神经系统疾病重症疾病患者的护理.ppt

神经系统疾病重症患者的护理 脑出血的护理脑梗死的护理神经科危急症急救护理 教学内容 脑出血的护理 教学目的 了解脑出血的病因及临床表现 熟悉脑出血病人的护理措施 掌握脑出血病人的监测内容 病因高血压伴颅内小动脉硬化 最常见 先天性动脉瘤 颅内动 静脉畸形 脑动脉炎及血液病 病因 发病机制高血压 脑内a硬化 微血管瘤 破裂出血高血压 血管痉挛 坏死 破裂 bp 缺血缺氧 发病机制和病理变化 病理变化70 脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区 出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡 脑组织水肿 颅内压 压迫 发病机制和病理变化 临床特点多见于50岁以上有高血压病史者 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状 起病较急 症状于数分钟至数小时达高峰 血压明显升高 剧烈头痛 呕吐 失语 肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状 临床表现 基底节区 内囊 出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 临床表现 基底节区 内囊 出血壳核出血达30 160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲重型高热 昏迷 瞳孔改变呕吐咖啡色样物 应激性溃疡 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 临床表现 脑桥出血脑干出血最常见部位 立即昏迷 双侧瞳孔缩小如针尖样 呕吐咖啡色样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸衰竭 四肢瘫痪 多于48小时内死亡 临床表现 小脑出血轻者眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪 常见临床特点 重者发病时或发病后12 24小时内出现颅内压迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 血肿压迫脑干之故 临床表现 脑室出血轻者头痛 呕吐 脑膜刺激征 多无意识障碍及局灶症状 重者立即昏迷 频繁呕吐 瞳孔呈针尖样缩小之后散大 高热 深大呼吸 四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡 临床表现 脑叶出血顶叶出血最常见 头痛 呕吐 脑膜刺激征及血性脑脊液 出血破入珠网膜下腔 偏瘫 偏身感觉障碍 失语 偏盲等局灶症状和体征 出血脑叶的局灶定位症状 临床表现 血常规wbc增高 尿常规蛋白尿及尿糖阳性 血生化血尿素氮 血糖 血脂增高等 辅助检查 头颅ct或mri 首选检查项目 病后立即出现高密度影像 辅助检查 脑脊液 非常规检查 外观呈血性 血液破入脑室 压力增高 应严格掌握适应症 可诱发脑疝 脑血管造影动脉瘤 血管畸形征像 辅助检查 50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅ct或mri呈现高密度影像 诊断要点 治疗要点 治疗原则控制血压 防止再出血 控制脑水肿 降低颅内压 维持机体功能 防止并发症 治疗要点 治疗要点 控制血压随颅内压下降血压亦降低 血压高于220 120mmhg时行降压处理 常用硫酸镁 速尿等 作用缓和 应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重 治疗要点 治疗要点 控制脑水肿20 甘露醇 速尿 10 复方甘油 地塞米松 10 白蛋白 注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用 治疗要点 治疗要点 应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效 凝血障碍性疾病所致必须应用 6 氨基己酸 安络血等 h2 ra 冰盐水内加去甲肾上腺素等 手术治疗开颅血肿清除术 脑室引流术等 治疗要点 护理评估 病史高危因素 诱因 局灶和全脑症状 ct所见 身体评估肢体肌力 肌张力 血压 瞳孔 神志 辅助检查头颅ct或mri 护理评估 意识监测瞳孔监测生命体征监测神经系统功能监测病情监测心理状态监测 脑出血病人的监测 什么是意识 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态 可通过言语及行动来表达 意识的内容包括 觉醒状态 及 意识内容与行为 觉醒状态有赖于所谓 开关 系统 脑干网状上行激动系统的完整 意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整 意识监测 意识障碍的分类 1 嗜睡是程度最浅的一种意识障碍 患者经常处于睡眠状态 给予较轻微的刺激即可被唤醒 醒后意识活动接近正常 但对周围环境的鉴别能力较差 反应迟钝 刺激停止又复入睡 2 昏睡较嗜睡更深的意识障碍 表现为意识范围明显缩小 精神活动极迟钝 对较强刺激有反应 不易唤醒 醒时睁眼 但缺乏表情 对反复问话仅能作简单回答 回答时含混不清 常答非所问 各种反射活动存在 3 昏迷意识活动丧失 对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知 可有无意识的活动 任何刺激均不能被唤醒 按刺激反应及反射活动等可分三度 浅昏迷 患者意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽等脑干反射可存在 肢体可呈伸直性去脑强直 出现病理反射 呼吸 脉搏 血压等尚无显著改变 中度昏迷 对重度疼痛刺激可有反应 防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动 呼吸 脉搏 血压等生命体征出现轻度变化 深昏迷 患者意识全部丧失 强刺激也不能唤醒 肢体常呈弛缓状态 无自主运动 深 浅反射均消失 偶有深反射亢进与病理反射出现 常有大小便失禁 脉速 血压下降 呼吸频率与节律异常 glasgow昏迷量表评估法 本法主要依据对睁眼 言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法 总分15分 最低3分 按得分多少 评定其意识障碍程度 13 14分为轻度障碍 9 12分为中度障碍 3 8分为重度障碍 多呈昏迷状态 睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3无语言1刺痛强直2无反应1 gcs评分 瞳孔监测 正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称 相等 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2 5mm 4mm 通常随着昏迷加深 瞳孔相应扩大 对光反射逐渐减弱至消失 瞳孔改变的差异 常显示脑部病变部位的不同 丘脑 下丘脑受损 瞳孔中度缩小 对光射存在 中脑损害引起瞳孔散大 对光反射消失 脑桥病变导致瞳孔小如针尖 当发现双侧瞳孔大小不一致时 须确定何侧为异常 小脑幕切迹压迫动眼神经时 最早出现该侧瞳孔改变 先是短时缩小后才扩大 颈交感神经麻痹综合征 hornersyndrome 时 该侧瞳孔缩小 但对光反应正常 生命体征监测 体温人体要维持恒温 才能维持正常的生理状态和新陈代谢 正常人体温可有变化 但基本上在37 0 4 如超越此范围 常表示为病理状态 发热程度 低热 37 4 38 中度发热 38 39 高热 39 40 超高热 40 1 热型 稽留热 弛张热 间歇热 回归热 不规则热等 分为感染性高热和非感染性高热 体温调节中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热 脑出血高热的特点体温39 40 以上 持续高热不退 无寒战体温分布不均匀 躯体及头部温度高而肢体温度不高 全身皮肤干燥无汗 一般药物降温效果不好 而物理降温有效 是病情危重的标志之一 脉搏脉搏 应观察频率 节律和强弱 正常脉搏60 100次 min 脑出血病人脉搏特点 脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭 是临危的表现 呼吸功能的监护 1 呼吸率 呼吸幅度 2 呼吸节律 3 肺部听诊呼吸音 4 肺部 线检查 可早期发现肺部异常情况 5 脉搏血氧饱和度监测 spo2 6 动脉血气分析 脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和 或继发肺部疾病而导致呼吸衰竭 其主要病理生理特点是由于呼吸节律 频率和通气量的改变而发生缺氧伴二氧化碳潴留 中枢性呼吸困难 主要表现在呼吸频率和节律的改变 潮式呼吸 渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替 呈周期性出现 主要为大脑半球深部或间脑受损所致 中枢神经过度呼吸 一种深快而均匀的过度换气 呼吸频率达30 70次 分 可引起呼吸性碱中毒 是中脑被盖部受损所致 中枢性呼吸困难长吸气呼吸 充分吸气后呼吸暂停2 3秒才呼气 为脑桥头端被盖部损害所致 丛集性呼吸 连续4 5次不规则呼吸后 出现呼吸暂停 为脑桥尾端被盖部受损的结果 失调式呼吸 呼吸深浅 节律完全不规则 频率在12次 分以下 间有不规则的呼吸暂停 是延髓受损的结果 常在濒死期发生 周围性呼吸困难重症脑血管病患者 多有不同程度的意识障碍 患者咳嗽反射减弱或消失 呼吸道分泌物多且不易咳出 导致呼吸道梗阻或肺部感染 最终引起呼吸衰竭 无论中枢性还是周围性的呼吸困难 均可导致机体缺氧合并二氧化碳潴留 从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍 1紧张 烦躁2cushing反应 呼吸深慢 脉搏缓慢有力 血压升高 为脑疝典型期表现 3原有高血压 血压监测 血压升高的原因 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制 降压药的使用仍有争议 过快降压可致低灌注或脑梗死 持续高压可致脑水肿恶化 舒张压建议维持在100mmhg水平 但须小心 防止个体对降压药特别敏感 急性期后可常规用药控制血压 神经系统功能监测 肌力指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量 采用0 5级的六级分级法评估肌力 0 级为完全性瘫 级为不完全性瘫 级为轻瘫 0级完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩 但不能产生动作 2级肢体能在床上平移 不能对抗地心引力 3级肢体能抬离床面 但不能对抗阻力 4级肢体能对抗阻力但力量较弱 5级正常肌力 监测病人是否有视力 视野障碍 监测病人是否有咳嗽 吞咽功能障碍 监测病人是否有失语 失读 失写症 颅内压监测监护仪传感器接头与病人颅腔相连 直接测量颅内压力 也可通过对病人骨窗张力的观察间接了解颅内压力 颅内压正常时按压骨窗如压嘴唇 骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提示颅内压增高 病情监测 1 头痛是脑出血常见症状之一 应监测头痛的原因 部位 性质 持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现 尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生 2 呕吐高颅压所致呕吐为喷射性 呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡 3 出入水量与尿量脑水肿 颅内压增高时常用大剂量脱水剂 可导致肾功能受损和水电解质紊乱 护士应严密监测 4 腹部情况观察病人是否有腹胀 二便是否正常 九 常用护理诊断 意识障碍与脑出血有关 潜在并发症脑疝 潜在并发症消化道出血 生活自理缺陷与肢体瘫痪有关 有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关 有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关 护理计划 防止护理并发症 严密观察病情变化 发现异常及时通知医生 迅速配合抢救 保证病人安全 防止坠床 烫伤 误吸 脱管 保证病人营养的需要 做好生活护理 保持二便通畅 保持肢体功能位 协助康复师为病人进行康复训练 心理护理 病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导 护理措施 一 一般护理绝对卧床休息 床头抬高15 30 以促进脑部静脉回流 减轻脑水肿 保持病房安静 严格限制探视 减少不必要的搬动 翻身时注意保护头部 动作宜轻柔缓慢 避免咳嗽和用力排便 给予持续吸氧 保持呼吸道通畅 取侧卧位或平卧头侧位 防止呕吐物反流引起误吸 加床档防止坠床 避免使用热水袋保暖 以防止烫伤 密切观察病情 尤其是生命体征 神志 瞳孔的变化 及早发现脑疝的先兆症状 一旦出现 立即报告医生并抢救 做好生活护理 保持皮肤清洁 预防压疮 眼睑闭合不全者 涂抗生素眼膏 并以湿纱布盖眼 保护角膜 昏迷和鼻饲病人做好口腔护理 二便失禁者做好会阴及肛周护理 二 预防护理并发症留置尿管的病人 做好会阴护理 每日膀胱冲洗 定期更换引流袋 使用抗反流引流袋 导尿管每2周更换一次 据医嘱留取尿标本做细菌培养 定时开放引流管 锻炼膀胱功能 防止泌尿系统感染 翻身时注意扣背 自下而上 从边缘到中央做扣击 以震动痰液 利于咳出 避免坠积性肺炎 保持床铺平整干燥无碎屑 病人皮肤清洁 按时翻身 受压处加以保护 必要时使用气垫床 防止压疮 急性期给予高蛋白 高维生素 高热量饮食 并限制钠盐摄入 3克 d 因为钠储留会加重脑水肿 有意识障碍 消化道出血的病人宜禁食24 48h 然后酌情给予鼻饲流食 如牛奶 蒸蛋 安素 豆浆 藕粉或混合匀浆膳等 5 6次 d 200 300ml 次 鼻饲前床头抬高30 回抽胃液是否正常 鼻饲速度不可过快 温度以滴在手上不烫为宜 因流食所含水分太多 热量偏低 不利于病人营养 故不宜长期使用 现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注 每日1000 2000ml可提供一日所需热量 三 饮食护理 主动关心病人与家属 耐心介绍病情及预后 消除其紧张焦虑 悲观忧郁等不良心理 保持病人及家属情绪稳定 积极配合抢救与治疗 四 心理护理 吞咽障碍的病人 喂饭喂水不宜过急 宜从健侧缓慢喂入 饮水呛咳者给以糊状饮食 必要时下鼻饲 中枢性高热的病人 给予物理降温 如冷敷 酒精擦浴等 必要时给予退热剂 并注意监测和记录体温情况 保持瘫痪肢体的功能位 防止足下垂 被动活动关节和按摩患肢 防止手足挛缩 变形 病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练 以促进神经功能的早日恢复 五 症状护理 告知药物的作用与用法 注意观察药物的疗效与不良反应 发现异常及时报告医生