抗生素的合理应用.ppt

抗生素的合理应用 承钢医院宋钰卿 2019 12 23 2 抗生素的合理应用 一 基本概念二 抗生素的发展史三 抗菌药物的作用机制四 细菌耐药的现状及其对策五 细菌耐药性机制六 抗菌药物的分类七 合理使用抗菌药物的注意事项八 联合用药问题九 给药的方法 2019 12 23 3 一 基本概念 抗生素的合理应用 2019 12 23 4 1 抗生素 微生物在生长过程中为了生存竞争的需要 产生的抑制或杀灭其他微生物的化学物质 如 青霉素 红霉素 四环素2 半合成抗生素 以微生物生物合成的抗生素为基础 对其结构进行改造得到的新的化合物 如 氨苄青霉素 头孢唑林 利福平 丁卡等 3 抗菌药 完全由人工合成的抗细菌药物 如 磺胺类 喹诺酮类 人工合成的抗菌药不能称之为抗生素 抗生素的合理应用 基本概念 2019 12 23 5 4 杀菌剂 通过干扰细胞壁的合成或抑制关键代谢步骤而杀灭细菌的药物 包括青霉素 头孢菌素类 氨基苷类 喹诺酮类 万古霉素 利福平 甲硝唑 5 抑菌剂 仅能抑制细菌的生长 需依靠宿主的防御功能杀灭细菌 抗生素的合理应用 基本概念 2019 12 23 6 二 抗生素的发展史 抗生素的合理应用 2019 12 23 7 1929年发现青霉素1940年分离提纯青霉素g应用于临床1940 1950年从土壤中分离出多种抗生素产生菌 研制出链霉素 氯霉素 红霉素 60年代半合成青霉素迅速发展 头孢菌素萌芽 70年代头孢菌素迅速发展 半合成青霉素中推出酰脲类青霉素 抗生素的合理应用 抗生素的发展史 2019 12 23 8 80年代头孢菌素发展到第三代 新型 内酰胺类抗生素出现 喹诺酮类抗菌药崛起 80年代后期至今 对细菌的耐药机制研究不断深入 针对耐药机制开发新品种 主攻方向为 内酰胺类和喹诺酮类 头孢菌素发展到第四代 90年代在研制的新的 内酰胺类抗生素主要集中在头孢烯类 碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂 抗生素的合理应用 抗生素的发展史 2019 12 23 9 三 抗菌药物的作用机制 抗生素的合理应用 2019 12 23 10 抗生素的合理应用 抗菌药物的作用机制 影响叶酸代谢 如 磺胺类 异烟肼 乙胺丁醇 损伤细胞膜的通透性 如 多粘菌素 制霉菌素 阻断细胞壁的合成 如 内酰胺类 万古霉素 阻断核糖体蛋白的合成 如 氨基糖苷类 红霉素类和四环素类 阻断rna dna的合成 如 喹诺酮类 利福平等 2019 12 23 11 抗生素的合理应用 四 细菌耐药的现状及其对策机制 2019 12 23 12 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 1 细菌耐药的现状细菌耐药性在全球呈快速上升趋势 以肺炎链球菌 美国 为例 1980年之前99 以上对青霉素敏感 近几年来 对青霉素和头孢菌素类的耐药性大大增加 可达29 耐三种以上抗生素者 美国9 1995 14 1998 我国肺炎链球菌的青霉素耐药率已达10 15 对大环内酯类抗生素的敏感性显著下降 仅有29 2019 12 23 13 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 2 我国当前细菌耐药性趋势耐甲氧西林的金葡菌 mrsa 感染率增高耐甲氧西林的凝固酶隐形葡萄球菌 mrcns 引起感染增多耐青霉素肺炎球菌 prp 在世界范围传播出现耐万古霉素肠球菌 vre 感染超广谱 内酰胺酶 esbl 耐药细菌已成为突出的临床问题 2019 12 23 14 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 3 耐菌耐药造成的影响耐药菌的出现导致治疗费用大大增加 据估计目前美国每年用于治疗耐药菌感染的费用大300亿社区获得性耐药感染者住院天数延长与敏感敏相比 mrsa等耐药菌感染的死亡率增高 2019 12 23 15 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 4 细菌耐药产生的原因 a b c d 耐药上升 抗生素滥用 免疫抑制剂广泛应用 抗生素种类增加速度减缓 2019 12 23 16 抗生素的滥用 促进耐药产生与传播的主要因素主要责任 临床医疗中广泛存在的抗生素滥用农用与兽用抗生素促进动物生长 或是为了动物群体的治疗和预防而在饲料或水中加入抗生素美国年产5千万吨抗菌药物 40 用于动物 其中的80 用作促生长剂 20 用于治疗 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 2019 12 23 17 全球抗生素应用状况 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 应用范围 应用类型 有疑问的应用 人类用 50 医院20 社区80 20 50 不需要 主要用于病毒性的上呼吸道感染 咽炎等 农业用 50 治疗性20 预防或促生长80 2019 12 23 18 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 2019 12 23 19 临床抗生素的滥用目前普遍存在过度或不当应用抗生素美国住院病人每天1 9亿次抗生素给药中25 40 是不必要的美国1 45亿接受抗生素治疗的患者中20 50 是不必要的 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 2019 12 23 20 临床医生滥用抗生素现象普遍美国的一项调查表明 上呼吸道感染中90 以上有病毒引起50 70 门诊处方中含有抗生素澳大利亚 荷兰 英国的情况大致相同 中国抗生素滥用情况不亚于欧美国家减少门诊抗生素的滥用 将有助于降低社区的细菌耐药性 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 2019 12 23 21 农业领域抗生素的滥用动物饲养中大量使用抗生素造成选择性压力阿伏帕星作为动物生长促进剂导致耐万古霉素肠球菌 vre 的出现美国用于治疗动物的400万磅抗生素中40 80 是不必要的 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 2019 12 23 22 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 2019 12 23 23 免疫抑制治疗的广泛应用是造成耐药的重要因素在接受移植的病人中 必须应用更强大的抗菌治疗才能保护其因免疫抑制而面临的感染危险导致耐甲氧西林金葡菌和耐万古霉素肠球菌出现耐甲氧西林金葡菌也同时对氨基糖苷类与氟喹诺酮类耐药 这种多耐金葡菌常会成为流行菌株 抗生素的合理应用 细菌耐药的现状及其对策机制 2019 12 23 24 五 细菌耐药性机制 抗生素的合理应用 细菌耐药性机制 2019 12 23 25 1 固有耐药 是细菌染色体基因决定的 代代相传的天然耐药性 如 肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药 绿脓杆菌对氨苄青霉素天然耐药 2 获得耐药 是细菌在接触抗菌药物后改变代谢途径 使自身对抗生素或抗菌药具有不被杀灭的抵抗力 如 产酶的金葡菌 mrsa等 抗生素的合理应用 细菌耐药性机制 2019 12 23 26 3 获得耐药的机制 产生灭活酶 改变抗生素结构使其灭活 如 内酰胺类抗生素 超广谱 内酰胺酶 可水解三代头孢菌素与单环类抗生素 改变靶位蛋白 改变细菌细胞内与抗生素作用的靶位 使细菌对该抗生素不再敏感 但仍能发挥其正常的生理功能 降低抗生素在菌体内的聚积改变外膜通透性 减少抗菌药物的进入增强外流 使进入菌体内的抗菌药迅速外流 抗生素的合理应用 细菌耐药性机制 2019 12 23 27 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 六 抗菌药物的分类 2019 12 23 28 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 一 按生物活性分类 抗g 球菌抗生素 抗g 杆菌抗生素 广谱抗生素 抗结核分枝杆菌抗生素 抗厌氧菌抗生素 内酰胺酶抗生素 2019 12 23 29 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 1 青霉素 青霉素g 苄星青霉素 普鲁卡因青霉素 天然青霉素 对阳性球菌 溶血性链球菌 肺炎球菌 敏感 对阴性及个别阳性杆菌敏感 脑膜炎双球菌 淋球菌 白喉杆菌 破伤风杆菌 耐青霉素酶类 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 主要用于产酶的金葡菌感染 对链球菌比青霉素低10倍 2019 12 23 30 广谱青霉素 氨苄西林 阿莫西林 对绿脓杆菌有作用的是 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 主要用于革兰氏阴性杆菌 美西林 匹美西林 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 2019 12 23 31 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 2 头孢菌素类 第一代头孢菌素 头孢氨苄 头孢唑林 头孢拉定特点 对g 包括对青霉素敏感与青霉素耐药的产酶金葡菌的抗菌作用 强于2 3代头孢菌素 对g 杆菌产生的 内酰酶 抗g 作用弱 对绿脓杆菌无效 某些品种有不同程度的肾毒性 2019 12 23 32 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 第二代头孢菌素 头孢呋辛 头孢孟多 头孢替安 头孢西丁特点 对g 杆菌的活性增强 对g 包括产酶金葡菌仍保留较好的抗菌活性 对绿脓杆菌无效 肾毒性比第一代头孢菌素低 2019 12 23 33 头孢西丁 也属头霉素类抗生素 具有头孢菌素母核 并在7位c原子上有一个反式的甲氧基 系由链霉素产生的头霉素c径半合成改造侧链而制得 作用特点同二代头孢 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 2019 12 23 34 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢克肟 头孢甲肟 头孢替坦 头孢他嗪等特点 强大的抗g 杆菌作用明显超过第1 2代 抗菌谱扩大 对绿脓杆菌和厌氧菌均有作用 对g 不如第1 2代 体内分布广 多数品种组织穿透性好 菌必治能透过血脑屏障 2019 12 23 35 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢吡罗 头孢唑南特点 抗菌谱与抗菌活性与第三代头孢相似 但抗菌谱有了进一步的扩大 对许多耐药的病原菌均有良好疗效 2019 12 23 36 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 总结 对金葡菌作用 一代头孢菌素 二代头孢菌素 三代头孢菌素 对g 杆菌作用 三代头孢 二代头孢 一代头孢 对绿脓杆菌作用 头孢他啶 头孢哌酮 其他三代头孢菌素 一 二代头孢菌素 2019 12 23 37 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 3 其它 内酰胺类 头孢霉素类 头孢西丁 头孢美唑特点 主要用于厌氧和需氧菌混合感染 如 盆腔炎 腹腔感染 肺脓肿等 2019 12 23 38 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南特点 曾被国内医师公认为抗生素的 王牌 抗菌谱能覆盖95 的致病菌 a 迄今所有抗菌药物中抗菌谱最广 最强的药物 主要用于多重耐药菌引起的严重感染 院内感染和严重需氧 厌氧菌的混合感染 b 具有高效 广谱 耐酶 抑酶的特点c 对军团菌 衣原体 支原体无效d 对嗜麦芽假单胞菌无效 2019 12 23 39 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 单环 内酰胺类 氨曲南特点 主要用g 杆菌和绿脓杆菌 尤其对常用药耐药菌株所致的各种感染 2019 12 23 40 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 内酰胺酶抑制剂和 内酰胺类复方 由于酶抑制剂可与细菌产生的 内酰胺酶结合并使之失去活性 因此 保护了复方制剂中的 内酰胺类抗生素 使之免遭酶的水解而保持或增强器抗菌活性 内酰酶抑制剂须具备以下条件 a 抑酶谱广 抑酶作用强b 其药动力学特性应与合用的 内酰胺类抗生素相仿c 与 内酰胺类合用不增加后者的毒性目前常用的 内酰胺酶抑制剂有克拉维酸 舒巴坦和他做巴坦目前常用复方制剂 氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉维酸 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 2019 12 23 41 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 4 大环内酯类 代表药及特点 特点 目前状况 14环 大环内酯类 15环 大环内酯类 16环 大环内酯类 红霉素 胃肠反应大罗红霉素 克拉霉素 副作用小抗菌活性大 窄谱 对g 有效 与青霉素相似 但较弱 适于青霉素过敏者 较少应用应用广泛 阿奇霉素 副作用小 抗菌谱广 对支原体 衣原体 军团菌有强大的抗菌活性 应用广前景好 白霉素 螺旋霉素 麦迪霉素 交沙霉素 副作用小 抗菌活性比罗红霉素弱 耐药比例逐年增加 金葡菌60 70 基本不用 2019 12 23 42 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 5 喹诺酮类1962年第一个喹诺酮类萘啶酸应用于临床 70年代合成吡哌酸 79年以后 90年前 许多品种相继应用于临床 环丙沙星 氧氟沙星 培氟沙星 诺氟沙星 氟哌酸 90年后又有氟罗沙星 左氧氟沙星 洛美沙星等相继上市 2019 12 23 43 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 第一代 对g 菌效果好 主要用于泌尿系和肠道感染第二代 抗菌谱广 口服生物利用度好 应用广 第三代 抗g 球菌活性增强 对支原体 衣原体 军团菌 分支杆菌有效 2019 12 23 44 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 特点 抗菌谱广 尤其对g 杆菌具有强大抗菌作用与 内酰胺类和其他药物相比 对g 球菌的抗菌活性较低由于广泛使用 耐药速度加快 特别是对mrsa 耐甲氧西林金葡菌 肠球菌 淋球菌和假单肠菌属 2019 12 23 45 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 幼龄动物可致软骨损害 导致承重关节病 所以16岁以下儿童及孕妇不宜用出现神志改变 癫痫样发作 视力减退 幻视 幻觉所以中枢n系统病 癫痫病不宜用避免与制酸剂等含钙 铝 镁离子的药物合用 2019 12 23 46 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 6 氨基糖苷类 主要有链霉素 新霉素 卡那霉素 丁胺卡那霉素 巴龙霉素 庆大霉素 小诺霉素 妥布霉素 大观霉素 奈替米星 立克菌星 奈特 依替米星 悉能 2019 12 23 47 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 特点 本类药物不宜作为门诊一线用药 因可通过胎盘 可引起胎儿肾毒性或听力减退 故妊娠期妇女禁用 亦不宜用与新生儿 婴幼儿慎用 失水 低血压 老年 50岁以上 及肾功能减退的患者尽量避免应用或慎用 主要对g 杆菌敏感庆大霉素对部分敏感的金葡菌有效 2019 12 23 48 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 主要副作用为耳毒性和肾毒性肾毒性 卡那霉素 庆大霉素 丁胺卡那霉素 妥布霉素 链霉素 奈特米星 依替米星耳毒性 卡那霉素 链霉素 庆大霉素 丁胺卡那霉素 妥布霉素 奈特米星 依替米星 2019 12 23 49 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 2019 12 23 50 具有抗生素后效应 血药浓度低于mic后仍有抑菌作用因血药浓度低 除尿路感染外 一般都与 内酰胺类或大环内酯类联合应用 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 2019 12 23 51 7 四环素类包括金霉素 土霉素 以及半合成四环素 多西霉素 美他环素 甲烯土霉素 和米诺霉素 目前常用四环素是多西霉素和米诺霉素 主要用于治疗各种衣原体 支原体 立克次体感染及回归热和霍乱等治疗 现逐被大环内酯类所取代的趋势 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 2019 12 23 52 本类药物对肝有毒性 剂量过大或孕妇易引起 可引起牙齿黄染并影响骨骼发育 故孕妇 哺乳期妇女和7岁以下儿童均不宜用 偶见粒细胞减少 婴幼儿颅内压增高 二重感染等 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 2019 12 23 53 8 磺胺类9 抗结核分枝杆菌类 抗生素的合理应用 抗菌药物的分类 2019 12 23 54 10 糖苷类抗生素 包括万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 多粘菌素b特点 抑制细菌细胞壁的合成对金葡菌 化脓链球菌 肺炎链球菌作用较强对难辨梭状芽孢杆菌 炭疽杆菌 白喉杆菌等作用也良好肾毒性强 血清肌酐升高 甚至肾衰竭等长期应用可发生二重感染耳毒性 听力减退 甚至耳聋等 2019 12 23 55 七 合理使用抗菌药物的注意事项 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 2019 12 23 56 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 一 及早确立感染性疾病的病原学诊断1 血培养 用药前多次抽血培养 成人标本不少于10ml 注意无菌观念2 痰培养 漱口 留取深部痰 2019 12 23 57 特殊方法 a 通过气管吸引法 指的是环甲膜穿刺方法抽取 可避免上呼吸道正常细菌的污染b 经胸壁针刺抽吸 近年来已引起人们重新的重视 诊断率为53 82 用24号或25号超细针头在荧光屏指引下插入肺实质进行吸收c 经纤维支气管镜刷检 常规方法易受上呼吸道细菌的污染 目前发展了一种专门用于取材培养的带套管的毛刷 其检出敏感性达70 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 2019 12 23 58 3 尿培养 外阴部清洁消毒 留取中段尿 必要时导尿或行膀胱穿刺4 根据发病部位经验判断 膈肌以上为g 膈肌以下为g 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 2019 12 23 59 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 2019 12 23 60 二 掌握选用药物的抗菌作用和药动学特点1 喹诺酮类对g 杆菌具有高度的抗菌活性 而对溶血链球菌 肺炎链球菌则较差 对于急性的呼吸道感染 如 扁桃体炎 急性鼻窦炎 cap等不适宜 而对于支扩继发感染则适用2 三代头孢对g 杆菌作用强 对金葡菌作用差 因此对于金葡菌感染及预防性感染均不适用 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 2019 12 23 61 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 3 绿脓杆菌和克雷伯杆菌对氨苄青霉素天然耐药4 氨基苷类对g 球菌作用差 显然不能用于急性呼吸道感染的治疗5 内酰胺类抗生素除头孢曲松 6 8h 外 t1 2都很短 在1h左右 而且此类药的杀菌作用为时间依赖性 为保证mic应间断给药而不能日一次或两次给药 2019 12 23 62 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 三 按患者的生理 病理 免疫等状态合理用药1 老年人 胃肠粘膜萎缩 口服药物吸收减少体力活动减少 肌注药物吸收液减少肝肾功能减退 药物半衰期延长 2019 12 23 63 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 2 妊娠期 血浆容量增加 肌酐清除率增加 通过肾脏排出的药物需略高于一般常用量肝负荷增加 易遭受药物损害 避免使用四环素 红霉素酯化物避免使用喹诺酮类 smz tmp 甲硝唑 氯霉素可使用青霉素类 头孢类 林可霉素 磷霉素 2019 12 23 64 3 肝功能减退时 不需调整用量 青霉素g 头孢唑林 头孢他啶 氧氟沙星 氨基糖苷类 万古霉素禁用 氯霉素 利福平 异烟肼 两性霉素b 四环素 磺胺类肝肾两途径排泄 需减量应用 哌拉西林 头孢哌酮 头孢曲松 环丙沙星 林可霉素 克林霉素 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 2019 12 23 65 4 肾功能减退时 用原量使用 大环内酯类 利福平 多西环素中 重度损伤仅需减量应用 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟可给原量的2 3主要经肾排泄 对肾脏无明显毒性或轻度毒性 剂量需适当调整 青霉素 头孢他啶 头孢唑林 氧氟沙星 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 2019 12 23 66 剂量必须严格减量 主要经肾脏排泄且有明显肾毒性 氨基苷类 万古霉素 多粘菌素避免使用四环素 呋喃类 磺胺类 氯霉素 四环素加重氮质血症 呋喃类产生n毒性 磺胺类易发生结晶尿和血尿 氯霉素的代谢物具有骨髓抑制作用 抗生素的合理应用 合理使用抗菌药物的注意事项 2019 12 23 67 八 联合用药问题 抗生素的合理应用 联合用药问题 2019 12 23 68 抗生素的合理应用 联合用药问题 1 联合用药指佂 病原学不明的严重感染多数菌感染高度耐药或多重耐药菌感染单药治疗容易产生耐药的感染 如 分支杆菌肺部真菌感染 2019 12 23 69 抗生素的合理应用 联合用药问题 2 抗菌药物对细菌的作用特点 增殖期杀菌剂 包括 内酰胺类 万古霉素 磷霉素等静止期杀菌剂 如氨基糖苷类 多粘菌素等快速抑菌剂 主要有四环素 氯霉素 大环内酯类 林可霉素和克林霉素慢效抑菌剂 如磺胺类 2019 12 23 70 抗生素的合理应用 联合用药问题 抗菌药联合用药可能出现四种结果 可能拮抗 协同或累加 累加 无关长期以来将 可能拮