神经病学定性定位ppt课件.ppt

神经病学总论 一 绪论 神经科学 P1 基础 神经解剖学神经生理学神经分子生物学等等临床 神经病学精神病学神经外科学小儿神经病学 1 定位诊断 神经系统检查的体征 定位诊断学 2 定性诊断 病史特点 血管病 突然起病 分 时计算 脑 脊髓 神经系统疾病的诊断原则 P154 感染性疾病 急性 亚急性 以天计算 脑 脊髓 周围N 骨骼肌 病原体侵袭性 感染后脱髓鞘 变态反应性 脱髓鞘病 缓解和复发特点 变性病 慢性进行性 年计算 脑 脊髓 周围N M 肿瘤 慢性进行性 月计算 脑 脊髓 N 其它 外伤 代谢和营养障碍 遗传 二 定位诊断学 1 概述 P154 1 大脑半球病变 脑叶 内囊 基底节 脑叶额叶 单瘫 运动性失语 优势半球额下回后部P7 认知障碍顶叶 单肢感觉障碍 失读 失用颞叶 精神异常 感觉性失语 优势半球颞上回后部P8 枕叶 视觉障碍 内囊 P9 内囊综合征 三偏 综合征 偏身运动障碍 偏身感觉障碍 偏盲 三偏 二偏 一偏 四偏 侧凝视 五偏 侧身植物N障碍 无偏 不对等瘫 单瘫 单肢感觉障碍 偏侧上运动神经元损害体征 基底节 纹状体 锥体外束 P9 10 协调运动障碍 不自主运动 新纹状体病变 尾状核 壳核 肌张力减低 运动过多综合征 以舞蹈病为代表旧纹状体及黑质病变 苍白球 肌张力增高 运动减少综合征 以帕金森病为代表锥体外系病变肌张力增高类型 铅管样 齿轮样 2 脑干病变 交叉性运动障碍或 和交叉性感觉障碍 病侧颅神经 对侧肢体 中脑综合征 P16 18 Weber综合征 大脑脚综合征 病侧动眼N麻痹 对侧偏瘫Benediki综合征 红核综合征 病侧动眼N麻痹 对侧肢体不自主运动 脑桥综合征 P15 17 Millard Gubler综合征 脑桥腹外侧 小脑下前动脉 病侧外展 周围性面瘫 对侧偏瘫Raymond Cestan综合征 脑桥被盖下部 小脑上动脉 眩晕 病侧外展 周围性面瘫 共济失调 交叉性感觉障碍 延髓综合征 P15 16 Wallenberg综合征 延髓背外侧 小脑后下A 眩晕 病侧软腭咽喉肌瘫 共济失调 交叉性感觉障碍Dejerine综合征 延髓内侧 病侧周围性舌瘫 对侧偏瘫 3 小脑病变 共济失调 眩晕 眼震 肢体 躯干 语言 步态等 小脑半球 同侧肢体 小脑蚓部 躯干 语言 全小脑慢性弥漫性变性 躯干 语言 4 脊髓病变 横贯性损伤 P62 受损平面以下运动 感觉及植物N三大功能障碍 感觉障碍平面 胸段最明显 T2 胸骨角 T4 乳头 T6 剑突 T8 肋弓 T10 脐 T12 腹股沟 炎症 半切综合征 Brown Sequard P62 病变平面以下上运动神经元瘫 深感觉障碍 对侧病变平面以下分离性感觉障碍 痛温感觉消失 触觉存在 上行性感觉障碍 髓外下行性感觉障碍 髓内 肿瘤 脊髓中央部分损害 节段性两侧性分离性感觉障碍 脊髓空洞症 其他部分损害 ALS 亚急性联合变性 5 周围神经病变 下运动神经元瘫 周围神经支配区的感觉障碍 6 N M接头处病变 肌疲劳为主要表现 前膜 肌无力综合征 Lambert Eaton综合征 后膜 MG 7 肌肉病变 肌无力 肌萎缩 肌肥大 肌强直 肌痛 无感觉障碍 2 意识障碍及定位诊断 P69 以觉醒度改变为主的意识障碍 嗜睡 易睡 轻刺激 完全清醒 昏睡 强刺激 完全清醒 停止刺激即意识不清 昏迷 超强刺激也不能使之完全清醒 浅 中 重 伴生命体征改变 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊 谵妄 特殊类型的意识障碍 去皮质综合症 双侧大脑皮层广泛受损 皮层下功能相对保存 上肢屈曲下肢伸直 无动性缄默症 睁眼昏迷 醒状昏迷 脑干网状结构激动系统受损 上 下纤维保留 脑干梗塞 植物状态 脑干功能相对保留 大脑半球严重受损 定位诊断 大脑皮层广泛受损脑干网状结构上行激动系统 12对 嗅N 端脑 视N 间脑 动眼N 滑车N 中脑 三叉N 外展N 面N 听N 脑桥 舌咽N 迷走N 副N 舌下N 延髓 3 颅N及定位诊断 P30 嗅神经 P31 司嗅觉 嗅中枢位于颞叶钩回 海马回前部及杏仁核 嗅中枢病变 不引起嗅觉丧失 而是引起幻嗅 嗅N 球 束病变 病侧嗅觉丧失Foster Kennedy综合征 P7 额叶底面肿瘤引起 病侧嗅觉丧失 视N萎缩 对侧视乳头水肿 鼻腔局部病变 多双侧嗅觉减退 视神经 P32 司视觉 视中枢位于枕叶距状裂两侧的楔叶和舌叶 视神经损害 病侧全盲 视交叉外侧部损害 见于颈内动脉严重硬化压迫 病侧眼鼻侧盲 视交叉正中部损害 见于鞍内肿瘤压迫 两侧颞侧盲 视束损害 常见颞叶肿瘤压迫 两眼对侧视野同向性偏盲以上部位损害均伴瞳孔直接对光反射消失 视辐射全部损害 见于内囊后肢病变 两眼对侧视野同向性偏盲 视辐射下部损害 见于颞叶后部病变 两眼对侧视野同向上象限盲 视辐射上部损害 见于顶叶病变 两眼对侧视野同向下象限盲 枕叶视中枢 两眼对侧视野同向性偏盲 但黄斑回避 可伴视觉失认 刺激性病变可出现幻视 动眼 滑车和外展神经 P34 司眼球运动动眼N 中脑导水管两侧的各动眼神经亚核 大脑脚出脑 大脑后A和小脑上A之间穿过 向前与后交通A伴行 穿过海绵窦侧壁 经眶上裂入眶 支配上睑提M 上直M 内直M 下斜M 下直M 睫状M和瞳孔括约M滑车N 支配上斜M展N 支配外直M 周围性眼肌麻痹 P36 合并麻痹多见动眼神经麻痹 多为完全性损害 表现为上睑下垂 外斜视 复视 瞳孔散大 光反射及调节反射均消失滑车神经麻痹 单独损害少见 下视时复视 向下运动受限展神经麻痹 内斜视 外展运动障碍伴复视 核性眼肌麻痹 脑干病变累及动眼 滑车 展神经核 表现与周围性眼肌麻痹类似 但鉴别点 1 双侧受累2 脑干内邻近结构受累3 分离性眼肌麻痹 不完全性眼肌麻痹 核间性眼肌麻痹 前核间性眼肌麻痹 后核间性眼肌麻痹 核上性眼肌麻痹 中枢性眼肌麻痹水平性注视 凝视 麻痹 大脑半球病变 皮质侧视中枢 额中回后部 受损 两眼球凝视病灶侧 脑干病变 脑桥侧视中枢 受损 两眼球凝视病灶对侧 刺激性病灶均相反 垂直注视 凝视 麻痹 上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢 上丘的上半司眼球向上运动 下半司向下运动 上丘上半受损时两眼向上同向运动不能 成为Pannaud综合症 四叠体综合症 刺激病变致发作性双眼转向上方 称动眼危象 瞳孔光反射及定位诊断 P39 瞳孔光反射反射弧 传入神经 视神经 中枢 中脑动眼神经E W核 传出神经 动眼神经定位诊断 依据直接和间接光反射的结果 Horner综合症及定位诊断 Horner综合症 病侧瞳孔缩小 上睑下垂 眼球内陷 病侧面部无汗 发红 为颈上交感神经径路受损所致定位诊断 见图2 30 三叉神经 P40 司面部 口腔 鼻腔及头顶部的感觉和咀嚼肌 咬M 颞M和翼内 外M 产生咀嚼运动和张口运动 三叉神经周围性损害 病侧分布区 叉N半月节 三叉N根 三个分支 的感觉障碍和咀嚼肌麻痹 张口时下颌向病偏斜 三叉N核性损害 三叉N脊束核损害 病侧面部洋葱皮样分离性感觉障碍 角膜反射及定位诊断角膜反射 传入N 三叉N眼支 中枢 脑桥三叉N感觉主核 双侧支配 传出N 面N定位诊断 依据直接和间接角膜反射的结果 面神经 P42 司面部表情肌 产生6个动作 司舌前2 3的味觉眼裂以上3个 皱额 皱眉 闭目 面神经核上半部 眼裂以下3个 露齿 鼓腮 吹哨 面神经核下半部 鼻唇沟和口角歪斜 中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别 皮质脑干束支配面神经核下半部位为单侧 对侧 中枢性面瘫 病灶对侧仅眼裂以下的表情肌麻痹 表现为露齿时鼻唇沟较浅 口角歪向对侧 鼓腮及吹哨漏气 并且伴偏瘫和中枢性舌瘫 周围性面瘫 病侧眼裂以上及以下的表情肌均麻痹 表现为皱额 皱眉 闭目动作障碍 露齿时鼻唇沟较浅 口角歪向对侧 并且面瘫较重 Hunt综合征 周围性面瘫 同侧外耳道带状疱疹 为膝状神经节带状疱疹病毒感染 周围性面瘫的定位诊断 依据是否合并脑桥其他部位受损 核性 泪腺分泌障碍 膝状N节岩浅大N以上 听觉过敏 镫骨MN以上 舌前2 3味觉障碍及唾液腺分泌障碍 鼓索N之上 和耳后疼痛明显 茎乳孔 来具体定位 均无则为茎乳孔之下病变 6 前庭蜗神经 P45 位听神经 蜗神经 损害产生耳鸣 耳聋 前庭神经 损害产生眩晕 眼震及平衡障碍 7 舌咽 迷走神经 司咽部 喉部等感觉 运动及内脏感觉 运动 舌咽 迷走N彼此邻近 有共同的起始核 常同时受损 表现为声音嘶哑 吞咽困难 饮水呛咳 称延髓麻痹 球麻痹 核性或周围性损害引起的称为真性球麻痹 由双侧皮质脑干束损害引起的称为假性球麻痹 症状较轻 一侧真性球麻痹 张口时病侧软腭弓较低 腭垂偏向健侧 发 啊 音时病侧软腭上抬受限 病侧咽部感觉缺失 咽反射消失 8 副神经 P49 支配二块肌肉 胸锁乳突肌 转颈 斜方肌 耸肩颈V孔综合征 后颅窝病变累及颈V孔处的副N 舌咽 迷走N 9 舌下神经 P50 支配舌肌 舌肌中的颏舌肌收缩使舌向外伸出 中枢性舌瘫 舌下N核由单侧 对侧 皮质脑干束支配 所以 的表现为病灶对侧舌瘫 伸舌时舌被推向患侧 并且常伴偏瘫和中枢性面瘫 周围性舌瘫 核性 核下性 表现为病侧舌瘫 伸舌时舌被推向患侧 同时伴舌肌萎缩 核性 可伴舌肌束颤 运动系统包括锥体系 下运动神经元 锥体外系和小脑系 锥体系又称为上运动神经元 锥体外系和小脑系起协调运动功能 上 下运动神经元瘫痪 损害 的鉴别诊断 P85表3 13 上 痉挛性 整个肢体瘫痪为主 单 偏 交叉 截瘫 四肢瘫 肌张力呈折刀样增高 腱反射增强 病理征阳性 肌萎缩不明显 浅反射消失 下 迟缓性 肌群为主的瘫痪 肌张力降低 腱反射减弱 消失 病理征阴性 肌萎缩明显 浅反射可正常或消失 4 运动系统及运动障碍的定位诊断 P56 上运动神经元瘫痪和复习 P85图3 1 5 感觉障碍及定位诊断 P59 感觉分类 P60 特殊感觉 视 听 嗅 味 一般感觉 浅感觉 痛 温 触 深感觉 运动觉 位置觉 振动觉 复合感觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉 定位觉 重量觉等 感觉障碍分类 抑制性症状 刺激性 激惹性症状 感觉障碍的定位诊断图解和复习 P63 65图2 49 6 反射及定位诊断 P65 1 反射分类 生理反射 浅反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 肛门反射 角膜反射 咽反射等深反射 肱二头肌反射 肱三头肌 膝腱 跟腱 等 病理反射 病理征 锥体系受损 脑干