糖尿病实验室检查及其意义PPT课件.ppt

糖尿病实验室检查及其意义 1 摘要 某男 37岁 身高1 63米 体重65公斤 主诉 多尿 多饮及不明原因的体重下降1月 辅助检查 尿糖 尿酮 空腹血糖 16 5mmol L 餐后2小时血糖 26 5mmol L 糖化血红蛋白HbA1c 12 9 2 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD 胰岛素自身抗体 IAA 胰岛细胞抗体 ICA 血浆酮体 1 3g L 二氧化碳结合力 23mmol L 血浆渗透压 291 3mOsm L 神经传导速度 正常 眼底镜检查 正常 3 馒头餐试验时间 分 血糖 mmol L C 肽 pmol L 0 6 241 830 14 110760 17 1193120 21 6944180 19 61016 4 OGTT检测 参考值0 30 60 120 180 胰岛素2 34 26 405 8233 972 985 334 6 mu L C肽188 12545231264263330081923 pmol L 葡萄糖3 9 5 65 511 514 07 64 5 mmol L 患者自身胰岛素分泌量较多 存在胰岛素抵抗 嘱其适当增加运动量 5 下列血糖状态应做OGTT 建议只要是已达到糖调节受损的人群 均应行OGTT检查 以降低糖尿病的漏诊率 6 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 方法 1 晨7 9时开始 受试者空腹 8 10小时 后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g 如用1分子水葡萄糖则为82 5g 儿童则予每公斤体重1 75g 总量不超过75g 糖水在5分钟之内服完 2 从服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖 3 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对卧床 4 血标本应尽早送检 5 试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g 6 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 7 1 0 123小时血糖3 3 5 5 11 13 3 7 73 3 5 5mmol L 60 99 200 60 139 60 99 mg dl 尿糖 正常OGTT 8 异常OGTT 9 分析 1 空腹血糖 5 5 7 0 服糖后2小时血糖正常 故诊断 空腹血糖受损 IFG 2 尿糖无梯度无法确定肾糖阈 1 0 123小时血糖6 57 910 27 45 3mmol L 117 142 183 6 133 2 95 4 mg dl尿糖 异常OGTT 10 分析 1 空腹血糖正常 服糖后2小时血糖 7 8mmol L 11 0mg dl故诊断 糖耐量低减 IGT 2 血糖在10 2mmol L尿糖 肾糖阈可能在10 0mmol L左右 2 0 123小时血糖5 07 910 28 67 0mmol L 90 142 183 6 154 8 126 mg dl尿糖 异常OGTT 11 3 0 123小时血糖6 39 010 87 86 1mmol L 113 4 182 194 4 140 110 mg dl尿糖 分析 1 空腹血糖 5 5mmol L 7 0mmol L 服糖后2小时血糖7 8mmol L 故诊断 空腹血糖受损 伴 糖耐量低减 2 肾糖阈约在9 0mmol L左右 异常OGTT 12 4 0 123小时血糖7 09 010 87 66 1mmol L 126 182 194 4 136 8 110 mg dl尿糖 分析 1 空腹血糖已达糖尿病诊断标准 虽然服糖后2小时血糖正常也应诊断糖尿病 但需复查OGTT 2次以上为同样结果方能诊断 2 尿糖无梯度无法确定肾糖阈 异常OGTT 13 5 0 123小时血糖5 010 014 011 18 9mmol L 90 180 252 200 160 2 mg dl尿糖 分析 1 虽然空腹血糖正常 但是服糖后2小时血糖为11 1mmol L 仍然应诊断糖尿病 但需复查OGTT 2次以上为同样结果方能诊断2 从 1小时尿糖分析 肾糖阈在10 0 14 0之间 从2 3小时尿糖分析 肾糖阈在11 1 8 9之间 从以上两条分析 肾糖阈应在10 0 11 1之间 异常OGTT 14 6 0 123小时血糖8 011 114 08 97 0mmol L 146 200 252 160 2 126 mg dl尿糖 分析 1 空腹血糖已达糖尿病诊断标准 服糖后血糖为糖耐量低减 IGT 应以空腹血糖值诊断为糖尿病 但应复查OGTT 2次以上为同样结果方能诊断 2 从0 小时尿糖分析 肾糖阈在8 0 11 1之间 从1 2小时尿糖分析 肾糖阈在14 0 8 9之间 从以上两条分析 肾糖阈应在8 9 11 1之间 异常OGTT 15 7 0 123小时血糖6 711 114 011 110 6mmol L 120 6 200 252 200 190 mg dl尿糖 分析 1 空腹血糖已达到空腹血糖受损 IFG 标准 服糖后2小时血糖已达到糖尿病诊断标准 应以服糖后2小时血糖结果诊断 2 从0 小时尿糖分析 肾糖阈在6 7 11 1之间 从2 3小时尿糖分析 肾糖阈在11 1 10 6之间 从以上两条分析 肾糖阈更接近10 6mmol L 异常OGTT 16 8 0 123小时血糖10 012 016 018 011 1mmol L 180 216 288 324 200 mg dl尿糖 分析 1 空腹血糖 服糖后2小时血糖均超过糖尿病诊断标准 故诊断糖尿病 2 尿糖无从 的变化故不能确定肾糖阈 异常OGTT 17 糖尿病为什么要做胰岛素及C肽释放试验 18 胰岛素是从胰岛B细胞分泌的一种能降低血糖的物质 胰岛B细胞合成胰岛素原后 分裂为胰岛素及C肽 二者以同等的数目释放入血循环中 测定血中胰岛素及C肽浓度 可以了解胰岛B细胞贮备功能 对于那些已经使用外源性胰岛素治疗的糖尿病人 体内可产生胰岛素抗体 干扰胰岛素测定 而测定血中C肽水平不仅可以准确地反映B细胞功能 而且可以弥补胰岛素测定的不足 19 做胰岛素及C肽释放试验除了可以观察B细胞分泌的动态变化 判断胰细胞功能外 还能指导临床糖尿病分型 避免盲目治疗 20 如果是 型糖尿病测出胰岛素及C肽呈高反应型 理想的治疗是首选胰岛素增敏剂 体重过高者 应严格控制饮食 体力活动过少者 应持之以恒地进行体育锻炼 21 如果胰岛素及C肽水平偏低 首选促进胰岛素释放的磺脲类药物 并可较早使用胰岛素治疗 待血糖控制 B细胞功能好转后再逐步停用胰岛素 22 葡萄糖耐量试验 胰岛素及C肽释放试验同时做 23 1 胰岛素释放试验方法 在做口服葡萄糖耐量试验的同时 利用口服葡萄使血糖升高而刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 通过测定空腹及服糖后1小时 2小时 3小时血中胰岛素动态变化 来反映胰岛B细胞的功能状况 即为胰岛素释放试验 24 本试验做法与注意事项均与葡萄糖耐量试验相同 已确诊为糖尿病可吃含面粉100克的馒头 未确诊者用75克葡萄糖 25 正常值及参考病理值 x SD u ml 空腹1h2h3h正常12 7 7 171 6 33 846 9 26 714 9 9 91型DM6 5 2 616 1 5 313 2 5 28 3 3 42型DM16 9 6 643 5 27 640 3 21 921 4 0 9注 由于检测方法的不同正常参考值将不同 也常检测半小时胰岛素用以与糖耐量试验结果曲线对照分析 26 1 糖尿病病人的胰岛素释放试验曲线可分三种类型 27 1 胰岛素分泌减少型 患者空腹血浆胰岛素水平很低 口服100克馒头后 仍然很低 无高峰出现 说时患者胰岛素分泌绝对不足 细胞的功能衰竭 见于胰岛素1型糖尿病病人或2糖尿病病人的晚期 提示必需采用胰岛素治疗 28 2 胰岛素分泌增多型 患者空腹血浆胰岛素水平正常或高于正常 刺激后曲线上升迟缓 高峰在2小时或3小时 其峰值高于正常 但仍低于无糖尿病而体重相似的单纯肥胖者 提示患者胰岛素相对不足 多见于非胰岛素依赖型的肥胖者 应严格控制饮食 增加运动 积极减轻体重 29 3 胰岛素释放障碍型 患者空腹血浆胰岛素可高可低 但刺激后曲线上升延缓 且峰值低于正常人 此型应用磺脲类药物治疗有效 30 2 胰岛素释放试验结果分析 正常人胰岛素分泌与血糖的高低是一致的 空腹时胰岛素为一基础低值 服糖后随着血糖的升高 胰岛素的分泌增加 1小时血糖及胰岛素均为高峰值 2小时下降 3小时降回至空腹水平 正常人口服葡萄糖后 随血糖的上升 血浆胰岛素水平也迅速上升 高峰一般在服糖后1小时出现且为空腹值的5 10倍 然后逐渐下降 至3小时应接近空腹水平 即胰岛素释放试验与糖耐量试验同步 31 2 胰岛素释放试验结果分析 胰岛素依赖型 1型 糖尿病 空腹胰岛素水平很低 服糖刺激后 胰岛素水平并不随血糖上升而上升 释放曲线呈低反应型或无反应型 表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏 这些病人需终身注射胰岛素 32 2 胰岛素释放试验结果分析 非胰岛素依赖型 11 糖尿病 空腹胰岛素水平正常或偏高 服糖刺激后其峰值也随血糖升高而上升 呈高峰反应 但高峰出现时间延迟 如在服糖后2小时或3小时才出现 此型用饮食治疗或服用降血糖药物 常可获得良好控制效果 33 如何分析胰岛素 及C肽 分泌曲线 34 胰岛素抵抗公式 金标准 胰岛素钳夹试验 钳夹仪 昂贵 HOMA公式 HomaIR FPG FINS 22 5在特定的范围内与钳夹试验相似 当胰岛细胞功能减退或衰竭时无法体现真正的胰岛素抵抗量化值 微小模型试验 静脉注射葡萄糖0 3g kg后每5分钟抽一次血共35次 病人无法接受 35 胰岛素 C肽 释放曲线的非量化标准的分析 36 纠正错误概念 只测空腹血糖和空腹胰岛素 盲目使用HOMA公式 观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态 无法分析胰岛 细胞衰竭的程度 只测空腹 服糖后2小时的血糖和胰岛素 无法知道胰岛素分泌延时的高峰时间 属概念错误 只测空腹 服糖后1 2 3小时的血糖和胰岛素 无法观察胰岛素的早期分泌缺陷 用馒头餐代替葡萄糖 对胰岛素早期分泌刺激不敏感 只测胰岛素不测血糖 无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗的程度 37 1 分析胰岛素 及C肽 测试5个点的数值与同时测试血糖的关系 是否有胰岛素抵抗 2 胰岛素 及C肽 分泌高峰是否延迟 2型糖尿病的特点 3 胰岛素 及C肽 分泌高峰低平时 应分析是否有高度抑制 细胞的结果 还是严重损害 细胞的结果 是1型糖尿病 还是2型糖尿病 1 衡量B细胞的功能要分析以下几点 38 正常人的胰岛素分泌特点 PolonskyKSet alN Engl J Med 1988 39 2 正常人的胰岛素 及C肽 的释放曲线 0 123小时胰岛素8 20空腹的5 10倍逐渐恢复到空腹水平miu ml血糖3 3 5 5 11 13 3 7 7mmol L 60 99 200 60 139 mg dl 40 3 C肽释放试验方法 在做糖耐量试验的同时 测定空腹及服糖后1小时 2小时 3小时血中的C肽浓度 来了解B细胞功能贮备 即为C肽释放试验 41 4 C肽释放试验结果分析 正常人空腹及服糖后血清C肽其变化曲线与胰岛素相同 42 4 C肽释放试验结果分析 控制小好的胰岛素依赖型糖尿病人 C肽水平极低或测小到 43 2 异常胰岛素 及C肽 的释放曲线 44 1 0 123小时胰岛素3015020010050miu ml血糖5 08 69 06 55 5mmol L 90 144 162 117 99 mg dl 分析 1 从血糖看是正常的糖耐量2 从胰岛素看空腹高于正常值 说明有胰岛素抵抗 3 腹糖后1 2 1小时胰岛素是空腹的5倍以上 为正常倍数 胰岛素呈代偿性分泌 为高胰岛素血症 异常胰岛素 及C肽 的释放曲线 45 2 0 123小时胰岛素3080200240100miu ml血糖5 08 09 06 55 5mmol L 90 144 162 117 99 mg dl 分析 1 从血糖看是正常的糖耐量 2 从胰岛素看空腹高于正常水平 应考虑有胰岛素抵抗 小时胰岛素分泌有所减少 早期分泌减少 虽然服糖后 1小时胰岛素为空腹的5倍以上 但是高峰在2小时 为胰岛素分泌高峰延迟 是2型糖尿病早期的表现 该病人易出现餐前低血糖 应属糖尿病高危人 异常胰岛素 及C肽 的释放曲线 46 分析 1 服糖后2小时血糖可诊断糖尿病 对空腹血糖受损就不再诊断了 2 从胰岛素看 0点超过正常值 服糖后1 2小时胰岛素分泌减少 其他各点水平都很高 但不能很好的控制血糖 更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症 胰岛素早期分泌减少 且胰岛素分泌高峰后移 是2型糖尿病的特征 异常胰岛素 及C肽 的释放曲线 3 0 123小时胰岛素3080200240100miu ml血糖 F 6 810 014 012 09 8mmol L 122 180 252 216 176 mg dl 47 4 0 123小时胰岛素3540425040miu ml血糖8 010 014 012 010 0mmol L 144 180 252 216 180 mg dl 分析 1 从血糖看可诊断糖尿病 2 空腹胰岛素高于正常值 但空腹血糖未能控制说明有胰岛素抵抗 3 5个点的胰岛素无大区别 几乎呈一条直线 无胰岛素分泌高峰 说明 细胞受抑制严重或衰竭 是用胰岛素治疗的适应症 4 这种病人在用胰岛素治疗血糖达标数月后 应复查胰岛素 及C肽 分泌曲线 若出现服糖后胰岛素的分泌明显增加 皮下注射胰岛素减量后血糖仍能达标 说明患者 细胞的功能有所恢复 根据具体情况可改用口服降糖药治疗 异常胰岛素 及C肽 的释放曲线 48 5 0 123小时胰岛素68787miu ml血糖1013 015 016 015 0mmol L 180 234 270 288 270 mg dl 分析 1 从血糖看可诊断糖尿病 2 胰岛素水平很低 5点几乎呈一条直线 说明了 细胞功能非常衰竭 对糖负荷无反应 3 根据病史确定糖尿病人的分型如果是青少年突然发病 出现酮性 应诊断1型糖尿病 如果是中老年人突然发病 消瘦 病情发展迅速 易出现酮症 应诊断成年晚发1型糖尿症 如果为中老年人 有长期的2型糖尿病史 口服降糖药治疗效果越来越差 应考虑为2型糖尿病 细胞功能极度衰竭 4 以上鉴别需要测IAA 胰岛素抗体 ICA 胰岛细胞抗体 及GAD 抗谷氨酸脱羧酶抗体 阳性 有助于1型糖尿病的诊断 若阴性 一 不能否定1型糖尿病 要结合临床考虑 异常胰岛素 及C肽 的释放曲线 49 尿微量白蛋白检查 50 尿微量白蛋白的检测方法 测定尿微量白蛋白最理想的方法是留取24小时标本 记录尿量 取5ml送检 51 尿微量白蛋白检查 正常人一般也会有蛋白的漏出 所以正常人尿微量白蛋白 30mg 24h 在30 300mg 24h时称为微量白蛋白尿 300mg 24h时称为大量白蛋白尿 可能出现低蛋白血症 证明肾病发展离不可逆期只有一步之遥 如果不及时治疗就会进入尿毒症期 52 尿微量白蛋白与糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症 由于长期的蛋白尿 以及糖尿病本身蛋白质代谢失调 可以出现低蛋白血症 以致产生肾病综合征 有的可以同时合并氮质血症 病情继续恶化则可发展为慢性肾功能衰竭 死于尿毒症 53 糖尿病肾病分期 54 在诊断为糖尿病后5年内 有18 的1型糖尿病患者合并糖尿病肾病 血糖 血压 血脂控制不好的患者易发生糖尿病肾病 2型糖尿病患者在确诊后 也有7 的患者已合并糖尿病肾病 55 尿中微量蛋白检测对肾脏及肾脏有关疾病的早期诊断具有重要意义 尿微量白蛋白与衰老有关 发生率随年龄增加而升高 这与老年人糖尿病 高血压和心血管疾病的发生率高密切相关 56 对糖尿病病人而言 定期检查的重要任务之一就是应注意有无糖尿病肾病早期症状 糖尿病尿蛋白的发生 一旦发现糖尿病蛋白尿后需积极应对 其防治应强调降糖 降压 改善肾小球血流动力学 控制蛋白摄入 抗凝 降脂等原则 57 糖尿病患者尿微量白蛋白阳性时与心血管疾病发病有密切相关性 也就是说尿微量白蛋白阳性者心血管疾病患病可能性增加 尿微量白蛋白阳性不仅是肾脏血管损伤的危险因素 对于2型糖尿病主要致死原因是心血管疾病 早期常规监控尿微量白蛋白独立危险因素 对防治糖尿病血管并发症具有重要意义 58 尿微量白蛋白与高血压 高血压患者的尿白蛋白排泄率明显高于正常人 而且与收缩压及舒张压均正相关 对有高血压的心血管患者是很灵敏的预报指标 高血压患者的尿白蛋白排泄率高 其原因为 肾小球内压力上升 包括白蛋白的滤过分数之间的功能关系失调 肾小球形态结构上的改变 继发于压力升高 因此高血压患者也要定期检测尿微量白蛋白 做到及时检测及时预防 59 尿微量白蛋白与非糖尿病 微量白蛋白尿提示对胰岛素抵抗增高 也就是得2型糖尿病的危险增加 提示血压高 心血管疾病发作危险增加 因此是检测血管疾患的简便方法 60 发现尿微量白蛋白怎么办 尿微量白蛋白 是糖尿病肾病 高血压肾病等的早期肾脏受损的表征 无论哪种疾病引起的尿微量白蛋白都是因起始原因不同造成的肾脏固有细胞的损伤 使肾脏固有细胞的结构发生改变 功能随结构的变化而变化 在尿液中的体现 61 对于微量白蛋白尿的治疗 目前西医应用的很广泛是激素进行抗炎 减轻肾脏固有细胞的渐进性损伤 激素治疗微量白蛋白尿 短时期内 会产生较好的效果 但是 由于已受损的肾脏固有细胞没有修复 所以 通常会在遇到感冒 感染的影响时 导致病情反复并进行性加重 62 对于尿微量白蛋白尿的治疗应注重中医中药对固有细胞的修复上 在肾脏的固有细胞停止进行性损伤的时候将已受损的肾脏固有细胞进行修复 使其恢复下正常的结构和功能 那么尿微量白蛋白就不会对机体产生影响 63 糖化血红蛋白 64 糖化血红蛋白是糖尿病监测的 金标准 空腹和餐后2小时血糖是诊断糖尿病的标准 而衡量糖尿病控制水平的标准是糖化血红蛋白 空腹血糖和餐后血糖是反映某一具体时间的血糖水平 容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响 糖化血红蛋白可以稳定可靠地反映出检测前120天内的平均血糖水平 且受抽血时间 是否空腹 是否使用胰岛素等因素干扰不大 65 国际糖尿病联盟推出了新版的亚太糖尿病防治指南 明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控 金标准 如果空腹血糖或餐后血糖控制不好 糖化血红蛋白就不可能达标 66 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物 糖化血红蛋白越高表示血糖与血红蛋白结合越多 糖尿病病情也越重 糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c 67 HbA1c形成的动力学 寿命 120days 50 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关40 的HbA1c值与过去31 90天平均血糖水平相关 只有10 HbA1c与过去91 120天平均血糖水平相关 68 平均血糖水平 mg dl 糖化血红蛋白水平 糖化血红蛋白每变化1 所对应的平均血糖的变化为30mg dl 69 记住餐前和餐后血糖对HbA1c的相对影响 若HbA1c 10 2 参考DCCT 70 HbA1c源于空腹血糖30 HbA1c源于餐后血糖若HbA1c 7 3 参考DCCT 70 HbA1c源于餐后血糖30 HbA1c源于空腹血糖若HbA1c7 3 8 4 参考DCCT 空腹和餐后血糖各占50 70 糖化血红蛋白在糖尿病监测中意义 1 与血糖值相平行 血糖越高 糖化血红蛋白就越高 所以能反映血糖控制水平 71 糖化血红蛋白在糖尿病监测中意义 2 生成缓慢 由于血糖是不断波动的 每次抽血只能反映当时的血糖水平 而糖化血红蛋白则是逐渐生成的 短暂的血糖升高不会引起糖化血红蛋白的升高 反过来 短暂的血糖降低也不会造成糖化血红蛋白的下降 由于吃饭不影响其测定 故可以在餐后进行测定 72 糖化血红蛋白在糖尿病监测中意义 3 一旦生成就不易分解 糖化血红蛋白相当稳定 不易分解 所以它虽然不能反映短期内的血糖波动 却能很好地反映较长时间的血糖控制程度 糖化血红蛋白能反映采血前2个月之内的平均血糖水平 73 糖化血红蛋白在糖尿病监测中意义 4 较少受血红蛋白水平的影响 糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例 所以不受血红蛋白水平的影响 74 糖化血红蛋白的控制标准 糖化血红蛋白能够反映过去2 3个月血糖控制的平均水平 它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响 因此对糖化血红蛋白进行测定 可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平 世界权威机构对于糖化血红蛋白有着明确的控制指标 ADA 美国糖尿病学会 建议糖化血红蛋白控制在小于7 IDF 国际糖尿病联盟 建议糖化血红蛋白控制标准为小于6 5 目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6 5 以下 75 各种指南推荐血糖控制全面达标 1 IDFClinicalGuidelinesTaskForce GlobalguidelineforType2diabetes2 AmericaDiabetesAssociation DiabetesCare2007 30 suppl1 S4 S413 AACE2007 76 糖化血红蛋白与血糖的控制情况 4 6 血糖控制正常 6 7 血糖控制比较理想 7 8 血糖控制一般 8 9 控制不理想 需加强血糖控制 多注意饮食结构及运动 并在医生指导下调整治疗方案 9 血糖控制很差 是慢性并发症发生发展的危险因素 可能引发糖尿病性肾病 动脉硬化 白内障等并发症 并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症 77 糖化血红蛋白控制水平与糖尿病并发症 临床上 只有30 左右的糖尿病患者能做到定期监测糖化血红蛋白 良好的血糖控制是预防并发症的关键 而血糖监测在很大程度上取决于患者本人的认知和行动 由于大部分患者选择可靠性不高的日常监测手段 目前超过60 的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白控制不理想 78 糖化血红蛋白长期控制不稳定的影响是多方面的 它会改变红细胞对氧的亲和力 加速心脑血管并发症的形成 如果眼睛内的晶体被糖化 则会引发白内障 此外 它可引起肾小球基底膜增厚 诱发糖尿病肾病 并引起血脂和血粘度增高 糖化血红蛋白升高 是心肌梗死 脑卒中死亡的一个高危因素 在男性患者中 糖化血红蛋白每增加1 死亡率的相对危险性增加24 女性患者增加28 一旦糖化血红蛋白超过7 发生心脑血管疾病的危险性就增加50 以上 79 糖尿病患者的糖化血红蛋白控制水平没有阈值 随着糖化血红蛋白水平的降低 越接近正常值 糖尿病的并发症降低越明显 80 英国前瞻性研究证实糖化血红蛋白每下