内分泌急症.ppt

内分泌代谢系统急症治疗 安徽医科大学附属医院内分泌科贾敬华 内分泌危急症指原有内分泌疾病的患者 遇到急性应激状态而发生的代谢性失代偿或危象 内分泌危象的发展常十分迅速 大多等不及齐全的化验即每况愈下 其诊断常依赖临床医生对其有足够的认识 高度的警惕和熟练的处理技能 如延误治疗 病死率很高 故一旦发生危象 应采取果断措施 积极抢救 一 垂体前叶机能减退危象 病因 1 原有垂体前叶功能减退者遇到感染 手术 创伤 饥饿 寒冷 严重精神刺激等应激因素而发生危象 也常由于应用安眠药或麻醉剂 胰岛素等而可诱发 2 急性垂体前叶功能减退症 如 1 少数严重颅脑外伤引起垂体柄折断 致使垂体门脉血供中断 垂体前叶大片坏死 2 偶见糖尿病并发垂体内出血或脓肿导致急性坏死 3 垂体术后昏迷 3 垂体瘤卒中及流行性出血热 白血病 淋巴瘤等致垂体出血 低血糖型 低血糖性昏迷 最为多见 多于进食过少 饥饿或空腹时发生 少数因进食过多导致内源性胰岛素分泌而引起 临床上主要表现为低血糖症群 昏厥 有时有癫痫病样发作 甚至昏迷 及低血压 若测得血糖过低可确诊 临床类型 感染型 感染诱发昏迷 因缺乏多种激素 机体抵抗力低 容易发生感染 表现为高热 感染后昏迷和低血压 临床类型 神经抑制型 中枢神经抑制药诱发昏迷 本病对镇静剂和麻醉药甚为敏感 一般剂量即可使患者进入长时期有昏睡乃至昏迷 临床类型 低温型 低温昏迷 多于冬季寒冷诱发 其特征为体温过低及昏迷 尤其在有粘液水肿的病人 肛温 30 者大都死亡 临床类型 失钠 循环衰竭型 失钠 循环衰竭型昏迷 多由于手术或胃肠道功能紊乱引起失钠脱水所致 主要表现为脱水 周围循环衰竭 临床类型 水中毒型 水中毒昏迷 常发生于大量饮水或过量补液时 由于患者缺乏甲状腺激素和皮质醇 水利用障碍 细胞外液呈低渗状态 可出现细胞代谢障碍和水肿 特别是脑细胞水肿 临床出现头昏 恶心呕吐 嗜睡或昏迷 临床类型 1 纠正低血糖 1 立即静脉注射50 葡萄糖40 l00ml 一般在注射后几分钟即逐渐清醒 如注射葡萄糖未见有效 可再重复上述剂量 并继之以10 葡萄糖溶液500 1000ml静脉滴注 使血糖保持在正常范围 防止再度昏迷 治疗 1 纠正低血糖 2 紧急而严重低血糖可皮下或肌肉注射胰升血糖素0 5 1mg 胰升血糖素作用快速 用药后患者多于5 15分钟内意识清醒 胰升血糖素可加强糖原分解作用 并刺激肾上腺素的分泌 但应注意也亦能继发促进胰岛素分泌 故患者神志清醒后必须饮用糖水或进食等 预防反应性低血糖的发生 治疗 1 纠正低血糖 3 糖皮质激素应用以抑制胰岛素分泌 一般在静脉推注50 葡萄糖40 100ml后 继之以10 葡萄糖500ml加氢化可的松100mg静脉滴注 对失钠型则改为5 葡萄糖盐水溶液滴注 治疗 2 补充肾上腺皮质激素 对垂体前叶功能减退危象各种类型的昏迷患者均应静脉给予氢化可的松 感染性休克和低钠性休克患者剂量以24小时200 400mg为宜 其它类型患者常规量为每24小时200 300mg 低体温型患者 剂量不宜过大 对少数病从清醒后有精神兴奋 谵妄 须注意鉴别究竟为皮质激素用量较大的反应还是低血糖引起的大脑功能障碍 如为皮质激素量过大 应逐渐减量 视病情可改为口服 镇静药应慎用 治疗 3 抗感染治疗 危象的发作可能有多种诱发因素 感染是最常见 最重要的诱因 控制感染是使危象尽快治愈的关键之一 根据感染的性质 细菌学检查结果选用安全有效的抗生素 剂量和疗程要足够 高热患者可给予物理降温 并发严重休克的患者可给予血管活性药物或输血 治疗 4 纠正低体温 对低温型患者 应注意保暖 也可用热水浴缓慢加温 每小时体温升高不宜超过0 4 当体温升高到35 时可停止加温 给予甲状腺激素治疗 首选三碘甲腺原氨酸 t3 其经胃肠道吸收 作用快 生物活性强 鼻饲或静脉注射20 30 g 次 每6小时一次 也可用甲状腺素 t4 100 g 日或干甲状腺片30 60mg 每6小时一次 由于危象病人5 脱碘酶活性受损 t4转化为t3的能力下降 所以t4或干甲状腺片疗效不如t3 治疗 5 纠正休克和纠正水电解质紊乱 6 治疗诱因及预防复发 注意事项 1 在使用甲状腺激素前或治疗中 必须补充氢化可的松 以防发生急性肾上腺皮质功能衰竭 2 有条件的单位应进行心电图监护 因为甲状腺激素可加重心肌缺血致心律紊乱甚或诱发心绞痛 治疗 预后 本症如早期发现和抢救 预后一般较好 关键是要使医务人员和患者加强对本病的认识和了解 坚持正确的替代治疗 文献报道昏迷伴低体温型死亡率和昏迷伴感染高热时的死亡率均为25 左右 二 甲状腺危象 定义 甲状腺危象是由于甲亢未得到及时诊治 或原有甲亢未得到控制的基础上 因感染 创伤等应激导致甲亢症状突然加重而产生的严重表现 若不及时抢救 死亡率很高 其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多 交感神经兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮质储备功能不足等因素有关 诱因 1 甲亢长期未得到及时诊治 或治疗不正规 2 甲亢中断药物治疗 3 甲亢未得到及时诊治并发急性感染 精神创伤 过度劳累 紧张 妊娠分娩等应激情况 4 术前准备不足 如术前甲亢症状未得到充分控制 术中挤压甲状腺及手术应激均可诱发甲状腺危象 5 重症甲亢未得到适当控制而行131i治疗 发病机制 1 大量甲状腺激素释放入血 使病情急剧恶化 2 在应激状态下 甲状腺激素可增加儿茶酚胺效应 故可出现对儿茶酚胺反应过强的症状 3 在强烈的应激状态下 肾上腺皮质功能相对不足 致病人的耐受能力降低 诊断要点 1 有甲亢病史 2 有上述病因或诱因存在 3 原有甲亢症状加重或突然出现下述临床表现 应考虑本症 诊断要点 1 高热 可达39 以上或更高 且一般退热方法无效 患者大汗淋漓 皮肤潮红 继而脱水汗闭 皮肤苍白 紫绀 休克 2 心动过速 心率常 160次 分 可出现心律失常或心力衰竭 3 纳差 恶心 呕吐 腹泻 甚至出现黄疸 4 患者极度烦躁 焦虑 谵妄 嗜睡以至昏迷 5 少数淡漠型甲亢患者表现为嗜睡 低体温缓和慢心率及全身衰竭 应引起注意 6 血清tt3tt4或ft3ft4升高 危象前期 危象前期原有甲亢的症状加重 1 全身性症状 严重乏力 烦躁 发热 多汗 体重明显减轻 体温可达39 2 心血管系统 心悸 气促 心率加快 常达120次 分以上 可有心律不齐 心脏扩大等 3 消化系统 食欲减退 恶心 腹泻 肝功能异常等 4 体重短期内明显下降 5 患者烦躁 焦虑不安 全身乏力等 6 淡漠型甲亢患者常无烦躁不安 怕热 多汗等症状 而表现为神情淡漠 嗜睡 乏力加重等 易被漏诊或误诊 临床表现 危象期 危象期甲亢危象前期的症状进一步加重 呈全身衰竭表现 1 高热 体温高达39 40 大汗淋漓 皮肤潮红 继而脱水 汗闭 苍白 出现高热性脱水 甚至休克 2 心动过速 心率可达140 160次 分 常有心律紊乱 如早搏 心房颤动 也可发生心力衰竭 肺水肿等 3 恶心 呕吐 腹泻 甚至黄疸 4 极度烦躁不安 神昏谵语 继而嗜睡 昏迷 病情常进展迅速而危及生命 有的病人尚可出现吞咽困难 延髓麻痹等 5 淡漠型甲亢危象患者则与此相反 表情淡漠 呆滞 虚弱无力 嗜睡 反射减退 极度消瘦 体温低 心率慢 脉压小 最后陷入昏迷 临床表现 实验室及特殊检查 1 血清tt3 tt4 ft3 ft4 rt3均显著增高 tsh降低 2 白细胞总数可升高 淋巴细胞绝对值及百分比增高 伴感染时 中性粒细胞增多 部分病人白细胞总数可降低 3 有呕吐 腹泻者 血清钠 钾 氯可降低 严重脱水 休克者 可能有酸碱失衡 4 肝功能可有异常 血清胆红素及转氨酶可升高 5 心电图有助于明确心律失常性质 诊断和鉴别诊断 诊断 1 甲亢危象的诊断主要靠病史及查体 2 了解有无甲亢病史 是否治疗或治疗是否正规 3 有无诱发因素 如感染 创伤 劳累 紧张 妊娠分娩 手术及131i治疗 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 1 感染 特别是急性严重感染性疾病 如败血症等 也可有类似甲亢危象的表现 但无甲亢病史及体征 2 嗜铬细胞瘤危象 可表现为畏热 多汗 消瘦 心动过速 震颤等 也可表现为烦躁不安 大汗淋漓 心力衰竭 休克等 有时可与甲亢危象相混淆 3 尚需与糖尿病酮症酸中毒 非酮性高渗性糖尿病昏迷等相鉴别 诊断和鉴别诊断 预防措施 1 避免精神刺激及过度劳累 2 甲亢较重患者 尤其对病史较久及老年患者应及时 正规地进行治疗 不可任意停药 3 发生感染时 应及时控制 4 检查甲状腺时 动作应轻柔 不可用力挤压 5 甲状腺手术时 术前要用抗甲状腺药物 做好充分准备 待甲亢症状消失 血清t3 t4正常方能手术 手术过程中力求操作轻柔 细致 6 较重的甲亢患者在用131i治疗前 应先用抗甲状腺药物控制 待病情改善后 再行131i治疗 预防和治疗要点 治疗要点 1 迅速减少甲状腺激素的合成 首选丙硫氧嘧啶 或者甲硫咪唑 2 迅速减少甲状腺激素的释放 予抗甲状腺药物1 2h后 给予复方碘溶液口服 3 降低周围组织对甲状腺激素的反应 肾上腺素能受体阻滞剂 4 肾上腺糖皮质激素 5 对症治疗 吸氧 物理降温 镇静 脏器功能监测 水电酸碱平衡 有效抗生素等 预防和治疗要点 一般紧急处理 1 保持呼吸道通畅 吸氧 昏迷者应安置胃管 进行心电监护 2 立即补液 可先静脉滴注5 葡萄糖生理盐水 并根据电解质 血糖水平及脱水的程度调整输液的种类与量 3 如果在补液扩容后仍有低血压 可酌情使用升压药 4 有心力衰竭者 应予强心 利尿 并注意输液速度及补液量 5 对有较严重心律紊乱者 应根据心律紊乱的性质采取相应的治疗措施本病发病急 病情进展快 死亡率较高 因此 甲亢危象诊断应主要根据病史 症状和体征以及可能的诱因做出诊断决定 不需等待实验室结果即应开始积极的综合治疗 治疗 治疗 1 抑制甲状腺激素的合成 首选丙基硫氧嘧啶 ptu 本药不但能阻滞甲状腺激素合成 并能减少外周组织中t4向t3转化 常用剂量200 300mg口服或鼻饲 每6小时一次 如无ptu可立即给予他巴唑或甲亢平20 30mg口服或鼻饲 每6小时一次 病情危重的患者可给予首次冲击剂量疗法 如ptu600mg或他巴唑60mg口服 此法可在1小时之内阻止甲状腺内碘化物的有机结合 冲击剂量之后给予常规剂量 病清缓解后渐减量 应注意白细胞减少或过敏 治疗 2 抑制已合成的甲状腺激素释放 无机碘可以迅速抑制甲状腺结合球蛋白的水解 从而抑制甲状腺内已合成的甲状腺激素释放 常用复方碘溶液20 30滴 首剂加倍 口服或鼻饲每6小时一次 也可将碘化钠0 5 1 0g溶于500ml液体中静脉滴注 24小时可用1 3g 危象缓解后大约需3 7天停用碘剂 注意事项 1 碘过敏史慎用 2 理论上碘剂应在使用ptu1 2小时后 即甲状腺激素生物合成完全被阻断的情况下再给药 以免碘剂作为甲状腺激素的原料 导致大量甲状腺激素的合成 但在治疗危象时使用碘剂阻断甲状腺激素释放疗效迅速而肯定 远比ptu抑制激素合成的作用重要 故多数同时给碘剂和ptu 3 治疗甲状腺术后危象时因术前已用碘剂 此时碘剂治疗效果常不满意 治疗 3 迅速降低周围组织对甲状腺激素的反应 1 心得安有抑制甲状腺激素对交感神经的作用 也可较快的使未梢中t4转化为t3降低 剂量每次20 50mg 每4 6小时一次口服 或静脉缓慢注入2mg 用药后数小时可见心率及体温下降 注意有哮喘史或有心力衰竭 房扑 心脏传导阻滞者禁用 2 利血平1 2mg 肌肉注射 每4 6小时一次 本药能耗竭组织储备的儿茶酚胺并能阻断其作用 而且有一定的中枢神经抑制作用 对烦躁不安的患者有效 一般用药后4 8小时可使症状减轻 注意反应迟钝或昏迷病人不宜使用 部分患者可发生严重低血压反应 3 胍乙啶 1 2mg kg 日 用药12小时后见效 本药也有消耗及阻滞儿茶酚胺释放的作用 不能通过血脑屏障 故对意识状态无明显影响 但应注意其体位性低血压的副作用 治疗 4 迅速减少血循环中甲状腺激素 患者血循环中已有的高浓度甲状腺激素水平对硫脲类抗甲腺药物和碘化物反应差 可采取下列方法降低血循环中甲状腺激素水平 1 血液透析或腹膜透析法 可使血中甲状腺激素降低50 左右 2 血浆置换法 每次取血500ml 分离血浆和细胞成分 将细胞成分加入复方氯化钠溶液回输 也可输入等量的新鲜冷藏血浆 每天可重复5次左右 本法可较快改善临床症状 使血中甲状腺激素水平明显下降 3 换血疗法 一般换血500ml可使血中t4水平下降25 左右 但较难为患者接受 治疗 5 肾上腺皮质激素 甲亢时肾上腺皮质激素分解加快 肾上腺存在潜在的储备功能不足 甲亢危象时肾上腺皮质激素需要增加 另外肾上腺皮质激素还可抑制t4转化为t3 故当患者有高热 休克或低血压时应给予皮质激素 常用氢化可的松200 300mg或地塞米松10 20mg静脉滴注 有报告可提高本症生存率 但应注意病情稳定后逐惭减量到停用 并要防止感染或二重感染 治疗 6 保护机能脏器 防止功能衰竭 1 给氧 2 降温 高热首选物理降温 如疗效欠佳时可选用药物降温 必要时可用人工冬眠 用退热剂时注意大量的阿斯匹林可进一步增高病人代谢率 还可与t3及t4竞争结合tbg及tbpa使游离激素增多 应避免使用 3 纠正水电质紊乱 甲亢危象时因高热 大汗淋漓 剧烈呕吐及腹泻 患者常有水电解质紊乱 应及时纠正 一般根据失水量的多少补给 注意有心衰时应适当控制补液速度 必要时可给予洋地黄制剂 补充葡萄糖可提供热量和糖原 还应补充大量维生素 7 控制诱因 有感染时应积极抗感染治疗 及时处理并发症 预后 本病来势凶猛 如抢救不及时常于3天内死亡 病死率50 以上 伴有高血压 心脏病 电解质紊乱或黄疸者死亡率较高 三 糖尿病酮症酸中毒 概述 发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素反调节激素增加 导致糖代谢障碍 血糖不能正常利用 结果血糖增高 脂肪分解增加 血酮升高和继发代谢性酸中毒与水 电解质平衡紊乱等一系列改变 高血糖 1 影响细胞外液渗透压 一般血糖每升高5 6nmol l 100mg dl 血浆渗透压相应升高5 5mosm l 细胞外液高渗引起细胞脱水 而细胞脱水将导致相应器官的功能障碍 2 渗透性利尿 dka时增高的血糖由肾小球滤过可比正常的5 6 11 1mmol l min 要高5 10倍 而近端小管回收糖的最大能力为16 7 27 8mmol l min 多余的糖由肾脏排出的同时 带走水分和电解质 又可引起水 电解质平衡紊乱 脂肪分解增加 1 胰岛素严重缺乏不能抑制脂肪分解 2 糖利用障碍 机体代偿性脂肪动员增加 3 dka时生长激素 胰高血糖素和皮质醇等促进脂肪分解的激素增加 高酮血症 dka病人脂肪分解增加 产生大量的游离脂肪酸和甘油三酯 大量游离脂肪酸在肝内经 氧化及辅酶a coa 和atp偶联形成乙酰coa 大量乙酰coa使肝内产生的酮体增加 超过正常周围组织氧化的能力而引起高酮血症 酸中毒 1 酮体中的b羟丁酸和乙酰乙酸都是强酸 血酮增高使血中有机酸浓度增高 2 大量有机酸从肾脏排出时 除很少量呈游离状态或被肾小管泌 h 中的排除外 大部分与体内碱基结合或盐而排除 造成体内碱储备大量丢失而致酸中毒 3 血ph降至7 2时可出现严重的酸中毒呼吸 kussmaul呼吸 ph 7 0时可致中枢麻痹或严重的肌无力甚至死亡 4 酸血症影响氧合血红蛋白解离引起组织缺氧 加重全身状态的恶化 水 电解质平衡紊乱 1 脱水 原因有 高血糖引起的渗透性利尿 蛋白质和脂肪分解增加 大量酸性代谢物排出时带走水分 病人入量不足 特别是老年病人 脱水引起血容量不足 血压下降甚至循环衰竭等严重后果 2 血na 无固定改变 一般正常或减低 早期由于胞内液外移可引起稀释性低na 一般血糖每升高5 6mmol l 血na 可下降2 7meg l 进而可因利尿和酮体排出而致血na 丢失增加 但如失水超过失na 时也可致血na 增高 3 血k 多降低 尽管由dka时组织分解增加和大量细胞内k 外移以致测血k 值不低 但其总体钾仍低 因为 渗透性利尿引起大量k 丢失 dka时肾小管的泌 h 和制 nh4 功能受损 肾小管内na 一k 交换增加 呕吐和入量不足 因此dka病人只要肾功能无损害 治疗时均需补k 4 血磷减低 由于细胞分解增加 磷在细胞内的有机结合会破坏 磷自细胞释放出来由尿排出 缺磷可致红细胞2 3一二磷酸甘油减少 而影响氧合血红蛋白解离引起组织缺氧 发病因素 1 糖尿病类型 1型容易发生 2型在某些应激情况下也可发生 dka与糖尿病病程无关 可为糖尿病的首发表现 2 年龄 年青者多 有统计年龄 20岁者占30 20 40岁约占20 40 70岁者占10 3 性别 儿童dka病人无明显的性别差异 成年女性多于男性 比例约为2 1 可能与40岁以后女性患糖尿病者比男性多有关 4 诱因 各种感染常见呼吸道 泌尿道和皮肤感染等 胰岛素应用不当 如长期用量不足或突然中断注射等 饮食失调 精神刺激或大手术 麻醉 创伤等 临床表现 常见症状 1 早期 糖尿病 三多 症状加重 厌食 恶心 呕吐或腹痛 2 中期 中 重度脱水征及头晕 嗜睡等脑脱水 缺氧症状 消化道症状加重 3 晚期 中度脱水征 休克 昏迷 心律失常等的相应症状 4 其他 不同诱因引起的相应症状 体征 脱水征 酸中毒深大呼吸 呼吸有酮臭 休克 昏迷 心律失常等 实验室检查 1 血糖升高 一般在16 7 33 3mmol l 300 600mg d1 血糖若超过33 3mmol l则多有血浆高渗或有肾功能障碍 2 尿酮体阳性 尿酮体测定多用酮体粉或尿酮体试纸 根据呈色深浅报告反应强弱 3 血ph和二氧化碳结合力减低 临床根据血ph 7 1或c02cp7 2 co 2cp15 20mmol l为轻度酸中毒 实验室检查 4 血清电解质 脱水 血na 一般正常或减低 血k 多降低 血磷减低 5 血清尿素氮可轻中度增高 一般属肾前性随输液和dka恢复即下降 但如肾肝本身有改变者可持续升高 6 血常规白细胞及中性粒细胞升高 尿常规可见蛋白及管型 7 血清淀粉酶 ast和alt等可一过性增高 一般在治疗后2 3天恢复正常 诊断 临床凡有dka症状或可疑为dka的病人 首先立即查尿糖和酮体 如尿糖和酮体阳性同时血糖增高 血ph或co2cp降低者 无论有无糖尿病史即可诊断 糖尿病酮症酸中毒的诊断主要包括 1 酮症酸中毒的病史和临床表现 2 血糖中度升高 血渗透压可不升高 3 尿酮阳性或强阳性 这是酮症酸中毒的重要诊断依据之一 4 酸中毒 5 有感染 停药等重要诱因 诊断与危重指标 危重指标 1 临床表现有重度脱水 酸中毒呼吸和昏迷 2 血ph33 3mmol l伴有血浆高渗现象 4 出现电解质紊乱 如血钾过高或过低 5 血尿素氮持续增高 诊断与危重指标 1 及时纠正脱水 以输等渗生理盐水为主 为补充血容量和改善肾功能 治疗开始的2小时内可快速输注生理盐水1000 2000ml 如尿量 40ml 小时 提示脱水状况已初步改善 以后可根据具体情况 2 6小时再输入1000 2000ml 第一个24小时的输液总量可达4000 8000ml 其中前4个小时补液量约为总失液量1 3 有报道前4个小时每小时输液量 300ml者生存率仅26 抢救时应及时测血糖 以免血糖下降过快而发生脑水肿 同时补糖也有利于消除酮体 对老年患者或伴有心功能不全者应注意输液速度及补液量 有条件者应在中心静脉压监护下补液 治疗 2 胰岛素的应用 目前主张速效胰岛素小剂量疗法 此疗法是指按