手术创伤后内源激素水平相对不足 用法 局部应用 手术后术腔粘膜近愈合时开始应用喷鼻激素 通常在手术后一周开始应用 全身应用 短期突击疗法 强的松0 5 1mg kg d 10 14天 晨起空腹顿服 无须减量停药 与局部喷雾剂配合应用 维持疗法 5 10mg d 1月 警惕长期应用的全身性副作用 局部糖皮质激素选择 选择理想局部类固醇激素 药物必须对炎性细胞和血管成分都能控制 局部疗效 药物对糖皮质激素受体必须具有高度选择性 副作用最小化 药物必须有低的或可忽略的口服生物利用度 药物吞咽部分对全身影响最小化 全身治疗 应用粘液促排剂 粘液溶解 促进浆液腺分泌 促纤毛摆动和粘液纤毛系统功能的恢复 可早期应用 吉诺通促进FESS术后粘膜的恢复 Ref kaschkeO BehrbotunH TherapyWeek44 7 408 412 1994 手术前 上颌窦粘膜炎症水肿及粘稠分泌物导致的内腔狭窄 接受FESS 并接受吉诺通治疗10天后的上颌窦已基本恢复正常状态 Ref kaschkeO BehrbotunH TherapyWeek44 7 408 412 1994 吉诺通促进FESS术后粘膜的恢复 吉诺通在FESS手术中临床价值 FESS手术围手术期治疗首选的药物促进粘液纤毛清除系统的结构和功能恢复恢复鼻腔 鼻窦生理微环境和防御功能建立正常的鼻窦通气引流机制提高FESS的手术综合疗效 免疫治疗 慢性复发性鼻窦炎屡治不愈的潜在因素之一 免疫功能缺陷 免疫调节剂对预后的转归起积极作用 临床选用由细菌或植物的提取物制成的具有双向调节作用的免疫制剂 分支杆菌多糖 MPS 脱敏治疗 变应性鼻 鼻窦炎 变应原明确者 术后随访不同状况和处理 鼻内镜手术后二周内 此期间是创面干痂易于形成及术腔内分泌物较多的阶段 以加强术腔清洁及抗感染为治疗原则 干痂的处理 常见于粘膜缺损处 多由陈旧血凝物凝结而成 取舍和处理时机 清除分泌物 鼻内镜手术二周后 3 6周是粘膜恢复较快时期粘膜的水肿 囊泡样变 肉芽组织过度增生 鼻腔或中鼻道瘢痕粘连 窦口的狭窄或闭锁 主要治疗措施 清理术腔内增生组织 保持已开放鼻窦的通畅引流 合理用药 促使粘膜上皮化 局部类固醇激素 粘液促排剂 术腔粘膜水肿 囊泡增生的处理 原因 囊泡的本质尚不清楚 可能的原因 局部炎性刺激和变态反应因素 局部淋巴回流障碍和粘膜纤毛功能不全 粘膜机械性损伤 处理方法 取舍时机 术腔粘连 鼻内镜手术后的主要并发症 也是导致手术失败的重要原因之一 发生率为6 7 原因手术技能及术中处理不当 鼻腔狭窄 中鼻甲形态 粘膜愈合功能不良 术腔感染 水肿粘膜和肉芽组织过度增生等 复发性鼻息肉形成的临床及病理学 水囊泡型 快速复发 鼻息肉前期 处理 较长时间的抗炎治疗 包括术前控制感染 不断摘除已形成的囊泡水肿性肉芽增生型 缓慢复发 发生在骨创面暴露区较大者 处理 尽可能保留中鼻甲和筛窦内壁的骨质及粘骨膜 并用其覆盖创面 减少术腔骨创面暴露 陈文文 孙琴 邓亚新 复发性鼻息肉形成的临床及病理学观察 中华耳鼻咽喉科杂志 1997 32 1 15 17 常见鼻甲手术对鼻腔功能的影响下鼻甲部分切除下鼻甲电凝术下鼻甲粘膜下等离子消融下鼻甲粘膜下海绵体组织部分切除中鼻甲切除术临床征候群鼻腔异物感鼻干燥鼻塞鼻腔结痂心理障碍 激光下鼻甲手术与粘膜损伤 低倍镜显示切片曾受激光作用的左侧平滑到右侧正常粘膜结构的骤然变化 患者下鼻甲曾接受Nd YAG激光手术 WexlerDB BergerG DeroweA etal Long termhistologiceffectsofinferiorturbinatelasersurgery OtolaryngolHeadNeckSurg 2001 124 459 63 HE染色 40 下鼻甲粘膜激光术后组织结构比例 组织学结构肥厚性鼻炎激光激光对照组未处理区处理区腺体10 4 3 417 6 5 7 NS 0 9 1 8 P 0 05 海绵状血窦17 7 5 910 5 4 6 NS 5 7 4 5 P 0 05 结缔组织72 4 3 970 9 7 0 NS 93 6 4 0 P 0 01 NS 无显著性差异 WexlerDB BergerG DeroweA etal Long termhistologiceffectsofinferiorturbinatelasersurgery OtolaryngolHeadNeckSurg 2001 124 459 63 激光手术的合理性 结论 激光治疗可导致粘膜下腺体减少 结缔组织增生 海绵状血窦明显减少 激光手术后 腺体减少 有助于缓解涕多症状 WexlerDB BergerG DeroweA etal Long termhistologiceffectsofinferiorturbinatelasersurgery OtolaryngolHeadNeckSurg 2001 124 459 63 激光手术的合理性 激光手术并非能减少鼻涕分泌量 SerranoE PercodaniJ YardeniE etal Theholmium YAGlaserfortreatmentofinferiorturbinatehypertrophy Rhinology1998 36 77 80 激光并未减轻局部变态反应 JovanovicS DokicD Doeslaserturbinectomyinfluencelocalallergicinflammationinthenose Rhinology1996 34 46 9 接触激光的邻近组织腺体代偿性增生 尤以下鼻甲内侧明显 既是选择激光治疗的原因 也是激光手术失败之因素 粘膜下腺过渡减