妇产科笔记.doc

本文档系作者精心整理编辑，实用价值高。妇产科笔记卵巢外侧以骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）连接于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢动脉：自腹主动脉发出（左侧来自左肾动脉，左卵巢回流左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见）子宫动脉：髂内动脉前干分支，宫颈及阴 道上段血供来自子宫动脉。阴 道动脉：髂内动脉前干分支，供应阴 道下2/3。阴部内动脉：髂内动脉前干终末支。淋巴：就近回流女性生殖系统生理女性雌激素月经周期有2个高峰，第一个出现在排卵前，第二个出现在黄体形成时。孕激素由黄体分泌，排卵前无孕激素生成，当黄体体积和功能达高峰时候孕激素达高峰。雌激素作用：发育（第3篇P19）羊齿状结晶、促进水钠储留，使子宫内膜呈增生期变化，使乳腺腺管发育。孕激素作用：与雌激素作用相反。使子宫内膜呈分泌期变化，椭圆形结晶。基础体温升高03-0.5度，促进水钠排泄。糖原小泡提示分泌早期HCG（人绒毛膜促性腺激素）：由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素。妊娠8-10周达高峰产后2周消退。羊水：早期来自母体血清，晚期胎儿尿液。妊娠38周1000ml，40周800ml。羊水少于300ml为过少，大于2000ml为过多。血容量：妊娠32-34周，第二产程，产后3天孕妇为循环血量最多的时候，容易导致心衰。黑加征：停经6-8周双合诊妊娠确诊方法：B超，停经4-5周.黄体酮实验：黄体酮20mg，连用3天，停药观察2-7天，若7天未阴 道出血，提示早期妊娠可能性大。中晚期妊娠诊断：孕妇于妊娠18-20周自觉胎动，3-5次/小时。连续12小时胎动小于10次，提示宫内缺氧胎心：120-160次/分胎方位：只有枕左前位和枕右前位两个是正常胎位，余均异常。围生期：妊娠28周至生后1周预产期计算：月：-3+9日：+7(课件6-6)骨盆测量：骶耻外径：18-20cm（反映入口平面，决定胎儿是否能入骨盆），小于16剖宫产坐骨结节间径（出口横径）：8.5-9.5cm，测内侧缘，小于8测出口后失状径。正常值：出口后失状径+坐骨结节间径（出口横径）15cm，小于15cm剖宫产。坐骨嵴间径：小于10cm提示漏斗骨盆早期减速：胎头受压；变异减速：提示胎儿脐带受压；晚期减速：胎盘功能不良，胎儿缺氧B超：双顶径大于8.5cm，提示胎儿成熟。雌三醇：反映胎盘成熟度28早产15cm，小于15cm剖宫产。坐骨嵴间径：小于10cm提示漏斗骨盆出口横径如果小于8则测出口后失状径，如果出口后失状径+坐骨结节间径（出口横径）小于15cm，则剖宫产。胎位异常持续性枕后（横）位：左枕后逆时针旋转至正常胎位，右枕后顺时针旋转至正常胎位。臀位：膝胸卧位，一般在30周时候开始。经产妇可以在32-34周进行外转胎位术。臀位分娩注意：堵，直至宫口开全。肩横位：特点为手脱出于阴 道口，易导致患儿嵌顿，子宫上下段收缩、扩张不一致，形成病理性缩复环，为子宫破裂先兆。妊娠并发症产后出血（首要）2、子宫破裂3、产褥感染4、妊娠合并心脏病子宫破裂：常发生于有过剖宫产史的。治疗：剖宫产 2、子宫破裂：产后出血：胎儿娩出24小时内失血超过500ml。原因：1、宫缩乏力（为最常见的原因）胎儿娩出后时断时续出血2、胎盘因素（胎儿娩出立即阴 道出血）3、软产道裂伤（胎儿胎盘娩出后持续出血）4、凝血功能障碍宫缩乏力临床表现：胎盘娩出后，阴 道时多时少地出血。血液能凝固。胎盘因素：胎儿娩出后立即阴 道流血。（胎盘植入、嵌顿、部分粘连）软产道裂伤：胎儿、胎盘娩出后，阴 道持续不断出血。会阴裂伤分4度凝血机制障碍：胎盘早剥离、DIC产褥感染产褥病率：分娩24小时以后的10日内每日口测体温4次，间隔4小时，有2次体温380冰冻骨盆：表示盆腔炎非常严重。下肢血栓静脉炎（股白肿）妇科细菌性阴 道病稀薄有腥臭味白带2、PH4.53、氨臭味实验阳性4、线索细胞阳性治疗：甲硝唑，局部用药。念珠菌性阴 道炎主要为内源性传播，豆渣样白带。碱性液冲洗治疗。抗真菌治疗。滴虫性阴 道炎性传播，白带为白色泡沫样，甲硝唑治疗，酸性液冲洗，夫妻同治。连续复查3次。萎缩性阴 道炎又名老年性阴 道炎，白带带血，雌激素软膏局部用，加甲硝唑局部用。 慢性宫颈炎宫颈糜烂：分度按面积来分，鳞状上皮化：宫颈糜烂的愈合过程鳞状上皮化生：宫颈糜烂的愈合过程，可为HPV（人乳头瘤病毒）刺激恶化，导致宫颈癌。宫颈息肉：宫颈肥大宫颈腺囊肿宫颈黏膜炎盆腔炎宫颈口有脓性白带,腹部明显压痛、反跳痛，生殖器结核最常累及输卵管和子宫内膜输卵管堵塞（双侧）临床表现：1、不孕（双侧输卵管堵塞）2、月经稀少或闭经3、下腹坠痛（经期加重）淋病：淋球菌（革兰阴性双球菌）尿频、尿急、宫颈口有脓性分泌物。青霉素治疗。梅毒：一期：硬下疳；二期：梅毒疹；三期：器官梅毒。青霉素治疗。尖锐湿疣：HPV（人乳头状病毒）感染引起。挖空细胞。抗病毒治疗。艾滋病：HIV外阴病变外阴硬化性苔藓：外阴萎缩，皮肤发白，皮肤变薄，痒病理：棘层变薄 治疗：丙酸睾酮油膏 诊断靠病理外阴鳞状上皮增生：外阴厚、粗糙，比较痒病理：棘细胞增生 治疗：止痒用糖皮质激素 诊断靠病理 外阴癌期：局限于外阴，肿瘤直径2cm，A和B以1cm为界限II期：局限于外阴，肿瘤直径2cm期：侵犯周围。如尿道、阴 道、肛门IV期：IV期A侵犯膀胱、直肠 IV期B远处转移共同点：（宫颈癌、内膜癌、外阴癌）I期局限于发病器官上IV期A侵犯膀胱、直肠（近处器官转移）IV期B远处转移治疗：期：外阴扩大治疗II期：外阴广泛切除+淋巴结清扫宫颈癌HPV感染（人乳头瘤病毒）为主要发病因素，HPV16、18为高危型临床表现：接触性阴 道出血诊断：筛查：细胞学检查 确诊方法：组织学检查为宫颈多点活检题目中只要病理表现不典型细胞就表明癌前病变CIN（宫颈上皮内瘤变）：CINI为不典型增生1/3 CINII为不典型增生1/3-2/3 CINIII为不典型增生2/3如果全程都是不典型增生细胞称为原位癌。CINIII包括原位癌如果不典型增生侵犯基底膜，称为宫颈癌（浸润癌）。主要是磷癌如果不典型增生侵犯腺体，称为原位癌累及腺体。宫颈癌主要是直接蔓延和淋巴转移。 临床分期（必须记住）2期以后都分为A和B，A为往下走，B为横着走。2期未达盆壁及阴 道下1/3，3期达到盆壁及阴 道下1/3。治疗：1、CINI：定期随访观察，也可物理治疗。 2、CINII-III：做宫颈锥切。对无生育要求的妇女可以全切。 3、对于浸润癌IIB及以上不用手术治疗。 4、手术选择切除范围最大的。子宫肌瘤良性肿瘤，病因和雌激素水平增高有关。生育龄妇女多发临床表现与肌瘤的大小位置有关1、浆膜下肌瘤：压迫症状2、肌壁间肌瘤为最常见：子宫均匀增大月经量多 、经期长伴血块，贫血。无生育要求可切除3、粘膜下肌瘤：子宫正常大小，月经量明显增多，贫血。变性：1、玻璃样变（最常见）2、囊性变3、红色变：多见于孕妇，表现发热和腹痛治疗：1、肌瘤剔除术2、子宫切除（全切和次全切）全切：切除子宫+宫颈次全切：切除子宫体雄激素治疗：每月不能超过300mg。子宫内膜癌主要为腺癌。体内雌激素水平比较高：常见原因：1、绝经延迟 2、肥胖、高血压、糖尿病（子宫内膜癌三联征）临床表现：绝经后阴 道出血。诊断：分段诊刮。（先刮宫颈，再刮内膜）不论分期均为手术治疗。可以大量孕激素治疗III期：A是附件，B是阴 道，C是淋巴结卵巢肿瘤（22节课片）重点为病理组织学病理学改变：卵巢上皮性肿瘤1、浆液性囊腺瘤（良性），多见于一侧，包膜完整。交界性浆液性囊腺瘤为低度恶性浆液性囊腺癌（恶性）：囊实性，多见双侧2、粘液性囊腺瘤（良性）：体积巨大交界性粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌3、卵巢内膜样肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤多发于青少年畸胎瘤（成熟畸胎瘤、非成熟畸胎瘤）成熟畸胎瘤又名皮样囊肿，内见成熟组织，为良性肿瘤【高度成熟畸胎瘤如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺，可导致甲亢症状】可发生蒂扭转未成熟畸胎瘤（恶性）：多见于青少年，特点为恶性逆转现象，可转变为成熟畸胎瘤，变为良性。无性细胞瘤：=放疗，对放疗敏感内胚窦瘤：=AFP卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞瘤（低度恶性）：分泌雌激素卵泡膜细胞瘤（良性）：分泌雌激素。 纤维肿瘤（良性）：可引起胸腹水，以右侧为主卵巢转移性肿瘤（其他器官转移过来）库肯勃格瘤：印戒细胞。（恶性程度及死亡率最高），胃肠道转移来，以双侧位主。肿瘤标志物：CA125 AFP HCG 雌激素并发症：1、蒂扭转（要求：个头中等大小、囊实性） 皮样囊肿（成熟性畸胎瘤）符合条件发生蒂扭转手术时，先夹住蒂部，再复位或切除，以免卵巢内可能存在的血栓转运全身 2、囊肿破裂治疗：5cm均手术，术后做冰冻对于I、II期做分期手术，对于III期做肿瘤细胞减灭术上皮性肿瘤化疗：【TP方案】铂（卡铂、顺铂。）+紫杉醇生殖细胞肿瘤化疗：博来霉素(B)+. 【BEP或BVP方案】生殖细胞肿瘤多发于年轻妇女，常为单侧，对化疗敏感，只要子宫及对侧附件未受累，无论期别早晚，对有生育要求的均行保留生育功能手术。滋养细胞疾病葡萄胎：滋养细胞过度增生停经史 2、阴 道出血 3、子宫异常增大 4、 黄素化囊肿 诊断：1、HCG过度升高2、B超（落雪状）治疗：清宫妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎症状：1、阴 道不规则流血，多在葡萄胎清除几个月后2、最常见转移部位是肺3、阴 道转移灶表现紫蓝色结节 治疗：化疗为主，手术为辅绒癌50%继发于葡萄胎，主要经血行播散远处转移，常见转移部位是肺HCG测定，是诊断绒癌的最重要手段治疗：化疗为主，手术为辅化疗方案：低危患者单药化疗，高危患者首选EMA-CO或5-FU生殖内分泌疾病功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血子宫内膜呈增生期变化，无分泌期变化表现：（三乱）多见于青少年个更年期病人1、月经周期紊乱2、经期长短不一3、出血量多少不一诊断：刮宫治疗：对于更年期妇女刮宫治疗（诊刮），对于青春期予以大剂量雌激素+部分孕激素治疗排卵性功能失调性子宫出血（治疗都是中期补孕激素）黄体功能不足月经周期缩短、经期正常，子宫内膜分泌期变化（分泌不良型），容易流产，双相体温黄体萎缩不全月经第5天左右子宫内膜出现增生期和分泌期同时出现，周期正常，经期特别长1、2治疗都是月经中期低十一、二天用孕激素治疗闭经子宫性闭经Asherman综合症：为子宫性闭经最常见，刮宫过度子宫内膜炎：子宫内膜结核子宫切除、放疗破坏子宫内膜卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑闭经：为最常见的闭经，以功能性原因为主给雌孕激素均无撤药性出血，表示病变在子宫。闭经泌乳综合征治疗用药：溴隐亭（降低催乳素）多囊卵巢综合症体内高雄激素子宫内膜异位症最常见异位病灶为卵巢，卵巢巧克力囊肿临床表现：不孕+继发性痛经。诊断金标准为腹腔镜检查，辅助检查：CA-125。治疗：1、手术：保守性手术治疗。 2、药物：给予大量孕激素（假孕疗法），亮丙瑞林、戈舍瑞林（假绝经疗法）子宫腺肌病临床表现：痛经+月经量多诊断：B超治疗：手术切除子宫生殖器损伤性疾病子宫脱垂I度为子宫和宫颈都没出来I度轻：宫颈外口距处女膜缘4cmI度重：宫颈口达到处女膜缘II度为：宫体、宫颈脱出II度轻：宫颈脱出，宫体在阴 道内II度重：宫颈及部分宫体脱出III度：宫颈和宫体全部脱出阴 道治疗：1、子宫托2、对无生育要求的做阴式全子宫切除术3、有生育要求的做曼氏手术（3-335）计划生育上环：月经干净3-7天；环作用：杀精、毒