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2018 详解Caprini评估表 前言 静脉血栓栓塞症 VTE 因其高发病率 高致残率 高漏诊率和高病死率 越来越引起临床广泛关注 现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的心血管疾病 给人类健康带来了严重的威胁 规范VTE的风险评估 处理流程 预防及护理措施等标准对VTE的诊断 防治及转归起着关键的作用 Caprini评估表 右键点击图片选择设置图片格式可直接替换图片 您可以点击文字框输入您的描述说明 或者通过复制粘贴 在此录入上述图表的综合描述说明 在此录入上述图表的综合描述说明 在此录入上述图表的综合描述说明 在此录入上述图表的综合描述说明 在此录入上述图表的综合描述说明 在此录入上述图表的综合描述说明 是一种有效 简单方便 经济实用的VTE风险预测评估工具 能有效帮助临床医生鉴别VTE高危患者 辅助预防方案的选择 从而减少VTE发生率 改善患者预后及生活质量 减少医疗费用 应用于所有住院患者 包含一般情况 体质指数 VTE病史等40个危险因素 按不同因素对VTE风险的影响不同 危险因素分别赋值 每个危险因素的评分1 5分 适用范围 年龄 体重指数 BMI 大手术 近期大手术是否为一个月内 1 2h手术评几分 1分 计划小手术卧床的内科患者炎症性肠疾病下肢水肿静脉曲张肺功能异常 COPD1个月内 严重的肺部疾病 含肺炎急性心肌梗死充血性心力衰竭败血症输血 下肢石膏或肢具固定中心静脉置管其他高危因素仅针对女性 口服避孕药或激素替代治疗妊娠期或产后 1个月 原因不明的死胎史 复发性自然流产 3次 由于毒血症或发育受限原因早产 2分 腹腔镜手术 60min 关节镜手术 60min 既往恶性肿瘤 3分 VTE病史血栓家族史现患恶性肿瘤或化疗肝素引起的血小板减少未列出的先天或后天血栓形成抗心磷脂抗体阳性凝血酶原20210A阳性因子Vleiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸升高 5分 选择性下肢关节置换术髋关节 骨盆或下肢骨折1个月内 脑卒中急性脊髓损伤 瘫痪 多发性创伤 举例 评估患者VTE发生风险 60岁接受开腹胃癌根治术的正常体重的男性患者1 分析患者的风险因素 年龄41 60岁 1分大手术 60分钟 2分卧床 72h 2分恶性肿瘤 2分中央静脉通路 2分患者不满足高出血风险2 计算患者的风险评分 1 2 2 2 2 9分 1 低危风险 1分 DVT发生风险 10 尽早活动 基础预防 2 中危风险 2分 DVT发生风险10 20 药物预防 物理预防 3 高危风险 3 4分 DVT发生风险20 40 药物预防 物理预防 4 极高危风险 5分 DVT发生风险40 80 死亡率1 5 药物预防 物理预防 5 如存在5分项危险因素 直接定为极高危 风险评估分级及护理措施 举例 评估患者VTE发生风险 60岁接受开腹胃癌根治术的正常体重的男性患者1 分析患者的风险因素 年龄41 60岁 1分大手术 60分钟 2分卧床 72h 2分恶性肿瘤 2分中央静脉通路 2分患者不满足高出血风险2 计算患者的风险评分 1 2 2 2 2 9分3 判断患者的风险等级 总分 5分 为VTE极高危人群4 相应的推荐预防方法 药物预防 LMWH 和物理预防 评估时机及记录频次 1 新入院患者本班内完成评估与记录 入院行急症手术患者返回后完成评估 遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录 2 低风险患者 每周评估一次 并勾选相应护理措施 3 中度风险患者 每周至少评估2次 并勾选相应护理措施 4 高风险 极高风险患者 每日评估 并勾选相应护理措施 5 患者出现病情变化 如手术 分娩 病情恶化等随时评估 VTE风险预防护理措施单 记录要求 1 患者入院后进行初次评估 评估结果记录在 Caprini风险评估表 内 如果评估 1分 建立 VTE风险预防护理措施单 并勾选相应措施 2 住院期间进行风险评估后将评估分数直接写在 VTE风险预防护理措施单 内 并勾选相应措施 并填写日期 时间 签名 VTE风险预防护理措施单 VTE风险预防护理措施 VTE风险预防护理措施 VTE的护理管理流程 完成患者VTE风险评估后 护士依据护理管理流程对不同风险等级患者采取针对性的处理措施 一 低危患者 尽早活动 健康宣教 进行基础预防 二 中危及以上患者 向医生汇报评估情况 关注患者D 二聚体 深静脉彩超 遵医嘱给予基础预防 物理预防 药物预防 说明 1 骨科住院患者使用 Caprini风险评估表 评估后 中低危风险患者使用 VTE风险预防护理措施单 说明 高危 极高危使用 深静脉血栓观察护理单 高危 极高危组使用 深静脉血栓观察护理单 如全髋关节置换术 股骨头置换术 全膝关节置换术 骨盆骨折 脊柱手术 老年髋部骨折等患者每天评估记录一次 发生深静脉血栓患者使用 深静脉血栓观察护理单 深静脉血栓观察护理单 深静脉血栓观察护理单 观察内容 下肢 腘动脉搏动 正常 变弱 不能触及 足背动脉搏动 正常 变弱 不能触及 下肢皮肤颜色 淡红 紫色 红色 正常 homan s症 阴性 阳性 疼痛尺评分肿胀 无 度 度 度 皮肤温度 温暖 凉 主观感觉麻痹 无 有 小腿周径 cm 下肢皮肤颜色 淡红 紫色 红色 正常 颜色的排序正常吗 Homan s征 Homans征 即直腿伸踝试验 检查方法是让病人仰卧 膝关节伸直 检查者手持病人足部用力使踝关节背屈 牵拉腓肠肌 如小腿后部明显疼痛 属阳性反应 足背动脉搏动 疼痛尺 深静脉血栓观察护理单 肿胀评估 度肿胀 皮纹变浅 度肿胀 皮纹消失 度肿胀 出现水泡 小腿周径 指小腿最粗部位的周长 每日测量双下肢同一平面的周径 大腿以髌骨上缘15cm点 小腿以髌骨下缘10cm点测周长 进行患肢和健肢的比较 如患肢周径明显增大 需及时汇报主管医师处理 双侧前后相差 lcm即考虑有临床意义 测量周径 首先要确定髌骨位置 确定髌骨位置 深静脉血栓的护理 测量小腿周径 深静脉血栓的护理 测量大腿周径 评估意见 未发现问题进一步评估采取相应护理措施 护理相关措施 1 卧床休息2 抬高患肢 肢体位置高于心脏水平20 30cm3 膝关节微曲15 腘窝处避免受压 活动腘关节4 严禁按摩及热敷 避免下肢静脉穿刺5 指导踝泵锻炼6 穿弹力袜 7 肢体周期重启循环泵使用8 检测D二聚体等实验室指标9 遵医嘱使用抗凝剂10 检测外周循环的情况及全身情况11 告知 DVT的危害 12 宣教 戒烟 增加活动量等 13 防止便秘 临床常见问题 1 没有及时测量小腿周径 或是周径相差较多2 照着前面的签单 不结合患者的实际情况3 手术后没有及时附血栓单4 有漏项存在 低分子量肝素 临床使用低分子量肝素分两步走1 评估血栓形成的风险 Caprini评分 2 排除患者出血的风险 鉴于抗凝预防本身潜在出血并发症 应对患者出血风险进行评估 抗凝禁忌症 1 近期中枢神经系统出血 颅内或脊髓损伤且出血可能性大者 2 活动性出血 24h内输血超过2个单位 3 慢性出血且48h出血量较明显 4 血小板计数 50 109 L 抗凝禁忌症 5 严重的血小板功能障碍 特点是血小板数目多无明显减少 但血小板功能检查异常 如出血时间延长 凝血酶原消耗减低 凝血活酶生成不佳 束臂