温病论文 《温病条辨》“逐邪就近”说之浅探与我见.doc

课程: 温病研究 论文： 温病条辨“逐邪就近”说之浅探与我见 班级： 2014级硕士2班 专业： 中医内科学 学号： 20141150 姓名： 潘茹茹 老师： 刘涛 温病条辨“逐邪就近”说之浅探与我见 “逐邪就近”说是温病学家吴鞠通提出的重要的祛邪法则，它贯穿于温病条辨之始终，对指导温病的处方用药具有十分重要的意义。“逐邪就近”说认为，攻逐病邪必须根据邪气羁留的部位和病邪的特性及病理演变趋势，选择一种最有利于祛除病邪的途径和方法以逐邪外出。“逐邪就近”导源于素问 阴阳应象大论，其中提出“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”“逐邪就近”是该治疗法则在温病治疗学中的具体体现。怎样祛邪才能事半功倍，那就是因势利导，就其近而逐之，邪在表用汗法，大肠燥实用下法，胸中实者用吐法，这皆属于因势利导。如果不遵循这一原则，那么，不仅会达不到治疗的目的，必然增加新的病变。吴鞠通关于“逐邪就近”在温病条辨中提出了三点，下面我将就这三点原则加以探析并阐述我的理解。1 凡逐邪者，随其所在，就近而逐之温邪为病，或为新感，或为伏邪，其中于人，必然侵犯人体的一定部位，产生相应的症状，并有一定的传变规律。“逐邪就近”说就是根据疾病的症状表现，判断病邪所在部位，从而决定治法，通过最简捷的途径、最有效的方法以逐邪外出。11 邪在肺卫宜透散叶天士说：“温邪上受，首先犯肺”。外邪初犯人体，病位尚浅，吴氏根据逐邪就近的原则，主以辛凉平剂银翘散祛风透热。吴氏指出，温邪在表，宜辛凉透解，不可滥用辛温，关键在于导邪外出，使营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗。吴氏以银翘散辛凉轻清之品，使在表之邪，复从肌表透散而愈，甚合逐邪就近之义。 “邪在肺卫宜透散”与温病解表宜宣透而忌发汗的原则相合。温病乃外感温邪所致， 故温病初起常以卫分表证居多。内经有云：“其在皮者，汗而发之”。叶天士亦曰: “在卫汗之可也”，可见温病在表，须当随汗而解。然此似乎与前人所谓“温病忌汗”相悖。其实此处谓之“忌汗”，实指辛温发汗。温邪其性属阳，致病易耗伤津液，故虽见表证，却禁用辛温之品强发其汗，否则将致邪热鸱张，津液枯涸。因此，温病解表确应“忌汗”。再者，温邪从表而入，自当从表而去，而祛邪之道，又应“随其性而宣泄之，就其近而引导之”，故温病解表以辛凉轻清为要。但其目的并不在于发汗，而是重在宣透。温邪上受， 以卫气郁阻、肺气失宣为主要病机，临床症见发热，微恶寒，少汗，无明显表闭之象，与寒邪束表、阳气郁闭之恶寒无汗，头身疼痛等有着本质的区别。因而施治重在宣畅气机、透表达邪。且肺为身之华盖，主皮毛，肺气宣畅则毛窍疏通，有利于表邪的祛除。可见，驱逐在肺卫之邪时，在强调宣散透邪的同时亦不可忘记当用辛凉透解之品，慎用或禁用辛温发汗。以防汗出而津液大伤，营阴受损，则表邪非但未解，反致表邪随辛温之品化热，进一步伤津耗液。因此，我认为可将邪在肺卫宜透散酌情改为邪在肺卫宜透散而忌发汗。将透散与忌发汗提到同样重要的位置。12 邪在上焦膈中宜涌吐温病条辨上焦篇第13条自注说:“温病二三日，或已汗，或未汗。舌微黄，邪已不全在肺中矣。寸脉盛，心烦懊侬，起卧不安，欲呕不得，邪在上焦膈中也。在上者，因而越之，故涌之以栀子，开之以香豉。”吴氏根据舌脉和临床症状，确定病邪在上焦膈中。在表者透散最捷，在下者攻下最速，在上焦膈中非汗下所宜，故取涌吐一法，快涌膈中之热。若痰热壅盛，为防邪入心包而成痉厥，吴氏则主以瓜蒂散，以急吐痰热。痰热壅滞之证，若投以清热化痰之剂亦无不可，然莫若涌吐之法一吐为快，吴氏“逐邪就近”之义，可见一斑。 因胃气通于口，故在上焦膈中之邪，涌吐最宜，能使邪速从口出。然而瓜蒂散药性较峻，临床使用多有不适，故清热化痰法在邪在上焦膈中的使用中更适于临床。以二陈汤等配伍栀子、香豉、赤小豆等，瓜蒂苦寒有毒，易于伤气败胃，非形气俱实者慎用，故临床或可根据病人辨证使用瓜蒂。13 症同而邪处部位不同宜分治之 在温病传变过程中，温邪处于不同部位可以引起一些共同的症状。在这种情况下，吴氏十分重视辨别邪处的部位，从而采用不同的治疗方法。如上焦篇第11条，“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之，其中焦病者，以中焦法治之。”血从上涌，多见吐血和衄血，多因热入血分、热邪迫血妄行所致，虽然同属热入血分，但有邪在上、中、下三焦之别，在上焦者，以向外透散为近，故以银翘散透热散邪，加用犀角地黄汤清血分之热以凉血止血。若吐衄而见中焦实热症状，邪已入里，宜用清下法，选用白虎承气等方。若热入下焦，伤及肾阴，则用宁血安络、甘寒育阴之法。2 逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之吴氏“逐邪就近”说内涵的第二个方面是攻逐病邪，宜根据病邪的性质和病变发展趋势，因势利导。阳明温病，使用下法以后可出现种种情况。吴氏根据脉象判断邪热所在部位和演变趋势，制订出相应的治法。如中焦篇第13 条:“下后无汗脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。”吴氏在自注中认为“此下后邪气还表之证也。温病之邪，上行极而下，下行极而上。下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之。”银翘散能轻宣透表，使还表之邪，表散而解。白虎汤达热出表，宜于脉洪、热气炽盛之证，若邪虽还表但元气不支、脉洪而芤者则宜于透热之剂中加入人参以大补元气。3 治上不犯中，治中不犯下吴氏“逐邪就近”说是以三焦辨证为基础，因此，吴氏特别重视疾病的三焦传变规律。 他在中焦篇第1条自注中说:“温病由口鼻而入。鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦病不治则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”这是温病传变的一般规律，吴氏据此制订三焦分证的治则，提出“治上焦如羽”、“治中焦如衡”、“治下焦如权”的治疗法则，主张邪在上焦者，法取轻清，如桑菊、银翘、栀豉之类。邪在中焦者，邪热较盛，则以祛邪为主，以削平其邪，如白虎、承气之类； 邪在下焦者，多伤肝肾之阴，宜厚味滋填或介石重镇，如诸甲复脉、大小定风珠之类。吴鞠通指出“上焦病不治则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也”，将温病传变始上焦，终下焦的规律概括出来。然疾病发展过程中应重视“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的未病先防原则。在上焦病症的治疗中，适当加以治疗及防止疾病下传中焦的药物，治中焦病症时不忘固护下焦。邪在中焦可适当运用清中焦热或通下泻热之法，其中通下之法是温病治法中最为丰富的治法之一。柳宝诒曰：“温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七”。然而运用通下法贵在适时，切不可烂攻猛下，否则中焦邪气不去，反而变生他病。下法的主要作用是攻下有形实邪，而有形实邪有多种性质，或邪热与燥屎相结，或邪热与瘀血相结，或邪热与浊滞相结等等，若应下而失下，不仅可损伤阴液、阻滞气机、影响人体正常的代谢和升降功能，而且严重者可耗灼真阴。以上三焦分证治疗法则是吴氏“逐邪就近”说在遣方用药中的具体体现。他十分强调上、中、下三焦分证各自的治疗特点，主张“治上不犯中，治中不犯下”。邪在上焦，宜轻清宣透，使外邪从肌表而透散；若用苦寒之品，易引邪入里；若用滋腻重镇之品。易留邪为患。邪在中焦若用上焦轻清之剂，则病重药轻，无济于事；若用下焦滋潜之剂则邪热留滞，病深不解。吴氏在上焦篇第4条银翘散方论中说，银翘散“宗喻嘉言芳香逐秽之说， 用东垣清心凉隔散，辛凉苦甘，病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦.纯然清肃上焦。 不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。”可见吴氏主张病在上焦者，只可就近逐邪外出不可误用里药，以免引邪深入。在上焦篇24 条自注中谈到新加香薷饮时吴氏也说：“用香薷饮发暑邪之表也.若黄连甘草纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入， 故易以连翘、银花，取其辛凉达肺经之表。纯从外走，不必走中也。”吴氏三焦分证治法井然，类似的论述温病条辨各篇都可见到。综上，“逐邪就近”说是中医