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文档简介

医疗机构设置选址报告卫生局： 本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： ；拟设置医疗机构地点： 。 一、机构选址的依据： 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 四、选址建筑面积和使用面积： 报告单位（签章）： 报告人（签名）： 报告日期：20 年 月 日医疗机构设置选址报告（样式）卫生局： 本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及市医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： 张xx内科诊所 ；拟设置医疗机构地点： 城区 路 （小区）第 五 栋第 13 层第 号房（铺面）（ xxx 出租屋）。一、机构选址的依据：医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及市医疗机构设置条件的要求，符合市区域卫生规划。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求 四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展内科诊疗工作的需要。 报告单位（签章）：
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