东莞新农村合作医疗运作中存在的问题及对策毕业论文.doc

东莞新农村合作医疗运作中存在的问题及对策【内容摘要】2003年开始 ,我国进行了新型农村合作医疗试点工作（简称新农合）。它由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。当前，政府和农民都希望通过这一制度彻底解决看病难的难题，究竟这一制度能否真正满足农民的医疗需求？存在哪些制约因素？为清晰的了解和把握，本文对东莞农村合作医疗进行了研究分析，为如何提高东莞新农合的运行效果，提出了相应的对策及建议。 【关键词】东莞 新农村合作医疗 问题 对策 一、新农村合作医疗的简介及东莞的基本情况 （一）新农村合作医疗的简介医疗 农村合作医疗是在政府支持和集体经济扶持下农民自愿参加、互助共济的一种医疗保障制度。通过发展和完善农村合作医疗，可以减轻农民看病费用的负担， 一定程度地解决农村缺医少药和农民因病致贫、因病返贫的问题。建立农村新型合作医疗制度是一项旨在促进社会公平、协调发展的战略性政策，对于缩小城乡差距、扭转不平衡的社会发展结构、构建和谐社会具有深远的意义。建立农村合作医疗制度具有重大的意义：有利于从制度上为农民提供基本医疗保障，减轻农民医疗费用负担，缓解农村因病致贫和看病难问题，促进广大农民致富奔康；有利于引导农民进行合理的健康投资，提高农民的健康水平，合理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展；建立农村合作医疗制度是执政为民、稳定农村、关心农民的民心工程，是实践“三个代表”重要思想的体现，是政府的责任；四有利于促进城乡协调发展，是农村的一项基础性工作，也是全面建设小康社会和广东率先实现现代化的必然要求。中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定对建立农村合作医疗制度提出了明确要求。 （二）东莞新农村合作医疗的基本情况东莞市位于广东珠三角，全市总面积2465平方公里，截至2010年底，常住人口822.02万人，其中本地户籍人口181.77万人，外来常住人口411.50万人，另有海外华侨50多万人、港澳同胞100多万人。改革开放以来，东莞的经济就开始起步并发展起来，到2010年，全市生产总值4246亿元，财政收入785亿元，进出口总额1213亿美元，城市居民人均可支配收入36350元，农村居民人均纯收入达到了14254元。东莞市在这30多年来不仅注重在经济上持续健康快速地发展，而且对这项民心工程也是十分的重视。近10年由于东莞市大力推动农医保的工作，其突出的统筹，得当的方法，到07年东莞市农（居）民医保的参保人数就达到了110.5万人，实现全覆盖，最早成为全国实现农医保全覆盖的地级市。回顾东莞农医保的发展历程，可将它总结为三个阶段。第一阶段自2003年5月起，东莞市以镇或村为单位，在全市推行了新型农村合作医疗（简称“合作医疗”），将农村居民纳入保障范畴；第二阶段从2004年6月起，东莞市参照职工医保模式，将合作医疗一步到位地调整为农（居）民医保，把职工医保覆盖范围以外的户籍农（居）民纳入了医疗保险体系，当时分为A档与B档两类；第三阶段从07年7月1日起，东莞市89.2万农医保原A档的参保人全部转为B档参保，110.5万人全部实现B档参保。对于东莞农医保下一阶段的发展，有关人士表示，要在现有B档的基础上，增加门诊待遇，真正实现农医保与职工医疗保险的统一，建立起统一的社会医疗保险制度。根据广东省新型农村合作医疗基本诊疗项目范围（2010年版）实施意见，东莞市的多项医疗项目的所提高。 二、东莞新农村合作医疗的特点 （一） 制度创新，循序渐进，力争全面覆盖2007年6月，东莞市在原农村合作医疗的基础上，制定了东莞市农（居）民基本医疗保险暂行办法，在全省率先实施了农医保。这个农（居）民医保改革采取了低门槛准入、逐步提高的办法，这是一个分阶段实施、循序渐进改革方案。2004年6月至2007年6月，主要是落实“低水平、广覆盖、兼顾更高需求”的参保原则，基金筹集和待遇核付处于较低水平，以此实现合作医疗与农（居）民医保的顺利衔接，吸引更多符合条件的农（居）民加入。同时，针对不同社区（村）的经济水平，设置了A、B两个参保档次，让各居（村）民委员会根据自身实际，统一选择一个档次参保。实施初期，A、B两档缴费分别为每人90、220元/年,到了2005年上调为每人120、220元/年，最高支付限额为每人1.35万元/年。经过3年的实践，城乡居民参保意识日益增强，保障需求不断提高。因此，从2007年7月起，取消A、B档之分，统一转为B档，最高支付限额统一为3.5万元/人年。2012年要继续坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，进一步深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应以及监管体制等领域综合改革。2012年将加快健全全民医保体系，城镇居民和新农合政府补助标准提高到每人每年240元，个人缴费标准将逐步到位，总的人均筹资标准达到300元左右。要进一步提高住院费用医保支付比例，缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，进一步提升大病的保障力度。 （二） 坚持成果共享，加大财政扶持东莞市农（居）民医保基金是由个人缴费和财政补助两部分组成，它坚持以“个人出资为主，集体扶持、政府资助相结合”的原则筹集，财政给予大力扶持。市财政除投入670多万元前期启动运动经费外，还对农（居）民参保给予资金支持。分A、B档参保时，市与镇街两级财政为参保人共补助每人30元/年，2005年7月起提高到每人60元/年。统一按B档参保后，财政补助提高到每人130元/年。20042006社保年度，市、镇街两级财政共投入资金1.67亿元。2012年将加快健全全民医保体系，城镇居民和新农合政府补助标准将提高到每人240元/年。下表为市财政、镇区财政、村居民三方的补贴标准。 表一 东莞市个人药费、集体补贴和政府补贴标准 社保年度2006.7-2007.62007.7-2008.62008.7-2009.62009.7-2010.62010.7以后费率 与总补贴 总比例 12% 13% 15% 16% 18% 个人 6% 6% 7% 7% 8%补贴与补助 市 2.1% 2.1% 2.4% 2.7% 3.0%镇(街道) 1.8% 2.1% 2.4% 2.7% 3.0%村(社区) 2.4% 2.8% 3.2% 3.6% 4.0% （三） 坚持城乡一体，强化统筹运作2007年6月，东莞市在原农村合作医疗的基础上，制定了东莞市农（居）民基本医疗保险暂行办法后，全市未参加职工医保的本地户籍农（农）民，均以村（居）委会为单位，参加农医保。为了统筹城乡社会养老保险制度的发展,东莞市又出台了东府200657号文件,以全面推动城乡社会养老保险制度发展,与城镇职工基本养老保险并轨。东莞市的农医保以构建城乡一体化的医疗保障体系为目标，农（居）民医保不分城乡居民户籍身份，实行统一的缴费标准、统一的待遇水平和统一的财政补助政策；同时，将农（居）民医保管理职能统一到社保部门，实现与职工医保管理和服务的一体化；此外，农（居）民医保是完全借鉴职工医保的有关框架和做法，实行全市统一管理、统一基金调剂使用，实现一盘棋运作，几个“统一”，充分体现了城乡一体、统筹运作的内涵。 三、东莞新农村合作医疗运行中存在的问题新农合实施近九年来 , 试点工作总体上进展顺利。东莞各年的参保人数占农业人口数95以上。自实施农医保以来，东莞市农（居）民的住院就医人次年增长近15，交农医保实施前大幅度增加；农（居）民医疗消费总量年均增长近13。农（居）民有病不再拖，不硬扛，对某些东莞农民来说“因病致贫、 因病返贫”发挥了一定作用 ,得到多数农民的肯定和认同。虽然新型合作医疗试点工作在东莞市进展较顺利，但具体来说，还存有一定的问题。 （一）宣传工作虽多 ,但成效甚微在东莞各镇区,地方政府采取开动员大会、贴标语、宣传车巡回宣讲、印发宣传纸、受益农民现身说法等多种途径来做宣传工作。现有的这些宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。农民能够从政府的正面、直接宣传中了解到新农合的相关政策，但这种宣传结果是不甚理想的，只是有极少部分的农民对新农合很明白，能够说出报销手续、起付线、地点、病种等，部分农民是大致了解一些，但绝大部分的农民并不知道具体情况。 （二）存在垫资、代缴费用现象参加新农合的农民的个人缴费部分都由村集体或村干部垫资的，或者直接从年尾的分红中代缴。出现这种现象的原因有三:一是当地村集体有一定经济实力；二是为保证较高的参合率，村集体或村干部只能为不愿缴费参加的“ 顽固户”代缴费用；三是有些基层干部自身信心就不足,积极性不高 ,因此在收缴费用时，不是耐心对农民说服、宣传 ,而是采取垫资、代缴费用等简单方式应付一下。为参合农民垫资、代缴费用是中央不允许的，因为这样做不仅会导致参合率不真实，而且被垫支费用的农民根本不懂得新农合的意义，极易不珍惜参合后的权利，导致缴费意识不强，从而影响了新农合的健康持续发展。 （三）农民受益面窄，农民的信任度低新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。参保的农民普遍认为自己的收益率是很少，大多数报销的医药费只能集中在0-700元以内。较窄的受益面和较低的受益额直接影响农民对新农合的信任度和积极性。因此参保的农民自愿参加的人数占很少，相当一部分的农民对新农合表示出极大不信任，并认为老百姓并得不到真正的实惠。 （四）定点医疗机构有待改善参保人员没有选择到定点医院就医的原因有很多，其中对医生的不够信用是主要的原因之一。据曾经到定点医院就医的参保人反应，对医疗设施、医生的医术和医疗效果的评价比较低，认为需改进的地方还有很多，由此可见，定点医疗机构有待进一步发展，包括增加各种药物、改善卫生房屋、改善服务态度、提高医生技术水平和增加医疗设备等等。 （五）缺乏一个有效的监督制度监督不完善，容易导致新农合管理的经费不足，医疗机构出现人为舞弊现象等等。东莞市的新农合成立以后，基本上都同时成立监督委员会和监督机构，但实际上这些机构没有取到实质性的作用。新农合的主体是管理人员，他们拟定年度合作医疗方案，建立和完善各项管理规章制度；协调有关部门及单位做好农村合作医疗宣传发动及具体实施工作；负责对定点医疗机构和乡（镇、办事处）新农合管理站的监督和管理；负责审核、认定定点医疗机构以及监督定点医疗机构医疗服务行为及费用使用。就目前情况来看，新农合管理人员自我监督意识淡薄，出现了基金账目和管理费用账目混淆，甚至发生管理费用挤占合作医疗基金的现象以及甚至是新农合管理人员挪用、贪污新农合资金的案件。定点医疗机构是新农合制度中为参合农民提供基本医疗服务，方便参合农民就医并提供管理的部门。实际情况来看，定点医疗机构的监督存在诸多的问题，药品贵是成了的一个突出的对象。 四、完善东莞新农村合作医疗的主要对策 （一）创新新农合宣传方式改善被动接受参保局面新农合制度政策性很强，村广播、宣传栏等方式虽然简单方便，但均属单向传播，不能与农民形成交流和互动，难以满足农民解疑释惑的需要。产生最为直接的结果是，农村居民并没有形成对新农合系统性和综合性的认知。建议可以适当采用座谈会、工作人员上门介绍等点对点的宣传方式，耐心地向农民讲解新农合的有关事项和注意点，特别是每年有变更的项目，譬如报销比例、报销方式、个人缴费等，需要更加详细地向农民解释。也可以尝试创建新农合文化节，将其作为农村居民了解新农合反映意见与建议的平台，让农民参与其中，乐在其中。也可让镇政府召集党员和村、组干部算好当年合作医疗明细账：农民个人缴费多少，村里拿出多少，县、镇财政支出多少。向农民展示为办好农村合作医疗的政府出大钱、集体也资助、个人得大利的细账，让民众明白“参加合作医疗不吃亏”的道理，提高农民的认识程度，同时也改善政府同医院、农民的交流与合作。还要紧紧抓住目前农民获得新农合制度宣传的主要途径，建立有效的考评与监督机制或手段，促进村干部的新农合的日常宣传工作的效果，力求让村干部尽职尽责，让农村居民更加正确、积极、自主与自愿地参加、了解和认知新农合。 （二） 提高农民对新农合的信任，扩大受益面提高农民对新农合的信任，应要从以下三方面着手。一是加强宣传引导。政府应加大公共信息发布的力度 ,要向农民全面、 细致地宣传新农合的参加程序 (包括筹资、报销和转院等 )及各种注意事项,并取得农民的理解和支持。宣传和引导要在诚信方面做足文章 ,要取信于民。二是让参合农民真正受益。让参合农民真正受益的方法主要是扩大受益面和提高受益额。在合作医疗基金有限的前提下,扩大受益面和提高受益额是一对矛盾。但我们可以在新农合推行的不同阶段 ,对矛盾方面的其中一方有所侧重。如在初期阶段,为了尽快使更多农民感受到新农合的好处 ,提高参合率 ,可以实行“先扩大受益面、 后提高受益额” 的方法。三是做好公示制度。公示制度并非仅仅是形式,其好处在于让群众直接参与监督,可有效地防止报销中徇私舞弊行为的发生,也能防止合作医疗证租用等现象 ,更重要的是打消农民对这一制度公平性和公开性的疑虑,从而有更多的农民自愿参合,保证这项制度持续发展。公示的内容至少应包括:各级政府财政补助的承诺及落实到位情况;各试点县 (市、区)农民参加、筹资和报销等情况；经办机构的编制、人员和工作经费等情况。其中,对于参合农民而言,将受益农民医疗费用报销情况向社会公布并接受群众监督是一项最需要“ 公示”的内容。（三） 优化个人缴费的筹资途径由村集体或村干部垫资的，或直接从年尾的分红中代缴这种做法使得农民对自己的权利和义务一无所知。因此，我们可以在乡镇卫生部门设立常年筹资窗口，农民可以随时凭有效的新型农村合作医疗证，到所辖的乡镇、卫生部门办理下一年度的参合手续。同时镇区内各点医疗机构在现场减免报销医药费用补偿时，也可以在农民知情和自愿的前提下，经其同意可直接办理年的参合手续。这样一来使得农民更加清楚自己缴费情况，也懂得去关心各种权利与义务。（四） 普及和完善定点医疗机构医疗资源集中在城镇中心，处于农村的医疗机构无法满足农民的就医需求，新农合“小病不出村，大病不出乡”愿望停留在口号阶段。应该引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，加强社区医院同市区医院之间的信息建设，完善社区卫生服务功能，以维护农民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。乡镇卫生院和乡村卫生所(室)是新农合医疗机构的基础 ,必须进一步加强这一基础。乡镇卫生院特别是乡村卫生所(室)贴近群众 ,能够有效地降低医疗服务提供的信息成本 ,为农民提供健康教育和基本的体检服务,特别是能够为农民提供及时方便的服务。“方便性是新型农村合作医疗的一个重要特征 ,而且 ,方便性也是中国目前来说最能够做到的一个方面。”它包括就医的方便性和医疗费用报销的方便性。目前,必须采取措施进一步推动它们为农民提供更方便、更好的服务。为此 ,乡镇卫生院需进一步完善住院条件 ,建立食堂来提供就餐、热水等服务,需要购置相关的医疗设备；而乡村卫生所(室)要健全 “四室分离” (诊断室、药品室、注射室、观察室)制度，有条件的大的卫生所可以购买计算机，以避免在医药费报销中出现重复而被核销的情况。另外，要采取各种措施来提高医务人员的业务水平，例如进修、影视资料学习、聘请大医院的专家座诊指导等等，同时还要提高医务人员的服务意识。最后，可以构建网站平台，可以与大医院交流病患信息，快速准确地得到各种疾病的医治方案。进一部完善新型农村合作医疗信息系统，让参保者在参保区任意医院就诊都能做到出院报销及时补偿，不仅快速回应报销难问题，还能实现病人向社区医院的引流，增加社区卫生院收入，促进社区卫生建设，满足农民参加新农合获利的需求。 （五） 建立一个有效的监管制度新农合的监督涉及到整个新农合运作过程，所以我们必须建立一个有效的监管制度。首先，要健全信息公开。推行新农合制度信息公开制度，不仅有助于参合人员通过公开的、公平的、合法的渠道和途径及时获取信息并加以利用，最大限度地减少信息阻塞、信息浪费的现象，使新农合制度信息能够适时地转化为社会财富，而且可以促使新农合管理机构依照规定程序和义务提供其拥有的信息资源， 参合人员也可以依据权利要求新农合管理机构提供信息。其次，要加大对卫生主管部门、合管办的监督检查力度。制定新农合定点医疗机构监督检查考核表，定期不定期进行检查，发现问题一律严肃处理；建立举报奖励制度，鼓励医院工作人员、参合人员及其他社会成员对弄虚作假及其他违规行为进行举报， 对举报人给予一定奖励。通过向社会公示单病种费用、药品价格、医疗收费价格、每个参合住院病人每天的平均费用和平均住院天数以及创建诚信医院等多种手段促进定点医疗机构提高医疗服务质量，降低医疗费用。再次，规范医疗机构的管理，加大对其监管，尤其是加强药品监管。一要完善药品价格审核和集中招标采购制度，切实降低药品价格；健全基本药物价格监测管理体系，及时发现和纠正价格联盟等垄断行为，积极引导市场供给，平抑价格风波。二要加大监管力度，进一步清理整顿规范药品市场秩序，防止假药进入到定点医疗机构中。三要对基本药物进行监测，定期公示基本药物价格。利用新农合信息系统中药品信息监测网络管理子系统，及时监测药物生产、流通、使用和支付报销全过程，采取统计分析和调查方式，对药物的使用情况进行分析，针对存在的问题进行必要的干预和调控。 为了能够让新农合机制做到组织到位、各项工作到位，保证新农合制度的健康运行和可持续发展，方便群众就医，解决参合农民看病难、看病贵的难题，让农民真正得实惠，新农合的监督机制亟待完善。 总之,只有从农民的各方面的素质、新农合医疗机构的素质、新农合医疗机构的管理人员素质、新农合管理机构的管理监督质量各方面出发，才能真正提高新农合的质量。参考文献： 1. 陈发鸿,新型农村合作医疗监督制度存在的问题及其对策探讨, 中共福建省委党校学报，2010年 第2期2. 王海峰,张国斌,新型农村合作医疗试点工作的收获与经验, 三峡大学学报 ,2010年 第32卷 第1期 3. 史林峰，周永华，中国农村合作医疗制度变迁的回顾与展望，西安石油大学报, 2009年 第19卷 第1期4.谢小蓉，傅晨，广州市番禺区新型农村合作医疗的实践探讨，农业经济问题月刊，2007年 第2期5. 陈海春，林嵐，王文建，发展与完善:地市级社会保障事业发展的市政研究以广东省东莞市为例，中国社会保障制度建设30年:回顾与前瞻学术研讨会论文，2008年6. 马斌，宋戍燕，广东省社会保障适度水平及其预测，中国社会保障制度建设30年:回顾与前瞻学术研讨会论文，2008年7. 李惠武，广东省社会保障水平现状分析及总体评价，广东省经济报，2007年8. 广东省卫生厅网站 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