跌倒、疼痛、营养、ADL的评估与护理.ppt

跌倒的防范与护理雷山县人民医院妇产科刘丽蓉2018年5月4日 前言 近年来 由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强 患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注 世界卫生组织 WHO 多次呼吁各成员国密切关注患者安全 提出全球共同努力 开展保证患者安全的行动 采取多种有效措施 积极开展保障患者安全活动 足见对医疗安全 患者生命安全的高度重视 跌倒是住院病人常发生的事件 更是老年病人常见的问题 严重的身体损伤和自信心受挫折 是75岁以上老年人受损伤后的主要死亡原因 前言 2008年制定了 患者安全目标 主要措施 目标七 防范与减少患者跌倒事件发生 1 对体检 手术和接受各种检查与治疗患者 特别是儿童 老年 孕妇 行动不便和残疾患者 用语言提醒 搀扶 请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2 认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度 3 做好基础护理 要配好用好护理人力资源 开放床位与病房 上岗护士配比为1 0 4 如果人力配备不足 管理者应及时进行人力危机值报告制度 因此做好护理安全关键环节的防范 以最大限度的保护住院病人的安全 要从预防病人跌倒开始 在病房跌倒 在厕所跌倒 走路跌倒 检查时跌倒 跌倒的发生无处不在我们能做什么 主要内容 跌倒的定义跌倒的危害高危因素分析跌倒的预防住院病人跌倒的防范管理跌倒后的护理处理预防跌倒10知道 一跌倒的定义 跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体 跌倒是一种突发的 不自主的体位改变 导致身体的任何部位 不包括双脚 意外 触及地面 但不包括由于瘫痪 癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒 二跌倒的危害 1 一般损伤 如软组织损伤 2 严重损伤骨折甚至死亡 3 延长住院日期 增加住院费用 4 成为医疗纠纷的隐患 5 影响医疗机构的信誉 三高危因素分析 1 不良的医疗环境医院由于床位紧缺 在走廊加床 夜间伴人床摆放不规范 造成病房通道拥挤混乱 有的病床过高 床腿刹车无固定 走廊过道地面湿滑 工人拖地后无设安全警示牌 灯光亮度不足或过于刺激的灯光 厕所内马桶位置太低 没有扶手和呼叫装置 楼梯和过道没有扶手 台阶高低不等或过高等均容易使病人跌倒 有研究显示 跌倒最易发生的地方是病人的床旁 厕所 其次是病房过道 可能与体位改变发生体位性低血压有关 三高危因素分析 2 大于65岁的高龄病人老年人发生跌倒的几率明显高于其他人群 这与老年病人器官功能减退 视力下降 感觉迟钝 嗅觉不灵有关 老年人适应能力差 住院后由于环境改变及疾病的影响 更容易意外跌倒 有人认为男性老年病人跌倒的比例大于女性 这与男性脑血管疾病发生率高于女性及老年男性的生活能力和适应能力较女性差有关有研究认为老年女性绝经后雌激素水平下降 导致骨质疏松和代偿性骨质增生而易引起跌倒 三高危因素分析 3 药物反应的影响部分跌倒由药物不良反应导致 如糖尿病病人使用胰岛素 降糖药易发生低血糖反应 高血压病人使用降压药 体位改变导致低血压 以及使用镇定催眠药 抗焦虑药 三环类抗抑郁药 强心利尿剂 抗心率失常药 血管扩张剂 抗组织胺药 肌肉松弛药以及任何影响平衡的药物均可引起跌倒 三高危因素分析 4 某些疾病的影响眼科疾病 如白内障 青光眼 视网膜剥离等原因引起视力下降 视野缩小 对比觉降低 暗视力下降而发生跌倒 另外某些慢性疾病 由于病理性改变 可能影响感觉输入 影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调 如肌病综合征 外周神经疾病 帕金森氏病 颈椎病等以及许多急性病 如 心肌梗 三高危因素分析 5 不良心理状态的影响由于疾病的影响而使部分病人出现情绪障碍 如焦虑 沮丧 烦躁的情绪会削弱对环境和其他人的注意 不易辨别发生危险的情况和障碍物 也可能会增加跌倒的机率 三高危因素分析 6 缺乏照顾有些病人无人陪护 自理能力差 性格内向的病人或很坚强的病人 遇到事情不好意思去麻烦别人 不知道用呼叫器通知护士 故常在无人帮助情况下 自己起床 入厕时意外跌倒的现象在临床上时有发生 四跌倒的预防 一 跌倒的评估 一 Morse跌倒危险因素评估量表 二 评估的时机 1 新入或转入时 2 病人年龄 65岁 3 病人步态不稳 4 入院前有反复跌倒史 5 病情变化时应重新评估 五住院病人跌倒的防范管理 五住院病人跌倒的防范管理 做好防跌倒的知识宣教床头卡有防跌倒标识 高危患者外出检查或下床活动时胸不挂跌倒标识 六跌倒后的护理处置 不要轻易搬动简单评估后再进行进一步处理 原则 六 跌倒后的护理处置 六 跌倒后的护理处置 喔 这样做啊 六 跌倒管理流程 首先要做好安全防范 病人跌倒 坠床 评估病情 通知值班医生处理 汇报病室护士长 通知家属 汇报护理部 医务科 医保科 嗯 记住了 七 预防跌倒10知道 七 预防跌倒10知道 七 预防跌倒10知道 若不慎跌倒 请尽快通知医务人员 以便及时处理并可将伤害减至最小 结束语 护理工作的对象是只有一次生命的人 减轻痛苦 促进健康 是护士的基本职责 在护理工作中强化 安全意识 预防为主 的工作理念 为患者创造安全环境 提供安全有效的护理 保证患者的安全是我们护理工作者的责任 疼痛评估与护理 开篇 除了有过疼痛经历的人之外 也许没有人比我们医护人员更了解长而持续的 令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响 甚至这种折磨能使人的性格发生变化 疼痛是医务人员在临床工作中尤其是外科工作中最长出现的问题 学习目标 疼痛的概述灵活应用疼痛评估方法掌握疼痛病人的护理掌握三阶梯止痛原则 一 疼痛概述 疼痛 关注疼痛 1995年美国疼痛学会 2000年世界卫生组织 2004年国际疼痛研究会 将疼痛列入继体温 脉搏 呼吸 血压之后的第五生命体征 慢性疼痛是一种疾病 2001年WHO将疼痛列为继T BP P R之后的第五大生命体征 每年10月11日确定为世界镇痛日 2004年中华医学会每年10月第三周 11 17日 确定为世界镇痛日宣传周 2006年 2004年 2007年 2008年 免除疼痛是患者基本权利 关注女性疼痛 消除疼痛是基本人权 关注老年疼痛 疼痛无忧幸福相伴 疼痛成为世界关注话题 世界疼痛日的主题 2005年 是由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验 伴随现有的或潜在的组织损伤 疼痛是主观性的 每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇 是身体局部或整体的感觉 国际疼痛学会 疼痛 第五大生命体征 疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受 身体疼痛 身体某一部位感觉不舒适 如手指切割伤 心理疼痛 精神方面的防御功能被破坏 个体的情绪完整性受到伤害 如失去亲人引起忧郁和伤心 疼痛的发生机制 冲动 传导途径 疼痛 各种刺激 物理或化学性 致痛物质 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 过冷 过热 疼痛的原因 物理刺激 病理因素 酸碱作用 切割 针刺 碰撞 牵拉 挛缩 紧张 恐惧 悲痛等 疼痛时病人可有下列表现 面部表情极度痛苦 皱眉咧嘴或咬牙 呻吟或呼叫 大汗淋漓等 常采取强迫体位 睡眠和休息受影响 胃肠功能紊乱 出现恶心 呕吐 常有焦虑 愤怒 恐惧等情绪反应 血压升高 呼吸和心率增快 体温升高面色苍白 严重者可致休克 疼痛的临床分类 急性疼痛 2个月 通常发生于伤害性刺激之后 慢性良性疼痛 3个月 急性疼痛可发展为慢性疼痛 癌症疼痛 指癌症 癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛 疼痛评估的意义 发现疼痛 定位疼痛的程度和性质 以采取恰当的干预措施 以建立合理的舒适 功能目标贯穿治疗全过程 评估疗效 调整方案 了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点如果我们不能恰当地评估疼痛 我们将永不能恰当地治疗疼痛 二 疼痛评估方法 常用疼痛评估工具 常用疼痛评估工具 数字评分法 NRS Prince Henry评分法 面部表情疼痛量表 FPS R 疼痛评估工具 视觉模拟法 VAS FLACC量表 疼痛行为量表 COPPT量表 0 5描述性疼痛量表 语言评分法 VRS 文字描述评分法 VDS 世界卫生组织疼痛分级 0级1级 轻度疼痛 2级 中度疼痛 3级 重度疼痛 无痛 有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响 疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药 疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药 0 5描述性疼痛量表 VRS 0级无疼痛1级轻微疼痛 能正常生活睡眠2级中度疼痛 适当干扰睡眠 需用止痛药3级重度疼痛 干扰睡眠 需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛 干扰睡眠较重 伴有其他症状5级无法忍受的疼痛 严重干扰睡眠 伴有其他症状或被动体位 文献报道有许多不同的VRS 包括4级评分 5级评分 6级评分 12级评分和15级评分 适用于老年和低教育患者 临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定 优点 此量表对于每个疼痛分级都有描述 用轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛 此量表容易被患者理解 缺点 精确度不够 有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分 数字评估法 NRS 适用于不同年龄 不同文化背景的患者 优点 此表便于医务人员掌握 容易被患者理解 便于记录 目前是临床上应用较为广泛的量表 缺点 使用时个体随意性较大 尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用 有时会出现困难 文字描述评分法 VDS 患者根据疼痛的强度标定相应的位置把一直线等分成五份 每个点表示不同的疼痛程度 让病人按自身情况选择合适的描述 面部表情疼痛评分量表 FPS R 疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱优点 简单 直观 形象易于掌握 不需要任何附加设备 特别适用于急性疼痛者 老人 小儿 文化程度较低者 表达能力丧失者及认知功能障碍者 疼痛评估要点 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查 伴随症状 诱发因素 影响因素 伴随症状 诱发因素 体格检查 影响因素 伴随症状 诱发因素 伴随症状 诱发因素 影响因素 伴随症状 诱发因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 疼痛的部位和病变的部位有密切的关系 但不一定与该器官的体表投影一致 让病人在体表上指出疼痛的确切部位 也可使用身体图表为指导 部位 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 胀痛钝痛 隐痛 刀割样 刺痛 绞痛 抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛 闷痛或压榨性疼痛 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 分为轻度 中度 重度和极重度疼痛 对疼痛程度的评估采用评估工具 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及时间 疼痛发作 急缓时间 开始的时间 持续时间 有无规律性等 疼痛评估要点 影响因素 局部有无红 肿 热 痛的炎症表现 有无肢体的功能障碍 腹痛是否伴腹肌紧张 发热 胃肠道功能紊乱 头痛是否有脑膜刺激症表现 有无生命体征变化等 伴随症状 诱发因素 体格检查 疼痛评估要点 潮 湿 凉的环境中激动 咳嗽 大便 憋气时 影响因素 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 疼痛常与季节 时辰 天气 活动 月经 性别 年龄以及职业 工种等有关 伴随症状 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 意识 血压 表情 体位 姿势 运动功能 发育 营养 皮肤 淋巴结 伴随症状 疼痛评估频度 常规评估 将疼痛作为第五项生命体征评估特殊情况 镇痛治疗方案更改后 非消化道给药后的30m 口服给药后的1h当患者报告疼痛 或出现新的疼痛当患者睡着时 不需要进行疼痛评估 如何进行疼痛评估的记录 当患者疼痛 3分时须通知医生给予处理并将疼痛的部位 程度处理措施记录于护理记录单中 非消化道给药后的30分钟 口服给药后的1h须记录疼痛评分结果 直至 3分 疼痛缓解效果分级 完全缓解 疼痛完全消失部分缓解 疼痛明显减轻 睡眠基本不受干扰 能正常生活 轻度缓解 疼痛有所减轻 但仍感明显疼痛 睡眠生活仍受干扰 无效 疼痛无减轻感 三 疼痛病人的护理 疼痛病人的护理 1 去除或减少使疼痛加重的因素2 协助病人采取适当的 无创伤性的解除疼痛措施3 心理护理4 健康教育5 社会支持6 药物疗法 1 去除或减少使疼痛加重的因素 2 协助病人采取适当的 无创伤性的解除疼痛措施 2 1 热疗2 冷疗 3 心理护理 减轻心理压力 分散注意力 方法 音乐疗法指导想象松弛疗法有节律按摩深呼吸参加活动 4 健康教育 了解病人对疼痛治疗的认知程度讲解疼痛止痛及控制的方法强调疼痛处理的重要性 5 社会支持 鼓励病人参加社会活动亲朋好友的鼓励和支持现身教育法 四 三阶梯的止痛原则世界卫生组织疼痛分级 0级级 轻度疼痛 2级 中度疼痛 3级 重度疼痛 无痛 有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响 疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药 疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药 间歇痛 尚可忍受 可不用药或采用非阿片类药 睡眠不受影响 持续痛 疼痛明显 不可忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛剂 可用弱阿片类 持续痛 疼痛剧烈 不可忍受 睡眠严重受干扰 需要用镇痛剂 目标 1 2 3 4 5 24小时内需要解救药物 3次 24小时疼痛频率 3次 术后患者尽早进行无痛功能锻炼 患者疼痛评分 3分 消除患者对手术恐惧及焦虑情绪 疼痛管理的目标 降低术后并发症 6 携手共创无痛世界 生活自理能力评估 生活自理能力 生活自理能力定义是指人们在生活中自己照料自己的行为能力 一般包括以下方面 1 在生活上能自已处理日常生活琐事 比如说做饭吃饭 卫生 购物 学习等等 2 在人际关系上能处理好人事关系 独立处理一些事务 3 在心态上能独自承受各种压力 4 在学习上能独立思考 独立理解 生活自理能力是一个人的最基本能力 主要是指独立生活或具备整理个人卫生的能力 日常生活能力对每个人来说都是至关重要的 生活能力的丧失是老年人 残疾人最主要的健康问题 慢性病伤 关节障碍 神经损伤是日常生活功能状况最主要的影响因素 日常生活能力及自理能力对普通人来说不难 但对于自理能力缺陷的人来说难度却很大 作为医护人员应该有科学严谨的态度 帮助他们建立日常生活能力 维护他们的尊严 评估目的 为制定护理措施提供可靠依据 3 内容提要 评估信息反馈 评估前的准备 制定措施 结果评价 评估的内容 科学评估的方法 评估 一 评估前准备 你好 我是你的责任护士 二 评估内容 三 科学的评估方法 ADL即日常生活活动能力 activitiesofdailyliving 定义 是指人们在每日生活中 为了照顾自己的衣 食 住 行 保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的 最基本的 最具有共性的活动范围 运动 自理 交流 家务活动等评定目的 判定预后 制定计划 评定效果等十分重要 ADL评分分类1基本的或躯体的日常生活活动能力 BADL 是指每日生活中与穿衣 进食 洗漱等自理活动和坐 站 行等身体活动有关的基本活动2工具性日常生活活动能力 IADL 是指人们在社区中所需关键性的较高级的技能 如家务 做饭 购物 驾车等必须借助或大或小的工具进行 分级护理制度是1956年建立的 随着2014年5月1日中华人民共和国护理分级行业标准正式实施 使原有的制度走上法制化轨道 确定患者的护理级别 应当以患者病情和生活自理能力为依据 不同等级的分级原则也确实兼顾了患者病情和自理能力 可采用医护合作共同制定 兼顾患者病情和自理能力的分级护理制度 从两方面着手 明确具体地将患者的病情观察和生活护理工作落实到位 满足患者的全面要求 如今优质护理作为我国公立医院改革的重点工作之一 在全国范围内大力推广 优质护理主题是 夯实基础护理 提供满意服务 我们根据生活自理能力提供护理 评估单的实施应用 为了提高护理工作质量 使护理工作更能满足患者的实际需要 根据住院患者生活自理能力的实际状况 针对性的为不同需求的患者提供护理服务 评估单的实施应用 根据评估单结果 结合住院患者的实际情况和护理要求因人施护 可以根据自理能力的实际情况为患者提供真正需要的服务项目 即满足了患者的需要 又不会造成过度的护理而影响患者的康复又最大程度的发挥了患者的机体机能 利于早日康复 评估单的实施应用效果 使护理人员能在实施护理服务之前 通过评估单和沟通更好的了解患者的需求 增加了护理人员对患者健康状况及生活自理能力进行确切的了解 使护理人员能根据患者的实际需要针对性的制定安全管理措施和基础护理计划 既保证患者临床护理的需要又提供了让患者满意的个性化服务 便于护理管理者进行合理服务质量检查 通过评估单的量化评分对护理人员是否实施了恰当的护理措施一目了然 对夯实基础护理 提供满意服务具有促进和推动作用 老年人生活自理能力评估 日常生活活动能力评估的一般原则 一 客观评价老年人及其家属等往往可能会高估或低估老年人的能力 评估人员不能因此影响评价结果 必须真实客观评价 正确判断其功能状态 二 避免主观判断的偏差在进行评估时 必须直接观察或向知情人询问了解老年人的功能状态 避免主观判断 老年人生活自理能力评估 三 避免霍桑效应在进行评估时 应避免霍桑效应 即老年人在做某项活动时 表现得很出色而掩盖了平时的状态 要全面真实的评价患者 营养的评估和护理 主要内容 临床营养的评分及定义临床营养的护理肠内营养肠外营养 临床营养的护理 临床营养支持是指经口 胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素 包括肠内营养和肠外营养两种营养支持方式 一 肠内营养 一 肠内营养定义 肠内营养 enteralnutrition EN 是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 二 优点 肠内营养的优越性体现在 1 利于改善门静脉系统循环2 利于恢复肠蠕动功能3 利于促进胃肠道激素的分泌4 利于维护肠屏障功能 减少肠道细菌易位 5 利于肠襻组织的康复6 利于蛋白质合成7 利于免疫功能的调控8 利于改善肝 胆功能9 营养全面 安全 价格低廉10 操作简单 便于临床护理 三 通路 1 肠内营养通路的选择取决于 营养支持时间 胃肠道功能2 肠内营养通路种类 鼻胃管 鼻肠管 经皮内镜下胃造口 PEG 经皮内镜下空肠造口 PEJ 手术放置胃造口管 手术放置空肠造口管 四 适应证 1 吞咽 咀嚼困难 意识障碍或昏迷2 慢性消耗性疾病3 消化道瘘 短肠综合征4 肠道炎性疾病 急性胰腺炎5 高代谢状态6 纠正和预防手术前后营养不良7 特殊疾病 五 禁忌证 1 由于衰竭 严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍2 完全性肠梗阻3 无法经肠道给予营养 如高流量的小肠瘘4 各种肠内营养路径的特殊禁忌5 存在违背伦理学的指征 如多器官功能衰竭的终末期患者 肠内营养制剂的用法用量 1 可以管饲 也可以口服 2 管饲给药时 应逐渐增加剂量 第一天的速度约为一小时20ml 以后逐日增加一小时20ml 一般以40 60ml为宜 最大滴速不超过一小时80ml 通过重力或泵调整输注速度 3 使用前摇匀 有效期内使用 不良反应 给药速度太快或过量时 可能发生恶心 呕吐或腹泻等胃肠道副反应 六 肠内营养 管饲并发症及防治 1 机械并发症原因 其发生往往与饲管本身有关处理 鼻饲时应将患者头部抬高30 35度 灌注结束后30 60min 才可放平 鼻饲前回抽胃残留液 如大于100ml 应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度 2 饲管堵塞 原因 鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致 处理 鼻饲后 应以温水20 30ml清洗管道 确保管内无食物残留 3 胃肠道并发症腹泻最常见 发生率为3 5 原因 长期未进食 初次鼻饲 灌注速度过快 吸收不良 浓度太高 乳糖不耐症等 处理 初次应从低浓度开始 逐渐增加浓度 降低灌注速度 对于乳糖不耐的病人 应给予无乳糖配方 4 代谢方面的异常如脱水 水肿 高钾及高镁等 应注意观察 及时调整配方的组成 堵管的干预 一 泵注 恒温 匀速逐渐增加输注量 速度 50ml h尽量使用液体状药物 使用固体药物时要充分研磨或溶解 注意配伍禁忌 分开注射每隔4h用30ml温开水脉冲式冲管选用合适的置管材质 堵管的干预 二 鼻肠管患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式封管堵管患者应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸 有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管妥善固定 定期更换喂养管可有效预防堵管的发生不要施加过大的压力 如用2ml的注射器 七 肠内营养常见护理问题 1 舒适改变呕吐 腹胀 营养液输注过快有关 2 液体量不足与液体摄入不足有关 3 营养失调低于机体需要 与营养计划未完成 摄入量不足有关 4 排便异常腹泻 与输入营养液温度低 速度快有关5 知识缺乏缺乏肠内营养的有关知识 八 应采取的护理措施 1 正确留置鼻肠管 2 妥善固定鼻肠管 防止滑脱移动 盘绕扭曲 3 熟练掌握输液泵的使用方法 4 定期检查肝 肾功能及白蛋白的变化 观察患者的血糖 血脂的变化 5 使用合适肠内营养制剂 也很重要 6 对于健康知识缺乏患者 做好健康宣教 二 肠外营养 1 基本概念 肠外营养 parenteralnutrition PN 是60年代后期迅速发展的营养途径 是从静脉途径供给病人所需要的营养要素 包括热量 必需和非必需氨基酸 维生素 电解质及微量元素等 全部营养从肠外供给称全胃肠外营养 2 目的 使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况 体重增加和创伤愈合 幼儿可以继续生长 发育 3 途径 肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养 4 分类 分为完全肠外营养和部分补充肠外营养 5 适应症 1 胃肠道梗阻2 胃肠道吸收功能障碍3 重症胰腺炎4 高分解代谢状态5 严重营养不良6 肠外瘘7 大手术 创伤的围手术期8 营养不良的肿瘤病人9 重要脏器功能不全 6