TEG血栓弹力图介绍PPT课件.pptVIP

TEG血栓弹力图试验使用介绍 北京中盛兴华贸易中心 为什么要使用TEG 为了对患者进行个性化凝血管理血小板计数低的患者 为什么在输注了一个血小板后发生血栓出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血 为何突然出血更明显 为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血 服用抗血小板药的患者进行手术时出血 是否是药物的原因 PCI术后的患者 按照指南给药 为什么有的还在继续血栓 有的却明显出血 一年以后停药是否安全 患者是否DIC 是哪个阶段 患者是否阿司匹林抵抗 因为没有合适的监测手段 2 使用TEG的目的 实现对患者进行个性化凝血管理了解患者的凝血全貌 快速决定进一步的治疗方案监测某些凝血相关药物的疗效 调整药物或输血方案减少患者的费用 节约治疗时间 赢得生命 3 大纲 TEG 的一般概念普通检测及临床用途肝素酶检测及临床使用血小板图检测及临床用途如何看TEG报告普通和肝素酶检测血小板图检测送检血样要求 4 个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具 Thrombelastograph TEG 发明 48 肝移植采用TEG技术 80s 1980 1990 2000 心血管手术采用TEG技术 95 96 TEG 5000系统获得专利 00 诊断树获得专利 03 2019 全院化 PlateletMapping专利 04 成为肝移植标准化临床治疗手段 TEG在40个国家使用 5 6 7 美国麻醉医师协会2019新版输血指南 8 美国麻醉医师协会2019新版输血指南 9 大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会 2019输血和麻醉成分血治疗指南 10 大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会 2019输血和麻醉成分血治疗指南 11 英国血液病协会2019大出血输血指南 12 英国血液病协会2019大出血输血指南 13 2019英国血小板输注指南英国血液学标准委员会 BCSH 节约使用血小板输注的方法1降低血小板输注阈值从20 x109 L至10 x109 L 预防性输注可进一步降低至5x109 L 但需具备精确计数血小板的常规方法 2遵照血小板使用规程 上述 3局部审核血小板输注的使用 4急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用 但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性 Shpilberg 2019 氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效 但不能使用于血尿情况下 因为可能形成输尿管阻塞 5化疗或干细胞移植后的血小板减少症 使用细胞生长因子在未来是可能的 发布时间 2019 09 0417 28 41文章来源 中国输血协会 14 2019英国血小板输注指南英国血液学标准委员会 BCSH 节约使用血小板输注的方法6将单采血小板分装以减轻儿童患者 或成人 对于供者的暴露 7在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍 8尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药 9CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注 10术中监测血小板计数和血栓弹力图 thromboelastogram 并根据工作步骤纠正异常 11术中使用抑肽酶及氨甲环酸 12外科出血尽早处置 发布时间 2019 09 0417 28 41文章来源 中国输血协会 15 凝血全貌图 16 凝血检测能看到什么 17 TEG检测与常规实验室检测的区别 18 TEG 5000弹力图仪如何工作 测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起e血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析 19 血小板聚集功能 凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解 TEG 反应凝血的那些部分 时间 min 探针旋转振幅 mm 以高岭土样本为例 20 参数r 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 功能紊乱 4 8min 47 74 1 4min 55 73mm 3 0 3 0 0 8 0 15 21 血栓弹力图 独特的诊断功能 正常图形 正常范围 22 TEG 诊断示意图 以高岭土样本为例 灰色部分是正常TEG 图形 U S 专利号6 787 363 23 TEG 指导凝血诊断和血制品管理 24 目前TEG实验种类和主要用途 25 普通检测TEG血栓弹力图实验 1 评估凝血全貌 综合诊断患者凝血变化 低凝 高凝 纤溶亢进2 指导各种成分输血和相关药物使用3 区分原发和继发纤溶亢进4 判断凝血相关药物如华法林 诺其 比伐卢定 tPA 止血环酸等的疗效5 评估血栓几率 预防手术后的血栓发生6 术后监测引流出血 判断出血原因 减少二次手术风险 26 TEG 解析低凝状态 出血 血栓 急性出血风险 血制品管理再探查 27 TEG5000实际图例分析 如果病人在出血建议治疗 排除肝素影响后输入FFP 凝血因子缺乏 28 TEG5000实际图例分析 低纤维蛋白原水平 如果病人在出血 建议治疗 输入冷沉淀或FFP 29 TEG5000实际图例分析 低血小板或功能不良 如果病人在出血建议治疗 输入血小板 30 指导用血 节约血制品SavingsOftenmorethan20 Guaranteed TransfusedProductCost 30patientsbeforeTEG monitoringvs 30patientsafterTEG monitoring DataobtainedfromHarrisMethodistHospital 总费用减少58 31 TEG 解析高凝状态 出血 血栓 急性血栓风险 血栓形成的风险分层检测药物疗效 32 高血小板活性高凝 TEG5000实际图例分析 TEG5000实际图例分析 建议治疗 抗血小板药物 33 高凝血因子活性高凝 建议治疗 抗凝处理 如使用肝素 TEG5000实际图例分析 34 高凝血因子和高血小板活性高凝 TEG5000实际图例分析 建议治疗 抗血小板 抗凝处理 35 TEG监测华法林效果 R值治疗有效范围10 14min优点 能同时检测凝血因子和血小板活性两方面 36 TEG监测华法林效果 案例 华法林治疗女性患者 R值10 3min 为什么在发动车时突然发生血栓 37 香豆素治疗 范围 10 14min 38 基线 rFVIIa治疗后 HendriksHGDetal BloodCoagulFibrinol2019 13 309 TEG监测rFVIIa治疗 39 TEG监测rFVIIa治疗和FXIII 40 TEG监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定 41 原发性纤溶亢进 42 继发性纤溶亢进 43 哪个需要用6 氨基己酸AorB A B 44 用6 氨基己酸治疗后 Pre amicar After amicar 45 TEG 图形正常为什么病人还在出血 外科原因 90 可能 血管内皮相关的问题 血小板抑制药的使用 46 评估血栓风险 McCrathDJetal AnesthAnalg2019 普通外科患者 n 204 心脏病患者 PCI术后 n 173 Gurbeletal PlateletReactivityinPatientsandRecurrentEventsPost Stenting JAmCollCardiol2019 46 1820 1826 47 肝素酶检测TEG血栓弹力图实验 肝素对比 判断各类肝素 低分子肝素以及类肝素的效果判断肝素中和后残留的效果判断肝素抵抗 48 TEG 肝素对比检测 49 各类肝素检测方法比较 50 51 用TEG 分析仪监测和抗Xa对比 KleinSMetal AnesthAnalg 2000 91 1091 TEG 检测肝素的存在 绿色 kaolin和肝素酶 KH 黑色 只有kaolin K R值KH K提示没有肝素存在 或未起效 52 TEG 检测肝素的存在 R值KH K提示有肝素存在 或起效 绿色 kaolin和肝素酶 KH 黑色 只有kaolin K 53 TEG 检测肝素的存在 R值KH20 普通杯R值 2倍肝素酶杯R值 绿色 kaolin和肝素酶 KH 黑色 只有kaolin K 54 TEG 检测肝素的存在 R值KH K 提示有肝素存在且肝素过量 1 普通杯凝血时间长2 肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长 49 7分钟 黑色 kaolin和肝素酶 KH 绿色 只有kaolin K 55 肝素检测的敏感性 除了抗FXa活性测试以外 TEG普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH LMWH DPD高 TEG肝素酶测试能检测出极低浓度 0 005U ml 的UFH LMWH DPD 对于低浓度 0 005 0 05U ml 的UFH TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高 TEG检测与传统凝血检测 PT aPTT TT 抗FXa活性测试 对UFH LMWH DPD监测结果的比较 BloodCoagulFibrinolysis 2019Mar 17 2 97 104 CoppellJA ThalheimerU ZambruniA aHaemophiliaCentreandHaemostasisUnitbLiverTransplantationandHepatobiliaryMedicine RoyalFreeHospital UK 56 肝素检测的敏感性 对于残留肝素的抗凝效果 ACT比aPTT TEG和全血肝素测试的敏感性更低 Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays ACT检测肝素 凝血测试与肝素测试敏感性的比较 CardiothoracVascAnesth 2019Feb 11 1 24 8 MurrayDJ BrosnahanWJ DepartmentofAnesthesia WashingtonUniversitySchoolofMedicine St Louis MO63110 USA 57 肝素检测的敏感性 TEG能及时准确地反映血凝块的形成 溶解的全过程 对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断 尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时 TEG的R值明显增加 其敏感性与特异性明显优于ACT 血栓弹性描记仪的临床应用初探刘克玄黄文起等 中山医科大学附属第一医院麻醉科 现代医学仪器与应用 2000年12卷3期 58 肝素检测的敏感性 虽然术后ACT恢复到术前水平 但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素 残余肝素仍影响术后凝血功能 不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度 提示我们 体外循环中应选用大分子量肝素抗凝 用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能 迅速排除肝素影响 也可在体外循环中进行监测 及早提供凝血异常的资料 指导术后治疗 用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变王仕刚 倪虹 龚庆成 阜外心血管病医院体外循环科 中华胸心血管外科杂志 2019年10月第19卷第5期 59 血小板图检测 PlateletMapping 分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效Aspirin阿司匹林 Clopidogrel Plavix 波立维 Dipyridamol Persantine 潘生丁 GPIIb IIIa抑制剂 ReoPro Aggrastat Integrilin 等血栓事件分层使用过抗血小板药物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性 60 血小板图检测 PlateletMapping 优点 微量全血 不需处理血样检测时间短 30分钟出结果联合用药可同时分类检测结果不受肝素类药物影响重复性好 61 TEG血小板图与其他血小板聚集实验的不同点 62 ImportanceofthePlateletinHemostasis血小板在凝血中的重要性 80 血块强度取决于血小板 63 血样本的组成 64 PlateletMapping 检测示意图 A 激活剂F ADP ADP激活剂AA AA激活剂 枸橼酸化血样 肝素化血样 Kaolin 65 PlateletMapping血小板图检测图形 KH ADP A KH ADP A MAKH MAADP MAA 66 血小板图检测计算公式 Inhibition 100 Aggregation 100 Inhibition MApi MAfMAt MAf X100 MApi MAADPorMAAA ADPorAA激活的血小板强度 MAf MAfibrin 只有纤维蛋白的MA值 MAt MAthrombinorMAK 最大血小板强度 67 PlateletMapping血小板图检测结果 Inhibition 21 5 68 血小板图药物检测分类 AA 抑制率 Aspirin阿斯匹林ADP 抑制率 Clopidogrel Plavix 波立维Dipyridamol Persantine 潘生丁GPIIb IIIa抑制剂 ReoPro Aggrastat Integrilin 69 PlateletMapping 结果使用药物后 70 Plavix病人 有无出血风险 有无血栓风险 MA 49 9 G 5 0 病人支架后 71 阿司匹林325mg病人 病人抱怨有出血 72 病人潘生丁治疗 ADP 73 使用替罗非班病人 ADP 74 国外应用 介入前的草案SinaiCenter Maryland USA 介入前服用ASA325毫克 波立维300 600毫克后 75 维持草案 76 高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险 目前的抗血小板治疗方案是否充分 KevinP Bliden JosephDiChiaraetal SinaiCenterforThrombosisResearch Baltimore Maryland 患者条件 100名18岁以上 并拟择期PCI治疗的患者 术前接受1个月的氯吡格雷治疗 75mgqd 且PCI前不再给予氯吡格雷的负荷剂量 所有患者术前至少服用7天阿斯匹林 80mgqd 治疗 主要排除标准包括 出血体质 48小时内的急性心肌梗死 心梗标志物升高 高于相应化验正常上限 3个月内的脑血管事件 使用违禁药物或酒精滥用 凝血酶原时间大于1 5倍于正常值 血小板计数小于10万 红细胞比容小于30 肌酐大于4 0mg dl 以及术前应用GPIIb IIIa等 J Am Coll Cardid 2019 49 657 666 77 高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险 目前的抗血小板治疗方案是否充分 KevinP Bliden JosephDiChiaraetal SinaiCenterforThrombosisResearch Baltimore Maryland 方法 于PCI前 术后3小时和术后18 24小时分别取样 用LTA和TEG血小板图检测 分别于实验后1 6 12个月电话联系患者 了解不良事件的发生率 定义 高血小板聚集活性 HPR LTA测定 经5umolADP诱导血小板聚集 50 基线值 或TEG方法 ADP诱导血小板聚集 70 基线值 正常血小板聚集活性 NPR 在上述在这一分界点以下者 缺血性事件被定义为 各种心血管原因导致的死亡 中风 心肌梗死 住院期间和出院后 需要住院治疗的缺血发作 靶血管血运重建 TVR 非靶血管血运重建 NTVR 或是药物治疗 J Am Coll Cardid 2019 49 657 666 78 高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险 目前的抗血小板治疗方案是否充分 KevinP Bliden JosephDiChiaraetal SinaiCenterforThrombosisResearch Baltimore Maryland 其中12名确诊为心肌梗死 心梗时间 48小时 13名不稳定心绞痛患者 其他为稳定性心绞痛患者 J Am Coll Cardid 2019 49 657 666 结果 79 高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险 评论 本研究中用血栓弹力图来分析抗血小板药物的疗效 评价其作为监测工具的可靠性 TEG联合血小板图能确定低于治疗的剂量范围 其效果与劳动强度更大的LTA方法高度一致 87 的发生再缺血事件的患者经TEG测定显示为HPR 高血小板聚集活性 这些发现与PREPAREPOST STENTING研究的结果一致 5 因此 这种检验方法将可能对个体化抗血小板治疗产生深远影响 80 TEG普通检测和肝素酶测试报告 81 82 83 案例一 62岁女性患者 2019年7月因急性心梗行PCI手术 放三个支架 服用阿司匹林 波立维一年于2019年7月停波立维 8月3日发生胸闷 4日再次行PCI术 术前按照正常服用冲击量 术前后回ICU即刻出现口部插管 引流管大量出血 输FFP10单位仍出血不止 再输2单位血小板 出血停止 做TEG普通检测 提示各项指标正常 做TEG血小板图 显示AA抑制率0 ADP抑制率95 5 停用抗血小板药两周 8月18日 复查TEG血小板全套 AA抑制率0 ADP抑制率45 9 再次服用波立维半片 日 于两周后