病理学病案分析.doc

病例分析 病案分析一 男63岁。 6年前确诊为脑动脉粥样硬化。一周前发现右侧上、下肢麻木活动不自如。 1天前出现右侧上、下肢麻痹无法活动。诊断为脑血栓形成。请分析在疾病的发展过程中其脑可能发生的改变及病变特点和发生机制。 1可能发生的改变脑萎缩脑梗死。 2病变特点肉眼 脑体积缩小重量减轻脑沟加深脑回变窄皮质变薄左大脑半球有一软化灶光镜 神经细胞体积缩小、数量减少软化灶周有脑水肿中性粒细胞和吞噬细胞浸润并可见泡沫细胞。 3机制脑动脉粥样硬化管腔相对狭窄且渐加重脑组织慢性缺血营养不良萎缩脑动脉粥样硬化继发血栓形成阻塞血管腔动脉供血中断脑梗死软化。 病案分析二 一老年患者患二尖瓣狭窄和心房纤颤多年一天在长时间行走过程中突感左侧肢体不能动医生考虑为大脑中动脉病变。 请问1.该患者的脑血管和脑可能发生什么病变 2.并简述其病变发生的原因和特点。 1.大脑中动脉血栓栓塞及所供血的脑组织梗死。 2. 可能为左心房血栓脱落引起。 脑动脉内有血栓栓子脑组织液化性坏死。 病例分析三 患者男48岁因发热、咳嗽、咳黏液脓痰5天痰中带血2天入院。既往患者有吸烟、饮酒史。曾于5年前诊断为“慢性支气管炎”、“慢性胃炎”等自述“心窝”和腹上区经常性疼痛近来咳嗽时有加重。体格检查体温38.3脉搏82次/ min呼吸21次/ min血压17.3/10.1 kpa130/76 mmhg消瘦左锁骨上淋巴结大质稍硬不活动。实验室检查外周血白细胞0.85 10 9 / l血红蛋白90 g/ l。 x线胸片左下肺近肺门处见一3 cm 2.5 cm边缘不整之阴影。胃镜胃窦小弯侧有2 cm 1.8 cm的糜烂病灶伴灶性出血余无特殊。请拟定诊断的步骤和方法并作出可能的诊断。 1左锁骨上淋巴结活体组织检查如有癌转移则根据临床资料初步判定可能为肺或胃癌胃镜取活体组织检查以排除胃癌因肺部占位近肺门可做纤维支气管镜进一步确定肺部占位病变的性质如仍无法确定且患者可耐受手术则可作手术术中可送肿块做快速冷冻切片诊断以确定手术范围并将切除组织送检术前应进一步作胸片正、侧位有条件可作ct检查以确定肿块大小和位置。 2鉴于胃内仅发现小片糜烂并无明显肿块结合病史该病例诊断可能为左下肺癌由于位于中央类型多系鳞状细胞癌。 病例分析四 患者女37岁腹上区不适伴明显消瘦3个月大便次数增多2周食欲减退最 近10天内3次大便检查隐血实验阳性。 3天前突感耻区不适、腹胀。 b超检查发现盆腔左侧有约7cm 4 cm 4 cmx之实性肿块肿块与卵巢界限不清肿块周边广泛粘连诊断为左 卵巢黏液腺癌。请结合病史进一步明确诊断并总结疾病的发生发展过程。 1根据病史患者腹上区不适轻压痛伴明显消瘦3个月大便次数增多隐血实验持续阳性且卵巢肿瘤的类型为黏液腺癌该患者左卵巢的肿瘤有可能为转移性肿瘤故应进一步做胃镜检查以明确原发瘤并取活体组织检查以证实诊断。可能的诊断为胃黏液腺癌伴左卵巢krukenberg瘤。 2发生发展过程胃癌经种植性转移至左卵巢致krukenberg瘤形成。 病例分析五 患者男39岁左肱骨开放性骨折后左上肢反复疼痛伴皮肤溃疡迁延不愈10年x线检查左肱骨慢性骨髓炎伴窦道形成。术中发现左上臂皮肤一5 cm 4 cm溃疡形状不规则边缘隆起、质硬切面灰白、质硬累及皮下软组织。请提出鉴别诊断拟定确定诊断的步骤并讨论疾病的发生发展过程。 1可能的诊断左肱骨慢性骨髓炎伴窦道形成左上臂皮肤鳞状细胞癌。 2诊断方法首选病变切除活体组织检查其次有细胞学检查等。 3发生发展过程左肱骨开放性骨折感染局部组织坏死脓肿形成并穿破皮肤窦道及皮肤溃疡形成致炎因子等反复刺激使病变迁延不愈慢性皮肤溃疡癌前病变不典型增生鳞状细胞癌。 病例分析六 患者男58岁双膝关节反复疼痛2年近3个月消瘦明显无发热、咳嗽等。无风湿病史无外伤史既往体健嗜烟40年。实验室检查血常规血红蛋白降低生化、免疫学检查均无明显异常。 ct显示左肺中叶肺门区直径约3 cm占位性病变。手术切除左肺中叶并行活体组织检查。请给出可能的诊断活体组织检查he切片光镜下可能的发现并解释其临床表现。 1可能的诊断左肺中叶鳞状细胞癌。 2镜下所见异型细胞增生并排列成团巢状团巢间有纤维组织包绕细胞呈多角形镶嵌状排列可见细胞间桥及角化珠核分裂多可见病理性核分裂。 3膝关节疼痛副肿瘤综合征消瘦、贫血恶病质。 病例分析七 女性11岁因发热、腿痛半月余入院。患者于入院前17天开始感到左腿疼痛次日即发热。自发病以来食欲减退精神不振左大腿变粗疼痛日益加重持续发热入院治疗。 体格检查体温39.5。全身营养状况较差消瘦。左下睑结合膜有针尖大小的出血点。左大腿肿胀变粗并有压痛股外侧中段局部红、热。心率较快有不规则的杂音两肺有小水泡音肝大下界在右肋缘下2 cm。 实验室检查白细胞10.5 10 9 / l中性92淋巴7单核1血红蛋白70 g/ l红细胞3.88 10 12 / l尿中有少量脓细胞。 入院后切开左股部外侧中段排出大量脓液于入院后第三天突然感到烦躁不安随即心跳、呼吸停止而死亡。 尸解主要所见左股外侧中段肌肉内脓肿直径5 cm含有黄色脓液约10 ml心肌、肺、肝、肾、膀胱、右肋间肌肉、左腹壁内及甲状腺内散在多发性脓肿直径3 6 mm。主动脉瓣变厚有软而脆的赘生物。左心室壁前上方有一脓肿直径约4 mm已破裂心包腔内有 积血心包表面附有纤维蛋白性脓性渗出物。 心血培养为金黄色葡萄球菌。 光镜观察心肌局限性化脓其中央心肌细胞消失代之为大量中性粒细胞、脓细胞及坏死组织杂有许多成团的细菌集落化脓灶周围心肌纤维间亦有较多的中性粒细胞浸润心包脏层表面被覆一层纤维蛋白脓性渗出物。其他各器官肺、肝、肾等处散在的局限性病灶与上述改变相同。 讨论 1.本病例的病理诊断是什么 2.病人为什么全身各脏器均有多发性脓肿 3.病人为什么有心脏杂音简述其发生的机制。 4.患者死亡原因是什么 病理诊断 1左股部肌肉内脓肿 2脓血症伴全身多器官心脏、肺、肝、肾等脓肿形成 3急性细菌性心内膜炎主动脉瓣 4心肌脓肿破裂并心包积血 5纤维蛋白性心包炎多发性脓肿的形成左股部脓肿血道播散脓血症全身多器官脓肿。 1心脏杂音原因主动脉瓣赘生物。 2发生机制左股部脓肿血道播散脓血症急性细菌性心内膜炎主动脉瓣赘生物形成。 死因心肌脓肿破裂。 病理讨论八 患者女性59岁因反复咳嗽、咳痰11年伴心悸气短3年下肢水肿2年腹胀3月入院。11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰有时呈脓痰反复加重。近3年来在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。 2年前开始反复出现双侧下肢凹陷性水肿。 3月前受凉后发热、咳嗽加重咳脓痰心悸气短加重并出现腹胀不能平卧急诊入院。体检体温37.4脉搏98次/ min呼吸28次/ min血压14.7/11.3 kpa110/85 mmhg。慢性病容端坐呼吸嗜睡唇及皮肤明显发绀颈静脉怒张吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷桶状胸叩诊呈过清音双肺散在干、湿啰音。心率98次/分心律齐心浊音界缩小。腹膨隆液波震颤 肝肋下7.5 cm、较硬双侧下肢凹陷性水肿实验室检查血红蛋白98 g/ l白细胞6.7 10 9 / l中性粒细胞占0.89淋巴细胞0.11。入院后病人突然抽搐极度烦躁不安继之神志不清心率增到156次/ min抢救无效死亡。尸解主要发现左、右胸腔积液各200 ml腹腔积液2 000 ml呈淡黄色透明密度1.012。双肺各重750 g体积增大极度充气膨胀切面见双肺散在灶性实变呈灰白色部分呈灰白与暗红相间且以双肺下叶为甚镜下双肺末梢肺组织过度充气、扩张肺泡壁变薄、部分断裂灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞渗出部分上皮细胞坏死脱落支气管黏膜上皮内杯状细胞增多部分鳞状上皮化生个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子管壁黏液腺增多并肥大管壁软骨灶性钙化及纤维化纤维组织增生淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润肺细小动脉中膜增厚无肌型肺动脉肌化心脏重300 g肺动脉瓣下2 cm处右心室壁厚0.5 cm右心腔明显扩张肉柱及乳头肌增粗肺动脉圆锥膨隆左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体积增大、红黄相间、状似槟榔。其他脏器有变性、淤血。 请讨论 1.死者生前患有哪些疾病其诊断依据是什么 2.其死亡原因是什么 3.该死者的疾病是如何发生发展的发生机制是什么 1死者生前患有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、小叶性肺炎、肺源性心脏病、肺性病。诊断依据 1慢性支气管炎支气管黏膜上皮内杯状细胞增多部分鳞状上皮化生个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子管壁黏液腺增多并肥大管壁软骨灶性钙化及纤维化纤维组织增生淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润。2阻塞性肺气肿双肺末梢肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂。 3小叶性肺炎双肺散在灶性实变呈灰白色双肺下叶为甚灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞充填部分上皮细胞坏死脱落。 4肺源性心脏病肺动脉瓣下2 cm处右心室壁厚0.5 cm右心腔明显扩张肉柱及乳头肌增粗肺动脉圆锥膨隆。肝脏为槟榔肝。其他脏器有变性、淤血。 5肺性脑病突然抽搐极度烦躁不安继之神志不清。 2死亡原因呼吸衰竭肺性脑病 31发展过程慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病并发支气管肺炎肺性脑病。 2发生机制慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿引起阻塞性通气障碍破坏肺的血气屏障结构减少气体交换面积导致换气功能障碍。使肺泡气氧分压降低二氧化碳分压增高低氧血症引起肺小动脉痉挛缺氧还能导致肺血管构型改建使肺小动脉中膜肥厚无肌型细动脉肌化 还有肺血管数目减少均致肺循环阻力增加和肺动脉高压右心肥大导致肺源性心脏病。并发支气管肺炎加重肺损害和缺氧。可由于缺氧和二氧化碳潴留诱发的脑缺氧、水肿、呼吸性酸中毒而发生肺性脑病。 病例分析九 病员男42岁。工人已婚。因反复乏力、食欲不佳、消化不良、腹胀2年复发加重16天入院。入院前4年因受凉后出现发热、畏寒、腹胀在当地医院按“重感冒”治疗2周无效腹胀加重明显乏力、消化不良。转入地区医院治疗2个月症状消失出院。入院前16天又因受凉后出现发热、畏寒继而全身乏力食欲下降腹胀心悸呼吸困难双下肢水肿和尿少。自服阿司匹林后体温下降但其他症状逐渐加重出现皮肤黄染并进行性加深体重在16天内减轻4公斤故来我院就诊入院。 既往史个人史无特殊否认肝炎、结核史。 体检t 37 p 98次/ minr 30次/ minbp 120/85 mmhg。慢性病容消瘦。贫血貌神志恍惚对答不切题烦躁不安皮肤重度黄染肝掌明显未见蜘蛛痣。巩膜黄染双瞳孔等大对光反射正常。咽部充血颈静脉充盈腹肌张力高无压痛。肝未扪及脾大肝颈静脉回流征 双下肢凹陷性水肿。 实验室检查hb 70 g/ lwbc 45 10 9 / lbpc 83 10 9 / l肾功能不全血糖增高大便隐血试验 肝功a / g17/41 gpt 345u。 hbsag hbeag anti hbc 余为阴性血甲胎蛋白500 u腹水甲胎蛋白500 u。 b超提示肝回声增强体积缩小门静脉增粗腹腔查见大量液性暗区。穿刺腹水为血性。病人经注射胰岛素支持等治疗后神志清醒但全身情况差于入院第7天死亡死时口、鼻有咖啡色液体涌出。 尸体解剖发现死者极度消瘦全身皮肤重度黄染。腹腔积液1 000 ml血性肝重1 200 g 左叶萎缩明显右叶膈面有一个10 cm 12 cm 6 cm的包块。肝表面及切面满布大小较一致的细小结节结节大小在0.1 1.0 cm黄绿色质地中硬边界清楚。肝右叶膈面之包块由1.0 2.0 cm的绿色结节组成部分结节有坏死。 镜下见肝小叶正常结构被假小叶取代假小叶由结缔组织包绕中央静脉缺如部分假小叶中可见点状坏死、碎片状坏死和桥接坏死。汇管区结缔组织增生淋巴细胞浸润。肝右 叶膈面的大包块镜下为多个结节结节内由失去正常分化的肝细胞成条索状、梁状和腺管状细胞异型性明显可见病理性核分裂和胞质内的胆汁颗粒。脾脏重1 050 g红髓极度淤血可见髓外造血。食管下段静脉曲张并可见胃及肠道中有数百毫升咖啡色液体。肾脏可见肾小管中有胆栓。心重345 g左、右心室腔扩张呈贫血性心脏病的改变。骨髓红细胞系统增生活跃多处淋巴结中可见窦组织细胞吞噬红细胞现象。脑重1 556 g充血、水肿明显。 请结合临床与尸体解剖发现回答以下问题 1诊断疾病 2死因 3疾病发生发展过程 1病理解剖诊断重度慢性病毒性肝炎、门脉性肝硬化、原发性肝细胞性肝癌、肝性脑病、食管下段静脉曲张破裂出血、慢性淤血性脾大、大量腹腔积液、双下肢水肿、心肌肥大、脑水肿、中度贫血。 2死因上消化道大出血所致失血性休克。 机制门静脉高压使门静脉系统的毛细血管流体静压升高管壁通透性增高 肝脏合成蛋白功能减退导致低蛋白血症并致血浆胶体渗透压降低肝激素灭活作用降 低血中醛固酮、抗利尿激素水平升高引起水、钠潴留。 贫血的原因肝合成凝血酶原、凝血因子和纤维蛋白原减少脾大、功能亢进加强对血小板的破坏等所致出血。 该死者的疾病发生、发展的过程 病例分析10 患者女45岁。因“间断性眼睑浮肿5年血压持续性增高2年多尿、夜尿1 年尿量明显减少伴呕吐5天”入院。自述10岁时曾患过“肾炎”经住院治疗痊愈。 体格检查血压25.6/18.0 kpa192/135 mmhg。 实验室检查血红蛋白70 g/ l。尿密度1.008蛋白 颗粒管型 脓细胞 。血非蛋白氮npn214 mmol/ l。入院后经抢救治疗于第5天出现嗜睡及心包摩擦音第7天出现昏迷第8天死亡。 尸体解剖主要所见左肾重37 g右肾重34 g两肾体积明显缩小表面呈细颗粒状但无瘢痕切面见肾实质变薄皮髓分界不清肾盂黏膜稍增厚但不粗糙。镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化肾小管萎缩间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润残留肾小球体积增大肾小管扩大间质小动脉壁硬化管腔狭小。心重450 g心包脏层粗糙有少数纤维蛋白附着并有少量出血点左心室壁增厚左、右心室稍扩张。脑重1 600 g脑回增宽脑沟变浅。 请讨论 1.请作出本例病理诊断并给出诊断依据。 2.结合病理解剖所见解释临床表现。 3.请讨论本例死因。 1 病理诊断慢性硬化性肾小球肾炎肾衰竭。 1慢性硬化性肾小球肾炎2纤维蛋白性心包炎尿毒症引起、高血压性心肌肥大3脑水肿。 2病理解剖所见解释临床表现1双侧肾脏肾小球大量纤维化、硬化残存的肾单位代偿性扩张血液只能从残存代偿的肾小球快速滤过肾小管重吸收功能有限因此出现多尿、夜尿和尿密度1.0082大部分肾单位破坏造成肾缺血、肾素分泌增多加之肾小动脉壁硬化及管腔狭窄出现高血压及左心室壁肥厚3肾单位大量破坏促红细胞生成素分泌减少加之肾功能障碍而使代谢产物在体内积聚抑制骨髓造血功能病人出现贫血血红蛋白70 g/ l4脑水肿及纤维蛋白性心包炎和心包脏层出血点是由于尿毒症所致。 3 死因肾衰竭、尿毒症。 病例分析11 患者男57岁因“间歇性无痛性肉眼血尿及腰背部疼痛3月”就诊。 ct及mri检查发现左侧肾脏有一巨大占位。入院后行左肾根治术。 请讨论 1.本例最可能的诊断是什么 2.对于这种疾病最常见的组织学类型是什么引起这种形态的原因是什么 3.如果不加治疗这种疾病的自然病程如何 提示 最可能的诊断为肾细胞癌。 病例分析12 女性30岁。 7月前曾患葡萄胎病理确诊经刮宫后阴道出血停止妊娠试验转为阴性。半月前咳嗽咯血1周前出现阴道不规则出血。 妇科检查子宫约3月妊娠大形状不规则。妊娠试验阳性。 x线胸片右肺下叶二个圆形占位病变。 诊断侵袭性葡萄胎。行子宫及双侧附件切除。 大体标本子宫及双侧附件。子宫大小13 cm 6 cm 5 cm剖开子宫见右侧壁有一2 cm大息肉状暗红色结节、突入子宫腔、其深部子宫肌壁有出血、坏死经多个切面未见绒毛结构。光镜下见息肉状结构为有明显异型性的两种细胞构成一种细胞胞质丰富、淡染单核或多核、核大呈泡状、大小不一另一种细胞胞质亦丰富深红色多数为多核、少数为单核、核深染。细胞间有大量红细胞及坏死组织未见间质和血管。肿瘤向子宫肌层浸润。经连续切片见少量绒毛。 请讨论1.该病例的诊断及诊断依据 2患者此次发病与葡萄胎有无关系 3肺部病变的性质及其发生机制咳嗽、咯血的病变基础 1诊断子宫侵袭性葡萄胎伴肺转移诊断依据7月前曾患葡萄胎病理确诊子宫右侧壁有一2 cm大息肉状暗红色结节镜下见两种有明显异型的滋养层细胞增生和绒毛x线胸片示右肺下叶二个圆形占位病变。 2葡萄胎侵袭性葡萄胎。 3侵袭性葡萄胎经血道转移至肺咳嗽、咯血。 病例分析13 解剖号a 67 57女性19岁。因头痛5小时呕吐、昏迷0.5小时于1957年2月23日入院。 5小时前开始头痛半小时前出现呕吐、全身酸痛、呼吸短促、昏迷。 pe体温39.8脉搏128次/分呼吸短促、昏迷瞳孔散大、对光反射消失膝腱反射消失。外周血白细胞43.0 109 / l其中中性粒细胞0.92。临床诊断脑膜炎入院后经急救治疗无效于入院后2小时死亡。 尸体解剖主要发现身高156 cm发育、营养良好双侧瞳孔散大直径0.8 cm双侧扁桃体大右肺500 g左肺460 g双肺下叶散在实变实变区以呼吸性细支气管为中心的肺泡壁毛细血管扩张肺泡腔内有淡红色物质充填肺泡壁和肺泡腔内中