病例讨论--腹腔镜前列腺癌根治术

病例讨论腹腔镜前列腺癌根治术的麻醉别世杰 病史简介 患者汤光洋 男 70岁 体重57Kg 身高约165cm 住院号112057 因 尿频尿急伴排尿不畅3年余 加重三天 于2016年4月6日入住我院泌尿外科 患者诊断为 前列腺癌 患者拟于2016年5月26日在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治术 既往史 高血压病史 用药史不详 术前血压控制可 术前日血压131 78mmHg 术前血常规 HGB108 9g L 凝血分析 肝肾功能 血糖及电解质无明显异常 术前检查结果 心电图 窦性心律 完全性右束支传导阻滞 左室肥厚 ST T改变 68bpm 胸部平片 右侧膈膨升 主动脉硬化 Holter 窦性心律间有窦缓及窦速 电轴不偏 偶发房早 成对房早 短阵房速 室早 完全性右束支阻滞 ST段改变 心率52 107次 分 平均66次 分 心脏B超 左室壁增厚 主动脉瓣前向流速偏快 左心功能正常 EF57 肺功能 肺通气功能正常 弥散功能正常 术前检查结果 甲状腺B超 甲状腺内低回声结节 左叶其中一个大小约14 9mm 右叶其中一个大小约9 7mm SPECT检查 全身骨骼及各关节显影清晰 形态规则 左右两侧基本对称 全身骨骼显像剂分布较均匀 未见明显异常的显像剂分布 腹 盆腔B超 双肾囊肿 胆囊隆起样病变 前列腺MRI平扫 前列腺体积稍大 约39 31 27mm S2水平椎管囊肿 麻醉经过 患者于2016年5月26日8时左右入手术室 8 40行麻醉 9 30行手术 19 20手术结束 19 30左右拔管后送ICU恢复 手术时间总计590min 麻醉时间总计640min 患者入室后给予异丙酚100mg 芬太尼0 2mg 罗库溴铵40mg静注行常规诱导后插入内径7 5的加强气管导管 导管深23cm 插管顺利 通气顺畅 氧合良好 术中吸入七氟醚 静脉泵注异丙酚及瑞芬太尼 间断静脉注射罗库溴铵等维持麻醉 根据术中情况调整剂量 麻醉诱导前在局麻下行左侧桡动脉穿刺监测直接动脉血压 麻醉插管后行右颈内静脉置管 术中监测PETCO2 SPO2 ECG 尿量 中心静脉压 动脉血气等 麻醉经过 术中共输注加温液体5000mL 其中晶体液4000mL 胶体液1000mL 输注果糖10g 抗生素一次 失血量及尿量难以测量 术中患者头低脚高约150体位 生命体征较平稳 人工气腹后PETCO2升至48mmHg 经调整呼吸参数使其维持于50mmHg 并间断查动脉血气 手术顺利 术中动脉血气分析 14 58PH7 29 PCO257 6mmHg PO2318mmHg Hct33 Na144mmoL L K4 0mmoL L Hb10 8g dL HCO226 6mmoL L BE 0 2mmoL L SPO2 99 9 19 10PH7 32 PCO253 1mmHg PO2372mmHg Hct33 Na143mmoL L K4 18mmoL L Hb10 8g dL HCO226 6mmoL L BE 0 4mmoL L SPO2 79 3 一 腹腔镜前列腺癌根治术手术简介 1 严格把握手术适应症 1 肿瘤细胞局限在前列腺包膜中的患者 病理学分期为pT1b pT2期 2 PSA 60ng ml 3 Gleason评分 7分 4 年龄 75岁 5 预期寿命在5年以上 6 有相关的病理学证据表明是前列腺癌 骨扫描结果未见明显的转移征象 2 手术步骤 1 建立人工气腹和置入腹腔镜 2 切开双侧的盆底筋膜反折暴露前列腺腺体 3 缝扎前列腺背深血管复合体 4 离断膀胱颈前列腺交接部及前列腺韧带 5 分离膀胱颈后壁与前列腺后壁 6 离断背深血管复合体游离后尿道与分离前列腺尖部 7 膀胱颈与后尿道吻合 3 手术操作并发症 1 髂外静脉损伤 2 小肠损伤 直肠损伤 输尿管损伤 3 术后出血 4 直肠尿道瘘 5 轻型肠梗阻 6 血栓形成 栓塞 7 吻合口狭窄等 二 腹腔镜前列腺癌根治术麻醉特点 腹腔镜下前列腺癌根治术是泌尿外科领域较为复杂的手术之一 其特点为 1 手术难度大 操作空间小 手术时间长 但同时创伤小 出血少 术中视野开阔清晰 恢复快 2 术中为方便手术操作使患者全身为无菌单所覆盖会影响到麻醉管理 3 术中长时间的CO2人工气腹和头低脚高位可能导致机体病理生理改变 影响患者的呼吸 循环功能 使手术期间的麻醉管理更加复杂 二 腹腔镜前列腺癌根治术麻醉特点 4 围术期麻醉医师必须正确认识腹内压 IAP 增加对机体病理生理的不良影响 并在术前对此做出正确的评估和相应的准备 设法阻止或减轻这些异常改变所引起的不良后果 术中需加强监测 及时调整 维持其重要脏器和内环境的稳定 5 充分评估患者心肺功能 鉴于腹内压增加对肾功能的影响 对肾功能不全的患者 气腹过程中要特别注意维持良好的血流动力学状态 6 严格避免使用具有肾脏毒性作用的药物 7 术前给予非甾体类抗炎药 NSAIDs 有助于缓解术后疼痛和减少阿片类药物的用量 可乐定和右旋美托嘧啶能减轻术中应激反应 维持血流动力学稳定 三 腹腔镜前列腺癌根治术麻醉方式 腹腔镜手术虽然较常规开腹手术创伤小 但CO2人工气腹的刺激 腹腔内的手术操作和头低脚高位仍会引起患者明显的应急反应 需要加强围术期监测 及时调整呼吸循环功能 避免缺氧和高碳酸血症 维持血流动力学和内环境的稳定 对麻醉有一定的要求 应选择合适 安全有效的麻醉方式 提高术中的安全性 三 腹腔镜前列腺癌根治术麻醉方式 1 麻醉选择 气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉联合全身麻醉 2 全身麻醉后进行气管插管和控制呼吸 是最安全的麻醉选择 3 适当加深麻醉可有助于避免腹内压过高 但是否应使肌肉深度松弛尚无定论 4 麻醉维持药物的选择 靶控输注丙泊酚 瑞芬太尼全凭静麻醉 七氟醚 瑞芬太尼静吸复合麻醉 丙泊酚或七氟醚 瑞芬太尼复合椎管内麻醉 七氟醚 右美托咪定 瑞芬太尼静吸复合麻醉等 5 相关麻醉特点 1 椎管内麻醉复合全麻 可将两者的优缺点相互互补 发挥各自的优势 取长补短 提高麻醉的质量 有效的抑制手术引起的应激反应 减少全麻药的用量 改善患者的苏醒质量 减少麻醉的不良反应 术后还可以选择硬膜外镇痛 2 右美托咪定 在气管插管前给予右美托咪定并维持泵入 其为选择性 2肾上腺能受体激动剂 能够抑制中枢交感神经的兴奋性 使交感张力降低 迷走神经活动性增强 抑制去甲肾上腺素的释放及降低血浆儿茶酚胺的浓度 5 相关麻醉特点 右美托咪定在药效学上主要表现为血压和心率下降 有助于维持术中患者心血管功能的稳定 其虽心率减慢 但降低的幅度也在临床可接受的范围内 使用右美托咪定后可导致拔除气管导管的时间延长 但术后苏醒期躁动及清醒后伤口的疼痛较轻 而且停止给予右美托咪定的时间过晚 缝皮时 可能是导致苏醒时间延长的原因 与丙泊酚相比 右美托嘧啶镇静的机械通气患者对吗啡及非甾体类镇痛药的需求量可能更大 四 腹腔镜前列腺癌根治术麻醉注意事项 1 体位 1 妥善安置患者体位以避免神经损伤 采用软垫保护受压的神经 必要时可采用肩吊带放置于喙突上 2 尽可能减少患者的倾斜度 一般不应超过150 200 3 调整体位的过程应缓慢逐渐进行 以避免因体位突然改变引起的血流动力学和呼吸的剧烈变化 4 每次改变体 位后 应重新确定气管导管的位置 2 术中监测 1 腹腔镜手术期间 应连续监测动脉血压 心率 心电图 CO2测定和脉搏氧饱和度等 这些监测指标能提供有关心律失常 气栓 CO2皮下气肿和气胸的可靠信息 还能间接反映气腹引起的血流动力学变化 2 PETCO2应作为常规监测 以免术中发生高碳酸血症和及时发现气栓 腹腔吸收CO2使PaCO2升高 15 25 并于气腹后20 30分钟达到平台期 PETCO2和SPO2反映血液中PaCO2和动脉氧饱和度 SaO2 2 术中监测 心肺功能不良的患者 心肺功能紊乱可加剧PaCO2的升高 并使PaCO2和PETCO2的差值增大 最好能进行桡动脉穿刺置管 方便直接取血样测定PaCO2 3 围术期静脉液体疗法减轻患者气腹期间血流动力学的变化和术后恶心呕吐及促进术后恢复 3 术中CO2人工气腹的影响 1 CO2气腹后的应激反应 儿茶酚胺释放 肾素 血管紧张素系统活性 外周阻力和心脏后负荷增加 使心率增快和动脉压增加 2 CO2气腹使腹内压增加和头低脚高位导致膈肌向头端移位 引起肺泡无效腔增加 功能余气量下降 肺容量减少 肺顺应性降低 气道阻力增加 气道压力上升 因而肺泡的有效通气减少 同时在重力作用下 背侧肺血流多于腹侧 可导致通气血流比例失调影响O2在肺泡内的有效交换 3 术中CO2人工气腹的影响 3 气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升 使腹腔及腹膜血管收缩 肝血流量下降 在气腹压力达到20mmHg以上时 肾血管阻力增加 肾小球滤过率下降 可损害肾功能和减少尿量 4 CO2人工气腹引起的PaCO2升高可以通过扩张脑血管 增加脑血流引起颅内压升高 可能会影响脑氧代谢平衡 但随着气腹时间延长会出现脑氧供不足 氧耗增加使脑氧供需失衡的风险加大 5 气腹后CVP 中心静脉压 和Paw 气道峰压 明显升高 3 术中CO2人工气腹的影响 6 CO2气腹会引起腹内压升高 膈肌上移 导致肺泡无效腔增加 肺容量减少 肺顺应性下降而出现高碳酸血症 7 在头低位期间 PETCO2和头低位的时间与IOP 眼内压 有相关性 8 腹腔充气和放气应匀速 缓慢进行 于手术期间迷走神经张力可能增加 应当随时备好阿托品 9 腹内压监测是必不可少的 应保持尽可能低的腹内压以减少患者血流动力学和呼吸的改变 人工气腹的压力应控制在10 15mmHg 一般不允许超过20mmHg 3 术中CO2人工气腹的影响 10 CO2气腹后对血压的影响可能较气腹前平稳 可能因为术中采用的是头低较高位 利于静脉回流 部分抵消了气腹压迫下腔静脉和门静脉引起的回心血量减少 减弱了机体反射性的神经内分泌反应 使血压更趋于平稳 术中加强了有创血压的监测 通过及时调整麻醉深度和应用辅助血管活性药维持了血压的平稳 五 术中CO2人工气腹产生的后果 1 气腹与CVP 1 气腹使腹内压增高和头低脚高位致膈肌向头端移位 引起胸腔内压增高 同时头低脚高的体位利于下肢静脉血液回流 回心血量增加导致CVP增高 2 气腹后CVP升高 一般在手术结束放气后恢复 3 有人认为CVP增高能防止气体栓塞 CO2气腹过程中如有损伤较大的静脉而不能及时封闭静脉缺口时 有可能出现腹腔内气体被动进入静脉 从而导致气体栓塞 而CVP增高减少了气体进入血管的可能性 1 气腹与CVP 4 CVP的增高并不完全代表机体血容量的增加 但是持续动态的监测时 其数值的变化能反应机体容量的变化情况 其结合血红蛋白浓度或红细胞压积 尿量和血压的监测可以指导术中补液和输血 5 对心功能正常的患者 能很好的耐受气腹后CVP的增高 但术前存在心血管病变 心功能减退的患者 CVP的增高会加重心脏负担 诱发围术期心力衰竭 因此需密切观察CVP的动态变化 2 气腹与Paw 1 其与气腹和头低脚高位使膈肌抬高 造成人工的限制性通气障碍使肺顺应性降低有关 2 其与气腹压力呈正相关 因此术中应尽可能采用较低的气腹压力 3 为排出更多CO2 可以采用较高的呼吸频率和较小的潮气量 增加每分钟通气量的同时又尽量不增加Paw 从而减少肺气压性损伤 3 气腹与高碳酸血症 1 气腹时经腹腔吸收进入血液增多 易发生高碳酸血症 此时机体需经肺排出更多的CO2 且随手术时间和压力增高有明显增加趋势 2 人工气腹时 患者通气 血流失调具有时间相关性 对呼吸参数影响较大 监测维持PETCO2在正常值并不能保证患者有足够的通气量来排除体内过多的CO2 所以并不能避免CO2潴留甚至高碳酸血症的发生 甚至可能已经出现呼吸性酸毒 尤其是在人工气腹60min后PETCO2不能真实反应PaCO2 因此应监测PaCO2以避免发生高碳酸血症 3 气腹与高碳酸血症 3 随着人工气腹时间延长 Pa ETCO2呈进一步增加趋势 出现二氧化碳潴留 甚至高碳酸血症 而酸中毒的情况更加明显 4 严重高碳酸血症出现广泛皮下气肿时 CO2的吸收面积显著增加 体内吸收的CO2量急剧增加 增加通气量不足以排出过多的CO2 同时进一步加剧通气 血流失调 在人工气腹时应注意检查皮下气肿的发生 一旦发生广泛的皮下气肿应密切检测PaCO2以指导临床治疗 此时应注意检查术中Trocar局部拔除或周围漏气 同时尽可能降低气腹压力以减少CO2吸收 发生严重高碳酸血症后是否应改开放手术仍有争议 3 气腹与高碳酸血症 5 患者出现的酸中毒多为呼吸性酸中毒 机械通气时肺不能主动起代偿作用 且呼吸性酸中毒主要由缓冲系统和肾排酸保碱来调节的代偿能力有限 此外 长时间人工气腹时 肾血流量和肾小球滤过率下降 其代偿能力也减弱 6 在全麻机械通气时 需要及时调整呼吸参数 应用PEEP 保证肺泡通气量等 排出经腹腔吸收的CO2 使肺通气血流接近正常 改善O2在肺泡内的交换 7 若机械通气呼吸参数不完全合适 麻醉药对心肌的抑制 外周血管阻力下降 腹腔内压力升高 肺顺应性降低等都会导致患者通气 血流失调 否则随手术时间延长极有可能发生严重的呼吸性酸中毒和内环境紊乱 从而影响患者的安全 4 气腹与IOP 眼内压 1 头低位期间 PETCO2和头低位时间与IOP有相关性 2 可能的机制是头低位期间患者无体位改变 气腹压保持恒定 围术期干预少 血流动力学相对平稳 但随着手术和人工气腹时间的延长 PaCO2持续上升使脉络膜血管进一步扩张 同时巩膜静脉的房水回流障碍造成房水容量逐渐增加 导致IOP逐渐升高 3 故PaCO2和头低位时间是头低位期间影响IOP的主要危险因素 4 气腹与IOP 眼内压 4 老年患者逐渐增加 该类患者合并眼部及循环系统等疾病的几率较高 围术期发生视力损害的风险更大和外科医师在开展这类手术前应充分评估相关风险 特别对高龄 青光眼 糖尿病 动脉粥样硬化等患者应请眼科医师术前会诊 5 从IOP变化考虑围术期管理中应维持血流动力学平稳 液体出入量平衡 合理调整呼吸机模式 6 同时外科医师应在不影响手术进行的前提下尽量缩短人工气腹头低位手术时间及降低气腹压 麻醉恢复期间应加强对眼科状况的观察 将围术期视力损害的风险降到最低 5 气腹与术后认知功能障碍 1 手术的患者多为老年人 麻醉术后认知功能障碍是术后较为关注的问题 2 麻醉术后认知功能障碍是老年患者术后早期较为显著的问题 术后认知障碍不仅影响患者恢复 延长住院时间 增加住院费用 而且增加发病率和病死率 其病因及发病机理目前仍不清楚 3 既往的研究发现麻醉药物对认知功能会产生不良的影响 4 靶控输注丙泊酚 瑞芬太尼全凭静脉麻醉 七氟醚 瑞芬太尼静吸复合麻醉及七氟醚 瑞芬太尼全麻复合椎管内麻醉三者术后均可引起一过性的术后认知功能障碍 三种麻醉方法的影响相似 5 气腹与术后认知功能障碍 5 腹腔镜手术麻醉中可能与POCD 术后认知功能障碍 的发生相关的因素 由于CO2气腹致腹腔压力升高 压迫内脏血管使其收缩 动脉压升高 由于下肢血液瘀滞 腹腔静脉受压 使静脉回心血量减少导致心输出量减少 使周身出现缺氧样改变 高CO2压力使腹腔牵张感受器受刺激 导致迷走神经张力活性升高 较易引发心律失常等 6 POCD的病因和发生机制本身就十分复杂 是多种因素作用的结果 相对年龄 酗酒 术前认知功能差 缺氧 低氧血症 低血压等这些影响因素 麻醉方式或麻醉药的选择可能变得次要 6 气腹与颅内压 1 CO2人工气腹可能导致患者术后出现嗜睡 烦躁 谵妄 认知功能障碍等一系列症状 影响拔管时间及苏醒质量 给麻醉管理带来不利因素 CO2人工气腹引起PaCO2升高 可以通过扩张脑血管 增加脑血流引起颅内压升高 长时间的脑血管扩张 脑血流增加 颅内压增高必然引起脑氧供需平衡的破坏 脑细胞水肿 2 全身麻醉的各种常用药物对脑氧供需平衡均存在一定的影响 异丙酚能直接降低脑血流量 而不改变脑血管的自身调节 6 气腹与颅内压 七氟醚随着吸入浓度的增高 脑内阻力血管表现为内在剂量依赖性的舒张效应 大剂量瑞芬太尼 1 5 g kg 亦能舒张脑血管 N2O则表现为脑血流量的明显增加 3 甘露醇作为一个经典的渗透性利尿剂 可使颅内压降低 血液粘度降低 脑灌注压增加 脑血流量增加 脑氧合和微循环改善 脑细胞水肿减轻 可以通过清除急性缺血缺氧脑组织中的羟自由基 消除自由基的连锁反应 减轻神经元损伤而发挥脑保护作用 对人工气腹PaCO2升高引起的颅内压增高 脑细胞水肿有一定的治疗作用 6 气腹与颅内压 国内外均有关于甘露醇肾病的报道 表现为用药期间出现血尿 少尿 无尿 蛋白尿 尿素氮升高等 有些表现为非少尿性急性肾功能衰竭 而小剂量应用时常不会出现 目前有报道称常规剂量甘露醇 1g kg 可导致肾功能损害及颅内压反弹 而小剂量甘露醇 0 5g kg 既可有效降低颅内压 改善大脑氧合 又可减少其并发症 小剂量甘露醇静滴可以有效改善长时间腹腔镜手术所导致的脑氧供需失衡状态 改善微循环灌注 对患者术中的脑保护及术后苏醒及认知功能的改善有积极的作用 六术中是否需要限制液体 手术医生要求术中要限制液体 据说受邀来做手术的教授讲术中液体最好控制在500ml左右 这个要求是否合适 七 术后镇痛 1 虽然腹腔镜前列腺癌根治手术较开腹手术相对微创 但并非无创 仍需重视患者术后的镇痛 以利于其恢复 2 相对开腹手术 创伤较小 疼痛较轻 所以术后镇痛所需剂量也较少 但良好的镇痛也是必须的 3 可以采用术后静脉自控镇痛或术后硬膜外镇痛 八 并发症 1 皮下气肿 只要PETCO2升高超过25 或其升高发生于气腹开始30分钟以后 均提示患者可能发生了CO2皮下气肿 泌尿生殖系统主要位于腹膜后 充入的二氧化碳面临的是巨大的腹膜后间隙和腹膜后间隙与胸腔及皮下组织的交通结构 这些患者经常发生皮下气肿 并可能一直扩散到头和颈部 大多数严重病例 黏膜下二氧化碳导致的膈肌肿胀可压迫上呼吸道 危及生命 这些患者拔管前一定要注意皮下气肿这个并发症 2 血流动力学波动 建立气腹时会引起血流动力学改变 其主要特征是心排出量降低 动脉压升高以及体血管和肺血管阻力增大 在心脏高风险患者中尤为突出 气腹前调整最佳心脏前负荷 或使用血管扩张药 2肾上腺受体激动剂 大剂量阿片类药物以及 受体阻滞剂可以减轻或预防气腹引起的病理生理性的血流动力学改变 3 酸中毒及 4 对肾功能的影响 3 酸中毒 手术时间长 所以二氧化碳大量吸收可引起酸血症和明显的酸中毒 4 对肾功能的影响 这些尽管给予适当补液 术中仍可能发生无尿 而术后即刻可发生多尿 虽然准确的机制还不清楚 相信与腹膜后充入气体增加肾周压力有关 5 气栓 尽管气栓的发生率很低 但它是腹腔镜手术中最为严重和危险的并发症 可因充气针或套管直接插入血管或气体弥散入腹腔脏器而引起 栓塞气体量超过2ml kg 以空气计算 可出现心动过速 心律失常 高血压 中心静脉压升高 心音改变 如磨轮样杂音 发绀以及右心负荷增加的心电图变化等异常表现 发生CO2栓塞的患者可观察到PETCO2呈现双相变化 栓塞前 由于肺呼出的CO2被吸收入血可表现为PETCO2升高 栓塞后由于心排出量下降和生理无效腔量增加 表现为PETCO2降低 5 气栓 CO2气栓的治疗 立即停止注入CO2和终止气腹 将患者置于左侧头低卧位 减少经右心室流出道进入肺循环的气体量 停止给予N2O并以纯氧通气 以纠正低氧血症和缩小栓子的体积和减轻栓塞的后果 过度通气既有利于CO2的排除 对应对无效腔量增加也是必要的 如果以上简单措施没有明显效果 可以考虑放置中心静脉或肺动脉导管抽气 必要时进行心肺复苏 6 神经损伤 手术中必须避免上肢过度外展 使用肩部支架时要特别小心 以免损伤臂丛神经 截石位时最易使腓侧神经收到损害 术中更应着重加以保护 九 总结 1 腹腔镜前列腺癌根治术 接受较长时间的CO2气腹和头低脚高位 2 围术期呼吸循环功能 内环境都会有相应改变 3 通过加强监测及进行合理的呼吸道管理 避免高碳酸血症 维持血流动力学和内环境的稳定 4 术后给予良好的镇痛以利早期康复 十 术后注意事项 术后应持续进行血流动力学监测 气腹引起的血流动力学变化 尤其是体循环阻力增加 在气腹结束后仍会持续一段时间 这对合并有心脏病的患者可能不利于其循环功能稳定 预防治疗术后恶心呕吐 长时间的后腹腔镜手术 患者的苏醒时间及拔管时间均可能延长 术后认知水平可能较低 术毕需加强护理 1 加强监测 保持呼吸道通畅 1 若患者入麻醉恢复室时尚未清醒 应采取去枕平卧位 头偏向一侧 注意保持呼吸道通畅 防止术后的呕吐造成窒息 2 持续面罩吸氧 维持脉搏血氧饱和度达95 以上 3 老年患者除本身各器官功能减退外 均有不同程度的心肺功能疾患 术后应严密监测生命体征的变化 持续监测BP ECG SPO2 维持生命体征的平稳 4 指导清醒患者进行深呼吸及有效咳嗽 并拍背和体位排痰 防止肺部并发症的发生 2 保持术后引流管通畅 1 手术可能出现创面渗血或肠道损伤 需要留置不同的引流管 应给予妥善固定 防止受压 打折 脱出 保证引流管通畅 防止脱落 详细记录引流量 观察引流物的颜色 密切观察患者的腹部体征 腹胀及引流液的色 量 性质等情况 2 术后早期如果引流血色深且量大 并出现腹部胀满及血压下降等症状 常提示手术创面渗血较多 应该提醒医生积极止血治疗及补充血容量 3 在患者卧床翻身时注意勿使引流管和尿管脱出 打折