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个案查房 七 1 个案护理查房 1 查房主题2 查房目的3 病情介绍 4 护理诊断5 护理措施6 讨论 2 护士长讲话 查房主题及目的 今天 我们组织进行一次个案查房 查房的主题是 阻塞性黄疸 胰胰头肿瘤患者围手术期的护理 根据该患者的一些情况我们进行一次个案查房 让大家学习一下此类手术患者的护理 下面请责任护士介绍病人情况及所制定的护理计划 3 病史简介 现病史 患者 某 女 50岁 患者于二十天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适 进食后症状略有加重 腹部胀痛 无明显节律性 无恶心呕吐 无呕血黑便 无嗳气返酸 无便秘腹泻 病人经自我观察后症状无明显缓解 于当地医院就诊 拟诊为胃炎 给予抗炎治疗 效果欠佳 一周前患者出现皮肤巩膜黄染 遂至南通市第三人民医院就诊 查上腹部 肝外阻黄 梗阻部位位于胰头钩突部 考虑胰头癌可能性大伴肝内外胆管及胰管扩张 胆囊炎 彩超提示 肝内外胆管扩张 胰头低回声 肝囊肿 胆囊壁毛糙 拟诊为 1 阻塞性黄疸 胰头肿瘤2 子宫切除术后 于2012 05 07步行入院 既往史 否认肝炎 结核 疟疾病史 否认高血压 心脏病史 否认糖尿病 脑血管疾病 精神疾病史 既往三年前曾在我院行子宫切除术 过敏史 有青霉素过敏史 否认食物过敏史 预防接种史不详 家族史 否认家族性遗传病史 4 病史简介 患者入院时 神志清楚 精神可 食欲 睡眠欠佳 大便正常 小便深黄 患者对自己的病情缺乏了解 家庭支持尚好 入院时护理体检 T 37 1 P 80次 分R 18次 分Bp 120 80mmHg全身皮肤黄染 巩膜黄染 实验室检查 谷丙转氨酶 258U L 总胆红素 310 1umol L 医嘱予护肝 退黄对症支持治疗 05 10上午 胰十二指肠切除术 术中出血约700ml 未输血 术毕返回病房 术后胃管 十二指肠营养管 尿管 深静脉导管各一根 腹腔引流管两根均在位通畅 予心电监护 吸氧 预防感染 抑制胃液 胰液分泌 护肝 止血等综合治疗 05 14开始自空肠营养管内注入流质饮食 05 15拔除尿管 尿管拔出后自解尿液 05 17拔除胃管 经十二指肠营养管进食 05 21出现胆漏 05 23出现胰漏现两根腹腔引流管持续引流中 5 病史简介 2012 05 07一 焦虑 相关因素 与担心危及生命有关 护理目标 患者2日内 患者主诉焦虑感减轻 信心增强 护理措施 1 介绍病区的环境 住院规则 管床医生及护士的姓名 同病房室友 2 多与患者接触和交流 了解患者心理状态及日常生活所需 建议家属陪伴 3 尽量解答患者问题 耐心 语气平和 鼓励患者提问相关疾病的问题 尽量解答 4 通过连续性护理与病人建立良好的护患关系 5 鼓励患者和医生共同讨论疾病的治疗问题 6 与患者家属共同做好患者心理护理 经济上得到支持 减少其焦虑情绪 护理评价 05 09评价 患者能表达内心感受 积极的配合治疗 下面向大家汇报病人住院期间所定的护理计划 6 2012 05 07二 疼痛 相关因素 与肿瘤侵犯组织有关 护理目标 患者一周内主诉疼痛感减轻 舒适感增加 护理措施 1 评估患者疼痛的性质 部位和程度 2 满足患者的基本需求 3 帮助患者取舒适体位 屈膝弯背侧卧位或半坐卧位 4 每2小时协助翻身拍背 以增加舒适感 5 保持室内安静整洁 减少刺激 减少探视 6 必要时遵医嘱使用止痛剂 护理评价 05 14患者疼痛感减轻 舒适感增加 7 三 有皮肤受损的危险 相关因素 与血中胆汁酸蓄积 刺激神经末梢致皮肤瘙痒有关 护理目标 患者住院期间皮肤完好 护理措施 1 评估患者皮肤瘙痒的程度和患者接受指导的能力 2 讲解皮肤瘙痒的原因和预防方法 强调其重要性 使患者能正确对待 3 给患者提供自护皮肤的方法 1 给患者穿棉质宽松内衣 2 修剪指甲清洁双手 3 切忌抓挠皮肤 禁用肥皂及过烫热水擦洗 4 告诉患者晚上睡觉可戴上手套 5 用柔软的毛巾 轻擦全身 并适当使用润肤剂 6 忌用氧化氢胶布 油膏等 4 影响睡眠者 必要时使用镇静剂 护理评价 8 四 知识缺乏 相关因素 与缺乏手术相关知识有关 护理目标 患者三日内能说出手术相关注意事项 护理措施 1 评估患者文化程度及接受能力 2 用通俗易懂的语言向患者讲解手术方式 过程 术前准备 3 讲解术后可能留置的各引流管的目的 意义及保护方法 4 教会患者术后的正确体位 5 教会患者正确床上翻身 活动 正确咳嗽咳痰的方法 6 告知其术后监测生命体征 吸氧的目的 护理评价 05 09患者能说出手术相关注意事项 9 2012 05 10五 舒适状态的改变 相关因素 与管道留置牵拉有关 护理目标 患者一周内自觉舒适度增加 护理措施 1 向病人说明术后留置引流管的原因 目的和意义以及需要留置的时间等 取得病人的配合2 妥善固定好引流管 并保持在位通畅 3 指导患者使用放松疗法来转移注意力 4 告知病人变换体位时 妥善固定管道 以减少牵拉引起的不适 有计划地进行各项护理操作 避免反复多次不良刺激 5 改变体位和姿势 促进舒适感6 保持病室的安静 创造良好的诊疗和护理的环境 护理评价 05 17患者舒适度增加 10 六 潜在并发症 出血 护理目标 患者术后发生出血能得到及时处理 护理措施 1 评估患者肝功能及凝血功能情况 2 告知患者避免精神紧张 剧烈活动 防止出血 3 术后严密监测生命体征 严密观察病情及引流液的性质和量 如有异常立即汇报医生配合处理 4 术后第二天给予半卧位 但避免过早下床活动 以免出血 5 如有大出血情况时 应配合医生抢救 6 严格遵医嘱执行补液 抗感染 止血治疗 7 给予心理护理 使其保持心情愉快 护理评价 11 七 潜在并发症 吻合口瘘 护理目标 住院期间严密观察病情 发现吻合口瘘及时报告医生处理 护理措施 1 评估引起吻合口瘘的危险因素 2 密切观察有无发热 腹痛等吻合口瘘的现象 3 向患者及家属讲解留置导管重要性 如不慎滑出及时与医护人员联系 4 密切观察并记录引流液的颜色 性状 量 如有异常及时通知医生 5 一旦发生吻合口瘘 立即汇报医生 及时处理 护理评价 05 21患者发生吻合口瘘 根据医嘱给予相关处理 12 八 潜在并发症 感染 护理目标 患者住院期间发生感染征象时能得到及时的发现和处理 护理措施 1 评估患者易感染的原因 2 监测生命体征及化验结果的变化 3 讲解限制陪客探视的意义 防止交叉感染 4 观察切口敷料 引流管周围皮肤的情况 如有渗血 渗液及时汇报医生换药 5 遵医嘱正确使用抗生素 6 严格执行无菌技术操作规范 护理评价 13 2012 05 20九 体温过高 护理目标 患者体温保持在正常值 护理措施 1 患者卧床休息 减少活动 协助病人日常生活 2 降温处理 根据病人的具体情况选择合适的降温方法 及时测量体温并记录 以便观察降温的效果 3 监测体温 脉搏 呼吸 每4h1次 4 保持室内空气新鲜 每日开窗通风2次 每次15 30min 并注意保暖 4 给予清淡易消化的高能量 高蛋白质的流质饮食 以补充高消耗 5 出汗后及时擦干汗水 并随时更换汗湿的衣 被服 清洁全身皮肤 并鼓励病人多饮水以预防大汗脱水而发生低血容量性休克 6 口腔护理 多漱口 因高热病人唾液分泌减少 有利于细菌生长 护理评价 05 23患者体温正常 测体温36 6 14 2012 05 21十并发症 吻合口漏 护理目标 患者住院期间发现的吻合口瘘能及时得到处理 护理措施 1 评估引起吻合口瘘的危险因素 2 密切观察有无发热 腹痛等吻合口瘘的现象 3 向患者及家属讲解留置导管重要性 如不慎滑出及时与医护人员联系 4 密切观察并记录引流液的颜色 性状 量 如有异常及时通知医生 护理评价 15 2012 05 21十一 焦虑 相关因素 与担心危及生命有关 护理目标 患