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第七章创伤trauma 2 目的要求 1 掌握创伤的急救 多发伤的临床特点和现场救护方法 腹部损伤及种泌尿生殖系器官临床表现 救护原则及救护措施 电损伤的病情判断和救护措施 烧伤的救护原则及救护措施 颅脑 胸腹部损伤的救治原则 2 熟悉创伤的分类和院前评分方法 多发伤的护理评估方法 颅脑 胸腹部损伤的常见致伤原因 3 了解各种创伤的病理生理 3 定义 4 致伤因素 机械因素如锐器切割 钝器打击 重力挤压 火器射击等 物理因素如高温 低温 电流 放射线 激光等 可造成相应的烧伤 冻伤 电击伤 放射伤等 化学因素如强酸 强硷可致化学性烧伤 生物因素如虫 蛇 犬等咬伤或螫伤 5 创伤 发达国家在死亡率中居第4位 在儿童与青少年中则高居第1位 美国 占所有年龄组的第3位 我国 城市的第4位死因农村第5位死因 6 创伤严重危害公众健康 生命健康三大杀手 创伤 肿瘤 心血管疾病 现代化的建设 交通高速化 运动兴趣交通事故 坠落 塌方 地震 暴力及战争 严重创伤涉及多部位 多脏器伤情严重而复杂 初诊误 漏诊率高 多发伤早期多因大出血 休克而死亡感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因 7 一 创伤分类 1 2 3 4 按原因 按部位 按轻重 按完皮整肤是否 8 创伤分类 原因 1 钝器暴力挫伤挤压伤2 切线动力擦伤撕裂伤 3 锐器刺伤切割伤4 火器伤5 冲击伤 高压高速气浪 9 按损伤类型分 开放性创伤指皮肤或黏膜表面有伤口闭合性创伤指皮肤或黏膜表面完整 10 11 12 创伤分类 按部位 颅脑伤胸外伤腹部伤肢体伤脊柱脊髓损伤 13 14 创伤严重程度分类 轻伤伤员意识清楚 无生命危险 现场无须特殊处理 手术可伤后12小时处理 重伤生命体征稳定 伤后12小时内手术急救危重伤创伤严重 有生命危险 需紧急手术救命或治疗 15 危重伤criticalinjury 创伤严重 有生命危险 需紧急手术和治疗 表现 1 收缩压35次 min p 120次 min或 50次 min 2 意识障碍严重 3 腕或踝以上创伤性断肢 4 连枷胸 5 有两处或两处以上长骨骨折 6 3米以上高空坠落伤 16 二 创伤后的病理生理变化 创伤后组织病生过程 早期炎症反应 肉芽组织增生 瘢痕形成三阶段创伤炎症反应 出现在伤后至48h受创组织出现水肿 变性 坏死 溶解等反应 局部表现为 红 肿 热 痛 充血渗出有多种生长因子介导 趋化作用 中性粒细胞 巨噬细胞趋化与刺激成纤维细胞 血管内皮细胞分裂 增殖 17 创伤性炎症反应 创伤性炎症有利于创伤修复 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白 可充填裂隙和作为细胞增生的网架wbc 补体 抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片 死菌 异物颗粒局部血流灌注增加 提供细胞增生的营养成分 18 创伤性炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出 血容量缩减闭合性创伤的严重炎症 组织内压过高 阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物 损坏其他器官 创伤性炎症反应 20 创伤后全身反应 创伤后应激反应 创伤后应激反应是机体创伤后对有害刺激所做出的维护机体内环境稳定的综合反应 引发因素 组织损伤 精神因素 血管内液量的重新分布 器官功能不全等途径 下丘脑 垂体 肾上腺轴 分泌应激激素机体反应 交感神经反应亢进 21 创伤后全身反应 创伤后代谢改变能量消耗增加 一般可增加5 50 烧伤患者100 高血糖伴胰岛素抵抗脂肪分解加速蛋白质分解代谢增加创伤后免疫功能改变 22 三 创伤评分 能判断创伤严重程度 伤员结局和评估救治质量 分为 院前评分院前指数 phi 创伤记分 ts crams评分法院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级 ais iss 急性生理学及既往健康评分 apache 23 院前创伤评分 按是否定量评估 可将检伤分类的方法分为两大类 院前模糊定性法院前定量评分法 24 院前模糊定性法 简单 方便 快速不用记忆分值和评分计算缺乏科学性与可比性 结果粗糙仅适用于院外的紧急检伤分类尤其重大灾害对大批伤员的最初筛选因为完成每一例检伤分类仅需10秒 25 院前模糊定性法 abcd法 a asphyxia窒息与呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上呼吸道梗阻 b bleeding出血与失血性休克 短时间内急性出血量 800ml c coma昏迷与颅脑外伤 伴有瞳孔改变和ns定位体征 d dying die 猝死与心搏骤停 心脏停搏时间不超过8 10分钟 26 asphyxia 窒息与呼吸困难 伤员胸部 颈部或颌面受伤后 很快出现窒息情况 表现为明显的吸气性呼吸困难 呼吸十分急促或者浅慢 伴有紫绀 呼吸三凹征 气胸或连枷胸等体征 常见原因为胸部穿透伤 张力性气胸 肺冲击伤 多发性肋骨骨折或急性上呼吸道机械梗阻 27 bleeding 出血与失血性休克 创伤导致伤员活动性出血 不管那一个部位的损伤出血 一但短时间内失血量超过800ml 出现了休克的早期表现 如伤员神志虽清楚但精神紧张 烦躁不安 伴有面色苍白 四肢湿冷 口干尿少 脉搏超过100次 分 即使不测量血压或者收缩压在90mmhg以上 照样可判断为重伤 28 提示 休克的快速检查方法为 一看 神志 面色 二摸 脉搏 肢端 三测 观测毛细血管充盈度 但可暂时不急于测血压 四量 评估出血量 1小时尿量 29 coma 昏迷与颅脑外伤 伤员受伤后很快陷入昏迷状态 并且伴有双侧瞳孔改变和神经系统定位体征 即使头部没有外伤迹象 也暂时无法做头颅ct证实 仍可初步诊断为颅脑损伤 当然属重伤员 30 dying die的现在进行时 正在发生的突然死亡重度的创伤会导致伤员当场呼吸心搏骤停 如果医疗急救人员能够及时赶到现场 面对正在发生的猝死 只要伤员心脏停搏的时间不超过10分钟 心肺复苏仍有抢救成功的可能 故可归为重伤范围 31 模糊分类的判断标准 abcd分别代表着创伤的各种危重症情况 只要其中任何一项以上出现明显异常 即快速分类为重伤员 异常的项目越多说明伤情越严重 32 模糊分类的判断标准 abcd四项重要生命情况如全部保持正常 并且不是人体重要部位的开放伤则为轻伤员 33 介于两者之间 即abc三项 d项除外 中只有一项异常但不严重 或者属于人体重要部位受伤 则可判定为中度伤 该法简便快捷 只需5 10秒钟即可完成对一个伤员的检伤分类 非常适合于灾害现场的医疗检伤评估 模糊分类的判断标准 34 院前定量评分法 现代创伤评分法有若干种量化方案 现代创伤评分始创于二十世纪70年代初已建立的评分体系有两大类型 1 用于现场急救和后送 院外的创伤评分法2 用于医院救治 重症监护和科研 院内的创伤评分法 如ais iss apache 1 创伤指数 traumaindex ti 0 9为轻度或中度伤 10 16重度伤 17分为严重伤 有50 的死亡率 21分以上者死亡率剧增 29分以上者80 于1周内死亡适用于事故现场检伤分类 2 创伤记分 traumascore ts a b c d e ts分值为1 16分 分值越低 伤越重 12分为重伤 37 3 修订创伤记分 revisionoftraumascore rts 毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定 仅保留3个变量 组成了rts 见表 rts 11分诊断为轻伤 rts 11分诊断为重伤 4 院前指数 prehospitalindex phi 胸或腹部有穿通伤再加4分 phi灵敏度94 4 0 3分轻伤 死亡0手术2 4 20分重伤死亡16 4 手术49 1 39 phi法的分类评判标准 将上述5项参数级别所得分值相加 评分0 3分轻伤员评分4 5分中度伤员评分6分以上重伤员 40 phi法用数据定量评判 因而比abcd定性法更加科学 准确 但评分过程相对复杂 费时 故在灾害现场检伤分类可将这两种方法结合起来 即首先采用abcd法初步筛查 然后再对筛选出的重伤员和中度伤用phi定量评分 5 crams评分法 triage 8 总分10分 9 10分为轻伤 8分为重伤 42 院内评分 简明损伤分级 abbreviatedinjuryscale ais ais编码以解剖为基础 用数字表示 是对器官 组织损伤进行量化的评分方法ais 90由诊断编码和损伤评分两部分组成 记为小数形式 xxxxxx x 小数点前的6位数为损伤的诊断编码 小数点后的1位数为伤情评分 有效值1 6分 43 ais 90的应用 1 ais 90对每一种损伤的数字表示 对每个损伤条目用特定的6位数编码 并加一个ais严重度评分 44 身体区域 解剖结构类别 具体的解剖结构 特殊性质的损伤 损伤程度 ais分值 1 2 3 4 5 6 7 45 2 ais 90编码前6位的具体内容 46 47 院内评分 损伤严重度评分 injuryseverityscore iss 虽然ais在损伤的严重性和致死性上与死亡概率有密切关系 但不评价多发伤的综合影响 1974年baker提出了损伤严重度评分 injuryseverityscore iss 48 1 计算iss的一般原则 本法把人体分为6个区域 iss是身体3个最严重损伤区域的最高ais值的平方和 iss分值范围为1 75 75分见于两种情况 其一是有3个ais为5的损伤 其二是任何一个损伤为6时 iss就自动确定为75分 2 iss16分为重伤 25分为严重伤 49 举例 50 院内评分 icu评分 急性生理学及既往健康评分 acutephysiologyandchronichealthevaluation apache 包括3部分 a aps评分 入icu后第1个24小时内12项生理参数评分b 年龄分布c 慢性疾病分apache a b c 分值越大 伤情越重apache 20时 死亡50 为重症 52 第二节多发伤 复合伤 53 一 多发伤 定义同一致伤因素 使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤 其中之一是致命的或合并休克 特点应激重 伤情重 变化快 难处理 范围广 低氧血症 休克多 易误漏诊 致死率高 54 多发伤 55 多发伤特点 应激反应严重 死亡率高 伤情重 休克发生率高 易漏诊误诊 并发症多 56 多处伤 是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤 复合伤 是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 其特点 常以一伤为主 伤情可被掩盖 多有复合效应 联合伤 是指创伤造成膈肌破裂 胸部和腹部均造成损伤 也称胸腹联合伤 容易混淆概念 57 一 伤情评估 危及生命的伤情评估主要评估气道 呼吸 循环 中枢1小时黄金时间 抢救 诊断 治疗手触a评估血压 触及桡a80mmhg 股a70mmhg 颈a60mmhg bp120 r 30或 10 意识不清 抢救 全身伤情评估freeland提出crashplan评估程序 c cardiac 心脏 r respiratory 呼吸 a abdomen 腹部 s spina 脊髓 h head 头颅 p pelvis 骨盆 l limb 四肢 a arteries 动脉 n nerves 神经 58 脉搏部位与血压关系 部位估计血压颈动脉60mmhg股动脉70mmhg桡动脉80mmhg 59 诊断多发性创伤 同一伤因而致以下两条以上 颅脑外伤 颅骨骨折 颅内血肿 脑挫伤或裂伤 颌面部骨折 颈部损伤 大血管损伤或颈椎损伤 胸部损伤 多发肋骨骨折 血气胸 心肺 气管 纵膈 横膈和大血管损伤 腹部损伤 腹腔内脏损伤 出血 后腹膜血肿 脊柱骨折伴有神经损伤 骨盆骨折伴有休克 上肢长骨干 肩胛骨骨折 下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤 泌尿生殖损伤 肾 膀胱 尿道 子宫 阴道破裂 60 五步检诊程序 一问 问外伤史 外力方向 受伤部位 伤后表现和初期处理 问目击者或陪送 二看 看面色 呼吸 结膜 瞳孔 伤部情况 三测 测血压 四摸 摸脉搏 皮肤温度 气管位置 腹部压痛及反跳痛 四肢有无异常活动 五穿刺 诊断性三腔 胸腹颅腔 穿刺 61 二 救治与护理 现场急救 原则是先救生命 后保功能 先重后轻 先急后缓脱离危险环境解除呼吸道梗阻处理活动性出血解除气胸所致呼吸困难处理伤口保存离断肢体抗休克现场观察 记录伤情 62 病例 男性司机 半小时前发生车祸 他人报警 120迅速赶到事发现场 1 如果你是急救人员到达现场后你该做什么 63 病例 评估结果 车侧翻 胸壁挤压在方向盘与椅座之间 胸壁上有穿透伤口 有血液及气泡冒出神志清面色苍白 呼吸急促 30次 分 桡动脉搏动可触及 心率110次 分右上肢疑似骨折 64 病例 进一步处理措施 封闭胸壁伤口吸氧脱离驾驶座建立静脉通道固定右上肢监测神志变化转送入院 65 转送途中护理 运送条件伤员体位搬运方法途中注意观察病情 66 急诊室救护 抗休克控制出血处理胸部 颅脑 腹腔内脏外伤 67 两个重点原发伤的早期手术处理 原则救命第一 保肢第二 维护功能第三 充分合理的氧供 三个环节各脏器功能监测 营养支持 防感染 急诊室救护 68 多发伤急救护理措施 一给氧 二通道 三配血 四置管 五皮试 六包扎保持呼吸道通畅 充分给氧 头面部伤 胸部伤患者 常出现呼吸道阻塞 应保持呼吸道通畅 必要气管插管或气管切开 中等流量吸氧或呼吸机辅助呼吸 69 多发伤急救护理措施 建立有效的静脉通道 快速扩容 立即建立两条以上的静脉通道 穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管 首选平衡盐液1000 2000ml 40 60ml min 70 配血 立即抽血配血 尽快补充全血 置管 置胃管 尿管 记录每小时尿量 血气胸者及时进行胸膜腔闭式引流 并观察有无进行性血胸 皮试 青霉素 普鲁卡因 tat皮试 包扎 开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎 多发伤急救护理措施 71 二 复合伤 两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤 特点 常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应 72 放射复合伤 以放射损伤为主 常合并烧伤 创伤 冲击伤伤情判断 临床特点是各伤相互加重整体损伤重 休克加重 感染加重造血损伤加重 创面伤口愈合延迟 急救护理 现场救护 抗感染 抗休克 早期抗辐射处理 创面伤口的处理 73 烧伤复合伤 是指人员同时或相继受到热能和其他创伤所致的复合损伤 以热烧伤为主 常合并冲击伤伤情判断 体表伤易发现 重要的是判断有无内脏冲击伤整体损伤加重 休克 感染率高 心肺损伤肾功能损伤 造血功能损害 听器等冲击伤急救护理 防治肺损伤 补液抗休克 抗感染 保护心 脑 肺 肾功能 创面处理 74 化学复合伤 一种或多种化学致伤因素与其他因素同时或相继作用于机体引起的损伤伤情判断 毒物经呼吸 消化道 皮肤粘膜进入人体神经毒剂 如沙林 梭曼 vx 糜烂性毒剂 如硫芥 路易气 全身中毒剂 如氢氰酸 氯化氰 窒息性毒剂 如光气 双光气 刺激性毒剂 如cs 苯氯乙酮 亚当剂 失能性毒剂 如bz 75 化学复合伤急救护理 救治与护理 毒剂侦检 工事防毒 穿戴防毒面具 防毒衣消除毒物 脱去染毒衣服 大量清水或硷性液冲洗 浸泡 脂溶性毒剂可用白陶土 棉花 手巾等吸附 眼染毒冲洗10分钟 口服毒物可催吐 洗胃 导泻 伤口染毒应冲洗 早期清创 冲洗时防止洗液沾染周围组织 抗毒疗法 纠正重要器官功能 预防并发症 76 第三节颅脑创伤 一 分类 按部位分头皮损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤颅骨损伤 颅盖骨 颅底骨 前 中 后 骨折脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤颅内血肿 硬脑膜外 硬脑膜下 脑内血肿意识障碍 患侧瞳孔散大 对侧肢体瘫痪生命体征紊乱 两慢一高 77 按伤情分类 轻型颅脑伤 单纯性脑震荡 外伤后昏迷在半小时内 生命体征平稳 神经系统正常 gcs评分 13 15分为中型颅脑伤 有明确的颅骨骨折及轻度的脑挫裂伤 gcs评分9 12重型颅脑伤 广泛性粉碎性骨折和重度脑挫裂伤 出现脑血肿 脑干伤及脑疝者 持续昏迷12小时以上 gcs评分5 8分特重型颅脑伤 有严重脑干伤或脑干衰竭者 伤后呈持续深昏迷 有去大脑强直 gcs评分3 4分 78 伤情评估 受伤史临床表现辅助检查 ct 79 颅脑外伤临床表现 意识障碍 嗜睡 朦胧 浅昏迷 昏迷 深昏迷头痛 呕吐瞳孔变化肢体偏瘫生命体征变化脑疝 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 80 救治原则 1 紧急处理 正确判断伤情 意识 瞳孔 生命体征保持呼吸道通畅 充分给氧控制出血 抗休克优先处理危及生命的合并伤 做好开颅准备 剃头 配血 导尿 81 救治原则 2 手术治疗开放伤力争6小时内清创 最迟不过72小时 硬膜外可置管引流 闭合伤严重者力争1小时内开颅血肿清除 去肌瓣减压或钻孔引流 3 非手术处理头位与体位 气道管理 严密观察病情颅内压 icp 监测 对抗脑水肿 脱水 激素 过度换气 对抗高热 支持治疗 预防并发症 82 护理措施 气道管理生命体征的观察 瞳孔脑室引流液的观察 颜色 量 速度颅内压监护 正常10 15mmhg 20mmhg为颅内压升高重症监护 gcs 8加强基础护理营养支持 83 二 胸部创伤 伤情评估 胸痛 呼吸困难 呼吸运动异常 反常呼吸 纵隔摆动 咯血 休克 急救护理 现场急救 保持呼吸道通畅 变开放性气胸为闭合性气胸 张力性气胸应伤侧锁中线2肋间粗针头排气 加压包扎浮动胸壁 胸骨骨折过伸仰卧搬运 扩容抗休克 伤情未明禁食禁水 血气胸救护 胸穿 胸膜腔闭式引流 进行性血胸剖胸探查止血 凝固性血胸开胸清除血块 84 急救护理 连枷胸救护 迅速纠正反常呼吸 胸壁加压包扎固定 牵引固定 切开复位内固定 控制性机械通气 呼吸机内固定 适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤 低氧血症 肺分流 25 的病人 止痛 肋间神经阻滞 药物 硬膜外麻保持气道通畅 超声雾化 持续给氧限制输液量 1000ml d 多用胶体心包填塞救护 静脉压升高 动脉压降低 死亡主因抗休克 心包穿刺 紧急手术 术后监测及对症 85 三 腹部创伤 特点 多脏器 多休克 多漏诊 多误诊 死亡20 30 伤情评估 受伤史 生命体征 腹痛 恶心呕吐 腹胀 胃肠出血 实验室检查 腹穿 b超 急救护理 术前准备 维持呼吸循环 抗休克 半卧位 密观病情 胃肠减压 留置导尿 四禁 抗生素 剖腹探查 适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重 凝内出血或穿孔 腹穿或灌洗阳性 原则是 先查出血