张博士医考红宝书外科.doc

2008年张博士医考红宝书执业医师外科学讲义大家好！现在我们来学习外科总论，希望大家能够参照外科书，记录相关的重点内容。首先我们先来学习第一单元：第一单元水、电解质代谢和酸碱平衡失调请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占60%，其中细胞内液占40%，外液占20%。细胞外液中，组织间液占15%，血浆占5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4-5L。女性体液含量略低，小儿略高。下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布： 联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥（蛋白质）。 联想：眼泪或汗的味道-咸咸的（有NaCl），还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-)我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH（抗利尿激素/血管加压素）。我们简要回顾一下它们具体的调节机制：渗透压血容量讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节：正常情况下，机体通过血液中的HCO3-/ H2CO3缓冲系统使体内pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO3-/ H2CO3的比值是20：1。酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下：正常人每日排出水分20002500ml。1. 皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml2. 呼吸失水约400ml以上两项合称非显性失水3. 大便含水约100ml4. 尿1000-1500 ml；肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。另外，人体生理情况下每日需要氯化钠45g，氯化钾34g。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。第二单元输血第一节、 概述全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子（21天超过20mmol/L）、乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。库存枸橼酸钠血，一般超过3周不宜再用。一、输血的适应症急性失血慢性贫血血小板减少或功能异常凝血异常严重感染或低蛋白血症（一）急性失血急性失血治疗原则晶、胶扩容胶体液是指人造胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。 合理输血（主要是输红细胞）。这是一个重点内容，考过很多病历分析选择题。失血量不超过血容量的20%，Hb大于100g/L，不输血，应输注晶体液补充血容量失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L，大于 70g/L，看情况（是否缺氧）Hb小于 70g/L，输血因血浆未灭活，增加传染病危险，所以不主张血浆补充血容量。（二）慢性贫血 慢性贫血患者的输血指征Hb小于60g/L伴有明显贫血症状者我们已经知道什么情况应该输血，那么怎么输血呢？一是自身输血: 最能减少输血的并发症且无传染疾病危险二、成分输血（一）成分输血的优点：制品容量小，有效成分高，治疗效果好使用较安全，减少输血传播传染病的发生，不良反应少保存、使用方便综合利用，节约血资源那么【ZL】4.临床上输注红细胞制品的主要目的是（2004）A扩充血容量B. 提高携氧能力C. 维持酸碱平衡D维持胶体渗透压E. 增强免疫力答案：B（2004）解析：红细胞的主要功能则是运输氧和二氧化碳，以运输氧为主，输入红细胞制品主要是提高红细胞的携氧的能力，保证机体各脏器的血氧供应。重点。第三单元外科休克，这一部分与病理生理关系比较密切，希望大家结合病生把这一章复习好。一、休克概念休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧循环骤停的临界时间是：4分钟休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。大家参照示意图：典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动-静脉短路和微静脉等部分组成： 1微循环障碍微循环收缩期（缺血性缺氧期-代偿）：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，外周血管包括微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，血液经动静脉短路和直接通路回流心脏，起到自身输血的作用。同时毛细血管后括约肌相对开放，毛细血管内压力降低，有利于组织液回流，起到自身输液的作用。代偿性增加生命器官的供血，而真毛细血管网血流大大减少，使全身大多数的组织缺氧；微循环扩张期（淤血性缺氧期-失代偿）：由于组织细胞缺氧，乳酸增多，微动脉和毛细血管前括约肌麻痹扩张，而小静脉仍处收缩状态，真毛细血管网淤血，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩，血流缓慢；微循环衰竭期（难治休克期-晚期）：随着血流缓慢和酸中毒加重，毛细血管内血液粘稠度不断增加，血细胞和血小板凝集，微血栓形成，弥漫性血管内凝血(DIC)，凝血过程消耗了大量凝血因子：激活了纤维蛋白溶解系统，而表现广泛出血。二、临床表现根据病程发展分为两个阶段：代偿期和抑制期（一）休克代偿期-休克早期：(轻度)休克：相当于微循环收缩期，持续时间短1.有效循环血量的降低在20%（800ml）以下2.典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或减少。尿比重升高，尿pH值下降，尿钾改变不明显，尿钠不高。若处理及时、得当，休克可得到纠正。看一道练习题：协和习题5休克病人早期尿的变化哪项是错的A尿量少B尿比重高C尿钠高D尿pH值下降E尿钾改变不明显5答案；C 尿钠低是肾前性少尿和肾性少尿的区别。当然休克晚期导致肾衰时，尿钠反而增高。（二）休克抑制期-休克期有效循环血量的降低在20%（800ml）以上，我们一般称之为休克。看下面休克不同分期和程度的临床表现：从抑制期开始：抑制期包括中度和重度休克，中第四单元多器官功能不全综合症一、概念多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡等。 ARDS共同性病理变化：肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿。二、发病基础与机制严重的创伤、感染、复苏后。在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。共同的病理生理变化是组织缺血再灌注过程和（或）全身炎症反应。三、临床表现和诊断大家可以参照下表复习一下，这里就不详细讲解了。四、预防原则1.重视诊治各种急重症时的整体观念2.重视病人循环和呼吸3.防治感染4.积极改善全身状态5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，而不是继发的。五、急性肾功能衰竭（ARF）（一） 病因1.肾前性（血容量相对或绝对减少）2.肾后性（阻塞性）3.肾性肾缺血和肾中毒第五单元复苏心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。对缺氧耐受最差的是脑组织，3-4分钟就可形成不可逆损害。现已将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（高级生命支持）。心跳停止时间也就是从循环停止到重建有效人工循环。一般的，复苏分三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后处理1.初期复苏（心肺复苏）-basic life support初期复苏的任务和步骤ABCA: airway-保持呼吸道通畅B: breathing-进行人工呼吸C: circulation-建立人工循环我们重点讲一下C人工循环分胸外心挤压和胸内心挤压两种，以胸外心挤压最简便常用。按压部位在胸骨中、下1/3交界处，使胸骨下陷34cm，按压频率为80100次/分。双人复苏：每吹气1次，心挤压5次（5:1）。单人复苏：每吹气2次，心挤压15次（15:2）。需要注意的是新指南单双人均改为另外的数值。iii胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。心脏按后有效指标：可触及大动脉搏动；瞳孔缩小及对光反应有恢复；呼气末CO2分压（ETCO2）升高第六单元围手术期处理围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。 第一节 手术前准备一、一般准备胃肠道准备：非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。二、特殊准备高血压：病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。若有轻度或中度高血压（160/100mmHg）病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。心脏病：心律正常、无心力衰竭趋势的心脏病人中，手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。心律失常者，根据不同原因区别对待。对偶发室性早搏，一般无需特别处理，如有房颤伴心室率增快达100次/分以上者，可给以西地兰静注或口服心得安。老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者，手术前可给阿托品注射；急性心梗病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心衰控制34周后再施行手术。糖尿病：血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）、尿糖。如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。第二节 术后处理一、卧位和术后活动 1.卧位（1）全麻未清醒，平卧、头偏向一侧；（2）蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位12小时；（3）硬膜外麻醉第七单元外科病人的营养代谢第一节 外科病人的营养要求人体的三大供能物质为葡萄糖、蛋白质和脂肪，他们所能提供的热能是：葡萄糖和蛋白质l6.736kJg(4kcalg)，脂肪37.654kJg(9kcalg)。一、人体基本的能量储备与需要1.正常成人一般每日约需能量7535kJ（1800 kcal），每公斤体重需104.6kJ（25kcal）。2.每日人体所需要的能量，由食物供给。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，于是体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约耗损75g蛋白质。 3.在禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖能够明显地减少蛋白质的糖异生，节省蛋白质。此外，补给葡萄糖还能防止脂肪分解产生的酮症。 【ZL】1不是病人营养状况依据的指标为（2000）A.血清转铁蛋白B.血红蛋白C.血浆白蛋白D.血小板计数E.周围血液淋巴细胞计数答案：D（2000）解析：营养状态的评定：1、人体测量：体重、上臂周径；2、三甲基组氨酸测定；3、内脏蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白；4、淋巴细胞技术：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；5、氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。及局麻病人，可根据需要安置卧位。 头颅手术后，如无昏迷，可取1530头高脚低 斜坡位； 防止脑水肿 颈胸手术后多采取高坡卧位； 膈肌下移使呼吸通畅 腹部手术后多取低半坐位；(2006-3-05l)降低刀口处张力 脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。 休克病人，应取平卧位或下肢（床脚）抬高20，头部和躯干同时抬高5左右的体位。 有利于血液回流到重要器官第八单元外科感染预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。第一节 概论病菌的致病因素（1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。（2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。（3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。人体受感染的原因（1）局部因素，如皮肤粘膜的疾病与损害；空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤积；局部组织的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入门户而又丧失抗菌与修复的能力。（2）全身性抗感染能力降低，常见于严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、严重营养不良的人。艾滋病患者、白血病或白细胞过少者以及大量使用肾上腺皮质激素、抗癌化疗药和放射化疗的病人。真题32发生外科感染的必要条件不包括(2004)A.外界病菌大量侵入组织B.人体正常菌群变成病菌C.病菌在组织内大量繁殖D.人体抵抗力有一定缺陷E.组织内的有氧环境答案：E(2004)二、病理1.非特异性感染【答疑编号：30080103针对该题提问】2.特异性感染（1）结核病的局部病变可表现为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。（2）破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。（3）真菌侵入粘膜或深部组织，发生局部炎症，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出现溃疡、脓肿或空洞。（4）梭状芽胞杆菌三、诊断1.局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状，轻重不同。2.全身症状发热头痛、全身不适、乏力、食欲减退。白细胞计数增加与核左移。病程长者可出现贫血、水肿、营养不良等。严重者可发生感染性休克。3.根据典型的局部症状和体征，位置表浅的外科化脓性感染的诊断一般不困难。4.波动征表示存在脓肿。5.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。6.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。7.辅助检查：化验、X线、超声波、CT、MRI，疑有全身感染者应作血液细菌培养。 治疗原则 消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。 局部治疗 1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。 2.外敷药物：消肿、止痛。3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。第二节 软组织急性感染与手部急性化脓性感染疖一、疖疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等常受摩擦的部位为多见。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。 危险三角通俗的说是从鼻根到两嘴角多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。（二）疖治疗以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。二、痈 （一）痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。2006-2-125)好发于皮肤韧厚的项背部，有时也见于上唇和腹壁。常见于身体比较衰弱或糖尿病病人。 （三）痈治疗1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。 2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，中央部坏死组织多，全身症状重者，感染不易控制而需作切开引流术。切开一般用“”、“”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织（不止是只切开至皮肤全层）。唇痈不宜切开。三、急性蜂窝织炎（一）急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。 四、新生儿皮下坏疽 1.本病较为常见，发病急，扩展快，死亡率高。致病菌为金黄色葡萄球菌。多发生在新生儿容易受压的背部或腰骶部，发生在枕部、肩、腿和会阴部的占少数。新生儿的皮肤薄嫩，上述部位的皮肤在冬季容易受压受潮，较难保持清洁，细菌容易从受损处侵入引起感染。故发病常在冬季。2.表现为发热、哭闹、拒食、甚至昏睡。局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清；在数小时内，病变即可迅速扩展，皮肤变软，中心区的颜色转为暗红。最后，因皮肤和皮下的血管内血栓形成，皮肤出现坏死。五、丹毒（一）丹毒也称流火，是溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。很少扩展至真皮层下。(2006-2-126)1.好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。2.起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚且略隆起。有时发生水泡，呈烧灼样痛，所属淋巴结肿大、疼痛。很少化脓。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。 （二）治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物，首选青霉素。 六 急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 1.致病菌从疖、足癣等感染处或经皮肤、粘膜损伤处侵入，经淋巴间隙进入淋巴管，造成淋巴管及其周围的急性炎症，表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎。浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压痛，重者可有红、肿、热、痛，甚至几个淋巴结粘连成团，形成脓肿。急性淋巴管炎和较重的淋巴结炎都会出现不适、发热、头痛等症状。七、脓肿脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚.四周有一完整的腔壁。常见致病菌为毒力强且有凝固血浆能力的金黄色葡萄球菌。脓肿可以是原发于急性化脓性感染的后期，如损伤后感染，急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、痈等，或由远处原发感染灶经血液、淋巴管转移而来。浅表脓肿略高于体表，有红、肿、热、痛和波动感。浅表脓肿多数能向体表穿破而逐渐愈合，若向深部发展，可压迫或穿入邻近脏器，引起并发症和功能障碍； 深部脓肿的波动试验不明显，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，全身中毒症状也较明显。可作诊断性穿刺抽脓或作超声波检查来确定诊断。处理：如脓肿有波动或穿刺抽得脓液，即应做切开引流术第九单元创伤和战伤第一节 概论一、分类3.按伤后皮肤是否完整分：闭合伤、开放伤二、创伤的诊断三、急救原则 首要的是抢救生命。优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等 具体措施：ABC，与上一讲中初期复苏的步骤是一样的。“ABC”指 初步处理 急诊室处理“A”气道 头部侧向、抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管 经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开“B”呼吸 口对口呼吸，呼吸面罩及手法给氧 气管插管接呼吸机支持呼吸“C”循环 制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；胸外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射 输液、输血、强心剂注射、心电监测下电除颤、开胸心脏按压，药物除颤四、创伤的治疗原则（三）开放伤处理清洁伤口：清洁伤口（清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口。）和污染程度轻的伤口经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。污染伤口：指粘有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术感染等，有渗液、浓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。存留异物：原则上取出，某些深部的异物，或数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。应用抗生素和破伤风抗毒血清。伤口愈合有两种基本方式，即临床所称的一期愈合与二期愈合。一期愈合是指缝合后顺利愈合的伤口，其组织层次对合良好，其瘢痕组织很少。清洁伤口和部分污染伤口。二期愈合是指开放的伤门经过伤口收缩和肉芽组织增生，然后达到愈合，其中瘢痕组织较多，故又称瘢痕愈合。二期愈合所需的时间较长，且常影响生理功能。部分污染伤口和感染伤口。不同部位创伤的清创时间不同：一般而言，伤口应在伤后8小时内行清创术，如手部创口清创。有些伤口，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长也应行清创缝合术，非重要血管可结扎；清创完成后应根据情况缝合伤口；超过l2小时，应按感染伤口处理，即清创换药，不予一期缝合，可行延期缝合；若伤口污染严重，即使在早期，也应按感染伤口处理；面颈部血运丰富，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长，即使伤后48小时，清创效果仍多满意，也应行清创缝合术；战地伤口污染严重，须按感染伤口处理。注：清创时间从6延长到8再到12小时甚至更长，事实上，有的清创术在伤后24小时实施，伤口愈合仍较顺利。【ZL】2女，20岁，被机械绞伤右前臂1小时，右前臂屈侧皮肤见长8 cm的裂口，深达骨膜，边缘不整齐，污染严重出血不止，且右腕不能背伸，对其处理错误的是（2000）CA.应立即行清创术B.出血如非重要血管可结扎处理C.如有神经断裂必须一期修复第一节 热烧伤概述（一）烧伤是热力（火焰、灼热气体、液体或固体等）所引起的损伤。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤的病理和临床过程与热力烧伤很相近，因此临床习惯上将它们都归在烧伤一类。（二）烧伤又称灼伤。临床上所称烫伤只是指热液或蒸汽等所致之烧伤，其临床表现与火焰烧伤不尽相同。因而不能将所有原因所致之烧伤笼统称为烫伤。（三）无论平时或战时烧伤，均以热力烧伤最多见，占85%一90%以上。战时主要为火焰烧伤（燃烧武器、炮弹爆炸及各种机动车、舰艇、飞机着火等）；平时则以热液烧伤较多。（四）烧伤的病理变化（五）1、局部：皮肤粘膜细胞的变性、坏死2、全身：循环血量减少、超高代谢、红细胞丢失、免疫功能受损 如不及时正确处理，可发生休克且多为低血容量性休克、脓毒血症（革兰阴性细菌败血症）、肺部感染和急性呼衰、急性肾衰等严重并发症导致MODF而死亡,其中休克是烧伤最常见的死亡原因。一、面积计算与深度判定 （一）面积计算1.有四种估算方法：中国九分法、中国新九分法、十分法、手掌法。所谓九分法即按体表面积9%的倍数来估计体表解剖分区的面积，而十分法则按体表面积10%的倍数来估计体表解剖分区面积。手掌法是按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。2.目前多采用中国新九分法和手掌法相结合估计烧伤面积。值得注意的是儿童因头部较大而下肢较小，因此在估算其头颈部和下肢面积时，应在成人估计的基础上加以校正。 中国新九分法估计成人及儿童表面积 我们再结合动作一起记一下，以强化并加深印象。对于12岁以下的儿童，差几岁到12岁，头颈面积就加百分之几，双下肢就减百分之几。成人女性臀部和双足各占6%手掌法：无论成人或小孩，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。真题11成人右手占体表面积的A1B2.5C3D3.5E5答案：BD.肌腱如缺损严重可二期处理E.断裂主干血管一期吻合解析：修补中等以上大小的血管，神经或肌腱损伤一般不做初期修复，长骨干骨折时与软组织相连接或较大的游离碎骨片都应保留，并作适当复位，以防骨缺损。第十一单元肿瘤第一节 概论一、概念与分类 肿瘤的概念肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止生长，它不受机体调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。恶性肿瘤可转移到其他部位，治疗困难，常危及生命。肿瘤的分类 按形态与生物学行为，分为良性和恶性两大类。良性肿瘤称为“瘤”。恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤称为母细胞肿瘤。 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。良性肿瘤与恶性肿瘤之间最主要的区别在于细胞的分化。癌与肉瘤的主要区别在于组织来源。（1）各种肿瘤，按组织及器官来源部位而冠以不同的名称，如乳癌、肺癌、结肠癌。（2）同一类肿瘤，按细胞分化程度，分为高分化、中分化及低（未）分化癌。（3）交界性或临界性肿瘤：少数肿瘤，形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的可出现转移，从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型。 （4）形态学为良性但生物学行为恶性的肿瘤。如颅内良性肿瘤伴颅内高压、肾上腺皮质肿瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。真题7. 交界性或临界性肿瘤是指(2002)A良性肿瘤位于两个脏器交界处B良性肿瘤来源于两种组织者C形态属良性，但浸润性生长D良性肿瘤位于重要器官E有内分泌功能的良性肿瘤答案：C(2002)二、良性肿瘤的临床与病理特点 1.生长缓慢；2.有包膜；包膜完整3.彻底切除后不复发；4.一般不转移；5.多无明显全身症状，局部可有肿块。三、恶性肿瘤的病理与临床特点 病理特点1.发生发展过程包括癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段；从病理形态上看，癌前期为上皮细胞增生明显，伴有不同程度的不典型增生。2.分化程度不同恶性程度不一，可分为高分化、中分化与低分化（或未分化）三类或称I、级。低分化者细胞排列紊乱，核分裂多，细胞大小不一，染色不均，有不规则巨核，DNA、RNA含量增多，酶活性改变，糖原减少。3.生长方式除外生性及膨胀性外，主要呈浸润性生长。4.生长速度快。5.转移方式为直接蔓延、淋巴或血行转移以及种植三大类。临床特点1.浅表者可见肿块，生长速度较快。 2.疼痛：局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，常难以忍受。空腔脏器可致痉挛，产生绞痛。3.溃疡：呈菜花状，或表面有溃疡及恶臭血性分泌物。4.出血：上消化道-呕血或黑便；下消化道-血便或粘液血便；胆道与泌尿道-血便和血尿；肺癌-咯血或血痰；子宫颈癌-血性白带或阴道出血；肝癌-腹腔内出血。5.梗阻：胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。 6.转移的症状：区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛，甚至发生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。7.全身症状：早期可有贫血、低热、消瘦、乏力，恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。（良性及早期恶性肿瘤，多无明显的全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如贫血，低热，消瘦，乏力等）。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。良，恶性肿瘤的比较 良性 恶性大体形态 边界清楚，常有完整包膜。切面色泽，质地与发源组织相似 边界不清，一般无包膜，偶有假包膜。色泽，质地与发源组织差别较大分化程度 细胞分化成熟，无明显异型性，极性保持良好，核分裂象少或无 瘤细胞不同程度分化不成熟，异型性明显，极性紊乱或丧失，核分裂象多见并见病理性核分裂象生长速度 缓慢 较迅速生长方式 一般为膨胀性或外生性生长 常为浸润性生长继发性改变 坏死，出血少见 坏死，出血，溃疡形成，继发性感染等常见复发 基本不复发 常易复发转移 不转移 常有转移对机体影响 较小，局部压迫，阻塞为主 危害大，除压迫阻塞外，浸润破坏组织器官，晚期常出现恶变质良性肿瘤与恶性肿瘤的主要鉴别是分化程度，其肿瘤的异型性是区别良，恶性肿瘤重要的组织学依据也是最具有诊断意义的，鉴别所用的检查为细胞学检第十二单元颈部疾病第一节 甲状腺的解剖和生理一、甲状腺解剖位置形态和周围1.甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管两旁，中间以峡部相连，峡部有时向上伸出一锥体叶，可与舌骨相连。2.甲状腺有两层被膜包绕，外层为甲状腺外科被膜，内层为甲状腺固有被膜，紧贴腺体，很薄。两层被膜之间有疏松结缔组织，手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。3.甲状腺两叶背面，两层被膜之间，一般有4个甲状旁腺，两个上甲状旁腺的位置较固定，位于甲状腺背面上1/3与中1/3交界处。两个下甲状旁腺的位置较不固定，多位于甲状腺背面下极上方一横指处。4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借两叶上极内侧的悬韧带吊于环状软骨上，因此吞咽时，甲状腺随之上下移动。血供1.由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。2.静脉回流包括甲状腺上、中、下静脉，上、中静脉回流入颈内静脉，下静脉流入无名静脉。甲状腺淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。3.甲状腺上下动脉之间，甲状腺上下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，存在广泛的吻合、交通，故手术时，虽将甲状腺上下动脉全部结扎，一般不会发生残留甲状腺或甲状旁腺缺血。4.甲状腺血运丰富，术中、术后易发生出血导致窒息。因此，甲状腺手术应特别强调止血问题。神经1.喉返神经来自迷走神经，行走在甲状腺背面气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。其损伤可导致声音嘶哑。2.喉上神经也来自迷走神经，分内外两支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑，数月后经过健侧喉返神经的代偿，功能可以得到恢复。损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。你抢我生意了（内呛外声低）。甲状腺解剖二、甲状腺生理1.合成、储存和分泌甲状腺激素，结构单位为滤泡，内含胶体，主要成分为甲状腺球蛋白。甲状腺激素是甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺激素的主要作用：（1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。（2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。（3）促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。三、甲状旁腺生理1.作用：甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。2.机制：甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。降钙素 甲状旁腺素 Vit D排钙排磷 保钙排磷 保钙保磷真题10甲状旁腺素对血液中钙磷浓度的调节作用表现为(2002)A降低血钙浓度，升高血磷浓度B升高血钙浓度，降低血磷浓度C升高血钙浓度，不影响血磷浓度D降低血钙浓度，不影响血磷浓度E升高血钙、血磷浓度答案：B(2002)解析：甲状腺素（PTH）维持钙磷平衡，促进破骨细胞的功能，使骨钙入血，升高血钙、血磷，同时抑制肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血磷下降，PTH 受血磷负反馈。甲状旁腺素的功能是调节血液中的（答案：A）A.钙B.钠C.镁D.钾E.锌【答疑编号：30120102针对该题提问】 第二节 单纯性甲状腺肿常见病，特征是有甲状腺肿大而无毒性症状。可在缺碘地区流行。常因肿大可引起压迫症状。一、病因1.摄入不足是单纯性甲状腺肿的主要原因。2.需要增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。3.甲状腺素合成、分泌障碍。 以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。协和习题13单纯性甲状腺肿的主要原因是A需要甲状腺素量增加B甲状腺合成障碍C合成甲状腺素的原料碘缺乏D甲状腺素分泌障碍E应用甲状腺抑制剂13答案；C 二、治疗原则1.非手术治疗青春期或妊娠期的甲状腺肿多为生理性，应多食含碘丰富食物如海带、紫菜等。20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量：3060mg，每日2次，36月为一疗程。真题25青春期甲状腺肿，肿大明显时首选治疗方法是(2005)A口服硫氧嘧啶类药物B行甲状腺大部分切除术C口服甲状腺素片D行同位素碘治疗E多食营养丰富食物答案:C(2005)解析：青春期甲状腺肿为一过性甲状腺素缺乏，腺体代偿性增大，口服外源性甲状腺素加以补充为首选治疗方法。【ZL】8女性，56岁，颈粗20余年，查体甲状腺度肿大，多个结节，最大达5.0 cm，诊断为单纯性结节性甲状腺肿。因气管受压，于3周前接受了手术治疗。术后处理是A A不需用药、定期观察B.多食含碘丰富的食物C.忌用含碘食物或药物 D.长期服甲状腺素E.核素131I治疗 2.手术治疗适应证（一般久治不愈、并发症、癌变）气管、食管、喉返神经有压迫症状者。胸骨后甲状腺肿者。巨大甲状腺肿影响工作生活者。结节性甲状腺肿继发甲亢者。结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。手术方式为双侧甲状腺大部切除术。40岁，女性，三年来劳累后气促，曾诊为哮喘，X光片示前上纵隔类圆阴影压迫气管，最可能的诊断 （答案：D）A.淋巴瘤 B.神经源性肿瘤 C.肺癌 D.胸骨后甲状腺肿 E.心包囊肿 【答疑编号：30120103针对该题提问】第三节 甲状腺功能亢进的外科治疗一、 外科分类和特点、诊断外科分类和特点甲亢是各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈抑制机制丧失，引起循环血中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。1.原发性甲亢（Graves病）最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。【ZL】4甲亢的甲状腺病变最常见的是C A甲状腺腺瘤 B.甲状腺腺癌 C.亚急性甲状腺炎 D弥漫性甲状腺肿 E.结节性甲状腺肿 【ZL】6最常见的甲状腺功能亢进是D A继发于结节性甲状腺肿B.高功能腺瘤C.继发于甲状腺癌 D原发性甲亢E.继发于甲状腺炎 2.继发性甲亢较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢，无眼球突出，易发生心肌损害。真题4女，40岁，发现颈部肿大6年，近半年来常感心悸，多汗，食量加大，检查：无突眼、甲状腺肿大、结节状，脉搏116次分，心、肺、腹无异常发现，其诊断可能是A结节性甲状腺肿B原发性甲状腺功能亢进C继发性甲状腺功能亢进D高功能甲状腺腺瘤E甲状腺腺癌答案：C解析：原发性甲状腺功能亢进：2040岁多发甲状腺肿大与甲亢同时出现；继发性甲状腺功能亢进：40岁以上多见，先有甲状腺肿大，多年后甲亢；高功能甲状腺腺瘤：单发结节或囊肿；甲状腺腺癌少见。患者先发现甲状腺肿大，多年后出现甲亢症状，因此考虑为继发性甲亢，结合查体无突眼、甲状腺肿大、结节状，双侧不对称。因此选C。3.高功能腺瘤少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，无眼球突出。甲亢的诊断1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率（脉率+脉压-111）、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。3.在2小时甲状腺所摄取的131I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。其临床表现是甲亢诊断的主要依据。 二、手术适应症中度以上原发性甲亢者，青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。久治无效/无法保守：抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者； 对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者 妊娠早期或中期患者并发症：甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者癌变：甲状腺有单发冷结节者，继发性甲亢，包括高功能腺瘤女性，25岁，心悸、甲状腺肿大，并伴有轻度呼吸不畅，压迫感，首次妊娠2月余，诊为原发性甲亢，最有效的治疗方法是（答案：D）A.131I治疗B.抗甲状腺药物治疗C.终止妊娠D.甲状腺大部切除E.普萘洛尔（心得安）治疗【答疑编号：30120104针对该题提问】真题11关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是(2002)A高功能腺瘤B中度以上原发性甲亢C甲状腺肿大有压迫症状D抗甲状腺药物或放射性131I治疗无效者E青少年患者答案：E(2002)解析：青少年患者首选药物控制，手术不当会影响青少年生长发育。真题 (1719题共用题干)(2004)女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次分，BP12060 mmHg；无突眼，甲状腺度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。17初步诊断最可能是A原发性甲亢B单纯性甲状腺肿C继发性甲亢D桥本甲状腺炎E亚急性甲状腺炎答案：C(2004)解析：据颈部肿物10余年，查体甲状腺度肿大，结节状，考虑结甲，另据心悸，易出汗，基础代谢率增高，诊断甲亢，因此选C。18确诊主要根据A颈部CTB血T3、T4值C甲状腺B超D颈部X线检查EMRI答案：B(2004)解析：甲亢确诊依靠典型的临床表现，结合血T3、T4值。以上其他检查不能作为甲状腺功能检查。19最佳的治疗方法是A内科药物治疗B甲状腺大部切除术C甲状腺全切术D同位素治疗E外放射治疗答案：B(2004)解析：继发甲亢的首选治疗为甲状腺大部切除术。【ZL】7能使9095的甲亢获痊愈的最常用的、有效的治疗方法是B A口服硫脲类药物治疗B.甲状腺大部分切除术C.口服碘剂治疗 D饮食治疗E.硫脲类药物加普萘洛尔联合治疗 协和习题1下述甲状腺疾病中哪一种必须手术A结节性甲状腺肿，并发甲亢B轻度原发性甲状腺功能亢进C青春期甲状腺肿D妊娠早期甲状腺肿E青少年甲亢1答案；A协和习题4男性17岁，右侧甲状腺有单发冷结节，最好疗法是A抗甲状腺药物B镇静药及碘剂C放射性碘治疗D手术治疗E多吃海带紫菜4答案；D协和习题7不能列为甲状腺大部切除术适应证的是A继发性甲亢或高功能腺瘤B中度以上的原发性甲亢C青少年甲亢患者D有压迫症状或胸骨后甲状腺肿并发甲亢E抗甲状腺药物或碘治疗复发者7答案；C 三、手术前准备（一）一般准备1.病人心理准备，消除恐惧紧张；2.颈、胸部X线检查，了解气管有无受压等；3.心脏检查，了解有无功能与器质性病变而禁忌手术；4.声带检查；5.甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正