压疮护理-2.doc

一、压疮预防（一）评估和观察要点。1、评估发生压疮的危险因素（附录1至附录3），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。2、评估患者压疮易患部位。（二）操作要点1、根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。2、对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。3、保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单清洁干燥，无皱褶。4、大小便失禁患者及时清洁局部皮肤、肛周可涂皮肤保护剂。5、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6、病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。7、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。（三）指导要点1、告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。2、指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。3、指导患者功能锻炼。（四）注意事项1、感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。2、受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。3、正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。二、压疮护理（一）评估和观察要点1、评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2、评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。3、辨别压疮分期（附录4），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4、了解患者接受的治疗和护理措施及效果。（二）操作要点1、避免压疮局部受压。2、长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。3、压疮I期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。4、压疮IIIV期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。5、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。6、根据患者情况加强营养。（三）指导要点1、告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2、指导患者加强营养，增加创面愈合能力。（四）注意事项1、压疮I期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。2、病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。附录1 Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）体质指数（BMI）皮肤类型性别和年龄营养状况评估工具2024.9 一般2529.9 高于一般30 肥胖811212345A近期体重下降 是 到B 否 到C 不确定 2并到CB体重下降评分0.55kg 1510kg =21015kg =315kg =4不确定 2C病人进食少或食欲差否0是1营养评分如果2，参考营养评估/干预措施失禁运动能力特殊因素无完全控制/导尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全躁动不安冷漠的限制的卧床轮椅012345组织营养状况神经系统缺陷大手术或创伤恶液质多器官衰竭单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）外周血管病贫血（Hb2小时手术时间6小时558药物细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素 最多为4如果评分10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。附录2 Norton压疮危险因素评估表参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分数43214321432143214321评分14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施附录3 Rraden 压疮危险因素评估表项目1分2分3分4分感觉完全受损非常受 限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评分18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。何谓压疮？导致压疮发生的原因有哪些？压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。导致压疮发生的原因有以下几个方面：（1）局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用：压力是引起压疮最主要的原因。长期卧床或坐轮椅者，局部组织长时间承受超过正常毛细血管压的压迫，致组织缺血环死而形成压疮。病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤受床单或轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，以及病人半坐卧位身体下滑时，皮肤与床铺的摩擦和剪切力的产生，均可引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。（2）局部经常受潮湿或排泄物刺激：出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，酸碱度改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损。（3）石膏绷带和夹板使用不当：使用石膏绷带、夹板或牵引时，松紧不适宜，衬垫不当，致使局部血液循环不良，组织缺血坏死。（4）全身营养不良或水肿：全身营养不良和水肿的病人皮肤都较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的病人皮下脂肪少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧严重而易发生压疮。13、哪些部位好发压疮？压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳郭、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳郭、肩峰、女性乳房，肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。14、哪些人群是容易发生压疮的高危人群？(1)昏迷、瘫痪者：自主活动丧失，长期卧床，身体局部组织长时间受压。（2）老年人：机体活动减少，皮肤松弛干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损。（3）肥胖者：身体过重使承重部位的压力增大。（4）身体瘦弱、营养不良者：受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护。（5）水肿病人：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。（6）疼痛病人：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。（7）石膏固定的病人：翻身和活动受限。（8）大小便失禁者：皮肤经常受到潮湿污物的刺激。（9）发热病人：体温升高可致排汗增多，皮肤经常受潮湿刺激。（10）使用镇静剂的病人：自身活动减少。15、如何评估压疮的危险因素？可通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估（表2-2）。评分16分时，易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险性越大。表2-2 压疮危险因素评估表项目4分3分2分1分1、神志清醒淡漠模糊昏迷2、营养良一般差极差3、运动运动自如轻度受限重度受限运动障碍4、活动活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起5、排泄能控制尿失禁大便失禁二便失禁6、循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿7、体温36.6-37.237.2-37.737.7-38.338.38、用药情况未使用镇静剂或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂和类固醇16、如何预防压疮的发生？（1）避免局部组织长期受压：定时翻身，减少组织的压力；保护骨隆突处和支持身体空隙处；正确使用石膏、绷带及夹板固定。（2）避免摩擦力和剪切力的作用：病人取半卧位时，注意防止身体下滑；协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、推等动作；保持床单清洁、平整、无碎屑；使用便器时防擦伤。（3）避免局部潮湿等不良刺激：保持皮肤和床单清洁、干燥；避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。（4）促进局部血液循环：对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；经常检查、按摩受压部位。（5）改善机体营养状况：对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力；不能进食者，由静脉补充营养。（6）健康教育：介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导病人及家属学会预防压疮的方法。17、依据其严重程度和侵害深度，压疮可分为哪几期？各期有何特点？（1）淤血红润期：受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。 （2）炎性浸润期：局部红肿向外浸润、扩