腰椎椎管狭窄症治疗 ppt课件.ppt

腰椎椎管狭窄症治疗的新方法 1 2 腰椎椎管狭窄症系由于先天椎管发育不良或后天各种因素造成腰椎椎管内容积小于正常值导致椎管本身或根管内径 脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫 出现一系列临床症状及体征者 3 1954年荷兰神经外科医生VERBIEST才首次将腰椎椎管狭窄症作为一种独立性疾病加以阐述 男性和女性腰椎管狭窄症的发病率基本相同 后天性因素所造成腰椎管狭窄症在临床上更为常见 随着对腰椎椎管狭窄症的临床特征 分类和病理生理研究的不断深入 加之影像学检查的发展 腰椎椎管狭窄症的诊断水平和治疗效果亦随之明显提高 4 腰椎管狭窄症的病因与发病机制此类患者发病年龄较轻 腰椎椎管于胎生时呈卵圆形 但随着人体发育 成长 负重 运动及其他活动 腰部负荷增加 促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展 即由高位的三角形或卵圆形向低位的三叶草形椎管过度 至成年时 腰5 骶1 甚至腰4的椎管大多呈三叶草形 5 腰椎管各部形状 1 第2腰椎椎管呈圆形 小关节突相距远 2 第3腰椎同第2腰椎 但小关节突距离近 3 第4腰椎椎管呈三角形 4 第5腰椎椎管呈三叶形 6 从病理解剖学上观察特点 1 椎管中央部及侧方 构成根管内口 矢状径狭窄 椎管矢状径小于14MM为相对狭窄 而椎管矢状径小12MM 根管小于3MM者即属狭窄 2 椎管明显增厚 多超过4MM 甚至可达6MM以上 3 两侧锥板之间夹角变小4 黄韧带肥厚 正常为3 4MM 超过5MM者属肥厚 及小关节变形或肥大 临床上并非每个病例均有上述病理改变 其中约1 3病例可能仅有黄韧带肥厚 病理改变严重者往往伴有胸椎及颈椎椎管全段性狭窄 约占10 15 7 8 退变性腰椎管狭窄症的发病机制由于退变所引起的椎间隙松动 黄韧带松弛 肥厚与内陷 椎体边缘骨刺形成 小关节松动与增生及锥板增厚等均可能导致腰椎椎管及根管内径 尤其是矢状径 变小而引起临床症状 9 根据关节突及椎间盘 黄韧带的病变程度 退变性腰椎管狭窄可分为中央型 外侧型及混合型三种 10 11 中央型腰椎管狭窄的致病因素主要来自椎管中央部位 如黄韧带的增生 肥厚 占主要因素 下关节突的增生 椎板的增厚 内陷 椎间盘中央突出等 临床症状主要表现为间歇性跛行 外侧型椎管狭窄的致病因素来自上关节突的增生 占主要因素 椎间盘的后外侧突出 黄韧带的上关节突止点部位的增生 肥厚 上关节突的增生是导致侧隐窝狭窄的主要因素 12 外侧型椎管狭窄往往伴有下肢的放射性神经症状 此型主要与腰椎间盘突出症相鉴别 实际上 此型也往往是腰椎间盘突出症后期的必然结果 13 混合型腰椎管狭窄则包括了中央型 外侧型的致病因素 14 复杂性腰椎管狭窄症的发病机制 15 老年腰椎管狭窄患者往往伴有脊柱后凸 侧凸及滑脱等畸形体征 临床症状复杂在50岁以上的腰椎管狭窄的患者中合并后凸畸形的比率较高退变性侧凸在多数腰椎管狭窄患者中存在女性腰椎管狭窄伴退变性滑脱的发病率是男性的4倍 多发生在腰4 5节段 可能和韧带松弛 激素水平减低 椎间盘退变有关 16 其他继发原因引起的腰椎管狭窄症因医源性因素引起继发性腰椎管狭窄者近年来已较少见 宜选择椎体间或横突间等距椎管稍远部位进行植骨术 17 外伤性椎管狭窄主要由于椎体粉碎性骨折后碎片后移 或椎板骨折后内陷及骨痂形成 或伴有脱位使椎管变形等均可继发椎管狭窄 其中部分病例可伴有神经受压综合征 18 腰椎的各种特异性或非特异性炎症 椎管内或椎管壁上的新生物 肿瘤等亦可引起椎管狭窄 各种畸形 如强直性脊炎 氟中毒 PUGET病及腰椎不稳等亦可引起椎管矢状径狭窄 由于原发病多较严重而椎管狭窄仅仅是其复杂症状中的一种 因此易被忽视 19 腰椎管狭窄症的临床表现一 症状和体征1 间歇性跛行2 主诉与客观检查相矛盾3 腰部后伸受限及疼痛 20 临床上亦可出现以下症状与体征 1 腰部症状 主要表现为腰痛 无力 易疲劳 但屈颈试验成阴性 体检常见腰椎前凸弧度的减少 2 下肢根性症状 多为双侧性 可与腰椎间盘突出症时相似 尤以步行时加重 但休息后即缓解或消失 直腿抬高试验多为阴性 直腿抬高试验是否阳性主要取决于侧隐窝部位的狭窄程度 3 下肢感觉 肌力变化 23 50 的患者有客观的下肢肌力减退 下肢感觉障碍的患者约占51 运动功能检查经常正常 而感觉功能检查往往沿神经分布区有缺失现象 要注意观察下肢的不对称情况 测量大腿和小腿的周径 21 4 反射 下肢腱反射可能正常 约有50 的患者踝反射小时或减弱 这主要由于腰椎节段愈低则椎管愈狭窄之故 因此骶1神经根易被波及而影响跟腱反射 5 腰椎曲度变化 对于伴有侧凸 后凸 滑脱等复杂性腰椎管狭窄患者 整个脊柱的曲线及腰椎在冠状面 矢状面的活动度均需要检查 体检时也可在站立位 坐位 平卧位观察患者腰椎过伸 过屈位时腰椎弯曲度的变化以判断患者的腰椎后凸 侧凸畸形是否为僵硬或灵活 22 二 辅助检查1 X线片轻者X线片无明显阳性发现 明显发育性腰椎管狭窄者可见椎弓根间距变小 小关节突内聚 退变性腰椎管狭窄者可见椎间隙变窄 椎体前后缘骨赘形成 小关节突相互重叠 上关节突冠状部内移 关节面密度增加 甚至增生肥大 椎管矢状径的测量因受个体化差异及球管距离影响较大 故较少采用 23 2 椎管造影腰椎管狭窄者椎管造影均有不同程度的造影剂缺损 部分梗阻者可仅表现为狭窄节段造影剂显影较淡 梗阻明显时可呈蜂腰状 多节段时则为藕节状 完全梗阻者造影剂显影中断而呈幕帘状 笔尖状 或毛刷样充盈缺损 24 3 CT检查CT可清楚显示椎管横断面的骨性和纤维型结构 对侧隐窝狭窄 关节突关节病变和黄韧带肥厚均可清楚显示并可对其进行测量 侧隐窝5MM可视为肥厚 为使侧隐窝显示完整 注意扫描层面至椎弓峡部 25 26 3 MRI检查MRI可清楚显示马尾神经和神经根的受压状态 神经根周围脂肪的消失对确定神经根受压有诊断意义 椎管狭窄导致硬膜囊内脑脊液与马尾神经界面消失 马尾神经受压扭曲 聚集 而且T2加权像上脑脊液的信号相当于椎管造影影像 可显示蛛网膜下腔的大小及其与邻近组织的关系 为手术提供直观的资料 27 28 29 30 5 肌电图检查虽然许多老年人在影像学检查中表现有明显的椎管狭窄 但只有一部分人有临床症状 这表明影像学表现与临床表现并不完全吻合 有严重程度的增生 狭窄在不同的患者会有不同程度的表现 对一个患者而言 影像学表现受压最严重的部位不一定是临床症状对应最重的部位 在术前神经定位不清或怀疑有周围神经病变时可行下肢肌电图检查 以帮助判断受压的神经根部位及鉴别诊断 31 腰椎管狭窄症的诊断与鉴别诊断 32 一 诊断1 先天发育性腰椎管狭窄症诊断多无困难 主要依据 1 临床症状特点 一般病例可依据前述之三大症状做出较为明确的诊断 2 X线片 可明确显示椎管矢状径较正常人狭小 其绝对值小于15MM 甚至在12MM以下 个别病例可不足10MM 3 脊髓造影 可显示出典型的蜂腰状缺损 神经根根袖受压及节段性狭窄等影像 4 其他 可酌情选用MRI检查及CT扫描 但CT扫描应注意扫描与腰椎处在非完全垂直状态时 则所测出的椎管矢状径数据将偏小 腰椎的曲度愈大 误差值愈高 33 2 退变性 继发性腰椎管狭窄症诊断要点与前者相似 如继发于各种病变之后 在诊断顺序上应将原发病置于继发性椎管狭窄之前 34 二 鉴别诊断1 腰椎间盘突出症2 坐骨神经盆腔出口狭窄症3 马尾部肿瘤4 腰段继发性粘连蛛网膜炎5 血管源性跛行6 其他与下腰椎不稳症 强直性脊柱炎 腰椎其他先天性畸形 腰椎感染性及慢性腰肌劳损等疾病进行鉴别 35 腰椎管狭窄症的治疗 36 一 非手术疗法1 适应症腰椎管狭窄症患者如果仅有轻度 中度的神经症状 可行保守治疗2 椎管内硬膜外封闭3 功能锻炼4 腰部保护5 药物疗法6 治疗原发病7 其他包括理疗 中药外敷等 37 二 手术疗法1 手术适应症 1 诊断明确 经常发作 已影响正常工作 生活 经非手术疗法久治无效者 2 根性症状较明显 保守治疗无效者宜手术治疗 以防诱发粘连性蛛网膜炎 3 出现进行性的行走无力或马尾综合症者 应尽早手术治疗 4 对继发性腰椎管狭窄应持积极态度 并注意对原发病应全面考虑 争取一次手术解决问题 5 年迈体弱及全身状态不佳者应慎重 非病情特别需要一般不宜手术 38 2 术式选择 1 单纯黄韧带切除减压术 2 椎板开窗 神经根管扩大减压术 3 保留小关节突关节的椎管扩大减压固定术 4 腰椎椎管成形术 5 腰椎管狭窄症伴有后凸畸形的减压矫形术 6 腰椎管狭窄症伴有侧凸畸形的减压矫正术 39 40 Coflex手术 41 手术方法 准备工作 微创减压 假体植入点的准备 内置物的植入 42 准备工作 患者俯卧于手术架 避免需要手术操作的节段过度前凸 中立位或者轻度后凸 这样有利于手术减压和棘突间的合适牵伸 43 行正中切口锐性分离棘旁肌肉 保留完整的棘上韧带根据医生的喜好 也可切除棘上韧带 44 根据病情 可进行单侧的微创减压术 然后将棘上韧带和对侧的筋膜 肌肉一起牵开 这样就可开始微创减压操作沿下缘切开棘上韧带 保留之 使之成为一厚的折页 牵向外侧 可能的话 将棘上韧带和一小部分骨组织一并切开 这会加速韧带重建后的愈合 45 微创减压 切除黄韧带然后进行微创减压 解除各处对神经根的压迫 46 coflex 试模 试模用于确定假体的规格试模放于棘突间隙 与棘突接触 就可评估出假体的规格 47 植入部位的准备 在椎管狭窄成功减压后 适当撑开棘突间隙 以阻止其沉降 48 假体植入 使用专门配备的撑开钳 在产品两翼中部将其