心力衰竭讲稿.doc

第三篇 循环系统疾病第二章 心力衰竭讲稿 概论心力衰竭定义：由于各种心脏疾病导致心排血量下降，不能满足组织代谢需要的一种综合征，主要表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。病因基本病因：1原发性心肌损害冠心病、心肌炎、心肌病2心脏负荷过重：(1)压力负荷过重：(2)容量负荷过重：3心室舒张功能异常： 二、诱因 常见的诱发心力衰竭的因素有：1、感染 2、心律失常 3、血容量增加 4、过度体力劳累或情绪激动 5、治疗不当6、原有心脏病加重或并发其它疾病 病理生理一、代偿机制交感神经兴奋心肌收缩力增强心率加快血液重分布肾素血管紧张素醛固酮系统激活 （心钠素、血管加压素、EDRF、内皮素、降钙素基因相关肽）心室肥厚和心室重构心力衰竭的类型一.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 二.按速度：急性心衰、慢性心衰 三.按基本病因：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 第一节 慢性心力衰竭流行病学心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。 临床表现一、左心衰竭 肺淤血+心排血量降低（一）症状 1、程度不同的呼吸困难（1）劳力性呼吸困难：最早出现的症状（2）夜间阵发性呼吸困难： 心源性哮喘（3）端坐呼吸（4）急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状（二）体征 1、肺部湿性罗音 2、心脏体征 原发基础疾病心脏体征心脏扩大（单纯舒张性心衰除外），急性心衰病人心脏可不增大，P2亢进、舒张期奔马律等。二、右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主。（一）症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难（二）体征1、水肿 低垂部全身 2、颈静脉征 3、淤血性肝大和压痛4、心脏体征 原有心脏病+心率快 心脏大 右室奔马律 三尖瓣区SM三、全心衰竭 多见于心脏病的晚期，病情危重，同时具有左、右心衰竭的表现。实验室检查一、X线检查 心影增大和肺淤血表现。二、超声心动图评估心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。三、放射性核素检查 判断心室腔大小、评估心室功能。四、有创性血流动力学检查 测定心脏指数（CI）、肺小动脉楔压（PCWP） pcwp612mmHg正常 18肺瘀血 25重症肺瘀血 30肺水肿 诊断1、首先要有明确的器质性心脏病的诊断；2、有心衰的临床表现；3、结合有关的心功能检查指标。诊断须包括病因、病理解剖、病理生理、心功能分级心功能的分级： （1）NYHA心功能分级 级：代偿期 体力活动不受限 级：心衰 体力活动轻受限，日常活动心慌气短 级：心衰 体力活动明显受限，轻微活动心慌气短 级：心衰体力活动完全受限，休息也心慌气短（2）AHA修订标准 1994美国心脏病学会（AHA）提出客观分级标准，未被普遍采用A级：无心血管病的客观依据 C级：中度心血管病的客观依据B级：轻度心血管病的客观依据 D级：重度心血管病的客观依据（3）6min步行试验:患者在平直的走廊里尽快地行走，测定6分钟的步行距离：重度心功能不全：225mol/l）；（3）高血钾症（5.5mmol/l）；（4）低血压（收缩压90mmHg）。常用药物：卡托普利、苯那普利、依那普利等3、正性肌力药物 、洋地黄类药物 （1）药理作用 1）正性肌力作用 2）电生理作用 3）迷走神经兴奋作用（2）制剂的选择 1）地高辛 适用于中度心力衰竭或维持治疗。每日0.25mg，约经5个半衰期（57d）后可达稳态治疗血药浓度。 2）毛花甙丙（西地兰） 适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重。每次0.20.4mg稀释后静注，注射后10min起效，0.52h作用达高峰，如病情需要24h总量可达0.81.2mg。 3）毒毛花甙K 适用于急性心力衰竭，静脉注射后5min起效，0.51h达高峰，0.25mg/次，0.50.75mg/d。（3）适应症的选择 适用于：中、重度以收缩功能不全为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或室上性快速型心律失常的心力衰竭患者，对伴有心房颤动而心室率快者疗效更好。洋地黄应用注意事项：肥厚型心肌病无心力衰竭首选-受体阻制剂，合并房颤伴心衰时，适量小心应用；窦性心律的单纯二尖瓣狭窄不用，伴房颤可适用；心包缩窄所致的心衰无效；肺心病伴快速房颤或感染已控制而心衰未纠正可慎用；高度房室传导阻滞禁用，或在人工心脏起搏器下应用；一般在AMI发生后24h内不用洋地黄，必要时慎用。对代谢异常而致的高排血量心衰（甲亢、贫血性心脏病、vitB1缺乏性心脏病等）及心肌炎、心肌病等疗效欠佳。洋地黄过量或中毒停用。 （4）洋地黄中毒及其处理 1）洋地黄中毒的诱因：心肌缺血、缺氧，电解质、酸碱平衡失调，肾功能减退，严重心肌病变，甲状腺功能低下，老年病人及药物相互作用（如胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等）。2）洋地黄中毒的表现：心脏表现：表现为各种类型的心律失常，最常见者是室性期前收缩，多表现为二联律，快速房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性标志。胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐，属中枢性。神经系统症状：视力模糊、头痛、头晕、倦怠、黄视、绿视等。 3）洋地黄中毒的处理立即停用洋地黄药物，单发性室早、一度AVB等停药后常自行消失。快速性心律失常者，如血钾浓度低可用静脉补钾，如血钾不低可用利多可因或苯妥英钠。电复律一般禁用，易致室颤。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品、异丙肾等。、非洋地黄类正性肌力药（1）肾上腺能受体兴奋剂：常用药物多巴胺及多巴酚丁胺。（2）磷酸二酯酶抑制剂：常用药物氨力农、米力农。4、受体阻制剂的应用作用机制：拮抗交感神经兴奋性。禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60bpm）、二度及以上AVB（除非已安装起搏器）均不能用。临床应用注意点：心衰情况稳定后，应在ACEI和利尿剂基础上加用，从极小剂量开始，逐渐增加剂量。 常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。5、醛固酮受体拮抗剂： 常用螺内酯，小剂量（20mg，每日12次）有抑制心血管重构，逆转心肌纤维化的作用，对近期或目前为NYHA心功能级的心衰患者可考虑应用。6、肼苯达嗪和硝酸异山梨酯 目前不主张用慢性收缩性心力衰竭治疗小结： 按心功能NYHA分级级：控制危险因素；ACEI级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂;用或不用地高辛级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用受体阻滞剂（四）舒张性心力衰竭的治疗1、受体阻制剂2、CCB3、ACEI4、尽量维持窦性心律5、对肺淤血症状明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂。6、在无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药。（五）“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗“顽固性心力衰竭”：又称难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。治疗：1、寻找潜在的原因，并设法纠正；2、调整心衰用药，强效利尿剂、血管扩张剂及正性肌力药物联合应用；3、心脏移植。第二节 急性心力衰竭定义：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰较为常见。病因发病机制 常见病因：1、急性弥漫性的心肌损害 2、瓣膜性急性反流 3、高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上突然过度体力活动、快速心律失常或输液过多过快等。临床表现 主要表现为急性肺水肿。 突发呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓，频繁咳嗽，或咳粉红色泡沫痰。听诊双肺满布湿罗音和哮鸣音、S1减弱、闻及舒张早期奔马律、P2亢进。诊断和鉴别诊断 心源性哮喘支气管哮喘病史 高心，冠心，风心 某种（些）因素过敏年龄 中老年多 儿童青少年多症状特点 活动或夜间睡眠中 接触过敏因素发病， 春季 加重，坐起可缓解 多，改变体位影响不