伤口护理88302PPT课件.ppt

伤口护理 1 2019 12 26 急诊外科刘冠男 2019 12 26 ColoplastAcademy WoundManagement 2 压疮的现状 5 8 住院病人增加死亡率增加住院费用对脊髓损伤病人 压疮发生率在25 85 其中8 与死亡有关住院老年人 发生率为10 15 压疮在医院的发生率为3 14 3 2019 12 26 4 2019 12 26 压疮的定义 压疮 皮肤表面发生破裂 包括表皮 真皮 皮下 筋膜 肌肉或关节囊的中心性坏死 分期 I期 病变仅累及表皮层 II期 病变累及真皮层 未达皮下 III期 病变累及皮肤全层 筋膜未损 IV期 病变深及筋膜 肌肉和骨骼 I 表皮层 真皮层 皮下组织 筋膜及肌肉 骨骼 II III VI 5 2019 12 26 I期压疮特征 表现为不能消褪的皮肤红斑 但皮肤仍保持完整 6 2019 12 26 II期压疮特征 表皮部分 全层缺如并累及真皮 皮下组织未受损 通常表现为皮肤浅溃疡 7 2019 12 26 III期压疮特征 真皮层受累 可向下延伸 但尚未穿透筋膜 临床表现为全层皮肤缺如的局部深壁龛 溃疡 伴有或无邻近组织的损害 8 2019 12 26 IV期压疮特征 病变向下穿透筋膜 可累及肌肉 骨骼 临床表现为全层皮肤缺如 伴有肌肉 骨骼等组织的广泛性破坏 向下潜行可有窦道形成 9 2019 12 26 局部软组织缺血缺氧坏死 病理损害由浅至深逐渐累及皮肤肌肉及骨骼 压疮发生 局部组织持久受压 长期皮肤受潮 消瘦 营养不良 其他 如水肿等 压疮的发生 张世民 国外医学护理学分册1995 14 5 193 195 10 2019 12 26 获得最佳护理方案的步骤 伤口评估全身性 局部性 确定护理需求 选择合适产品 辅助治疗原发病处理 跟踪与继续教育 1 2 3 4 5 第一步 伤口评估 11 2019 12 26 完整的伤口评估 个人因素全身性因素局部性因素 12 2019 12 26 个人因素 营养的评估疼痛的评估心理 生理 社会等的评估 13 2019 12 26 全身性评估的内容 年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况 14 2019 12 26 局部性评估 创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小 深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物 如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位 15 2019 12 26 16 2019 12 26 伤口分期 黑色期 黄色期 红色期 粉色期 渗出液 伤口分期 伤口测量 17 2019 12 26 伤口测量 三维面积 长 宽 深伤口注膜伤口注水工具 探针 棉棒 换药钳 镊 18 2019 12 26 头 脚 使用测量工具或参照物 19 2019 12 26 伤口尺棉棒换药器械 2019 12 26 ColoplastAcademy WoundManagement 20 伤口渗出液 量 少量 5ml 24小時 中量 5 10ml 24小時 多量 10ml 24小時 衡量敷料的干 湿作记录顏色 清澈 粉紅水样 黃脓 黄绿脓 褐色气味 伤口感染所产生的恶臭味 21 2019 12 26 伤口感染 局部性 红 肿 热 痛 脓液 恶臭全身性 发热 白细胞升高细菌培养 细菌数大于100000个 ml伤口延迟愈合 22 2019 12 26 伤口局部评估 周围皮肤 颜色弹性硬化水肿完整性皮炎 糜烂 病人的疼痛度 从0 无痛 10 最痛 来记录 23 2019 12 26 伤口评估结果与记录 伤口评估记录表姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 评估日期 伤口评估 伤口类型 外科伤口 压疮 糖尿病溃疡 静脉溃疡 动脉性溃疡 癌性伤口 放射性损伤 瘘管 其他 程度 分期 部位 范围 潜行 伤口清洁程度 清洁伤口 污染伤口 感染伤口伤口基底部颜色 红色组织 黄色组织 黑色组织 伤口渗液 量 少量 中等 大量颜色 清澈 血水样 黄脓 绿黄脓 褐色 气味 无味 有异味 有臭味伤口周围皮肤情况 红斑 苍白 浸渍 色素沉着 水肿 坏死 疼痛 局部 全身 长时间存在 偶尔 换药时 没有伤口愈合阶段 肉芽生长阶段 上皮生长阶段曾给予的处理 影响伤口愈合的因素 全身性 年龄 营养不良 糖尿病 神经系统疾病 免疫抑制剂 凝血机制不全 药物 激素 局部因素 感染 结痂 异物 水肿 干燥 渗液过多 24 2019 12 26 第二步 确定伤口需求 25 2019 12 26 伤口管理原则的框架 T Tissuemanagement软组织的处理 清创 I Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M MoistureBalance湿润平衡E EdgeofWound伤口边缘 2019 12 26 ColoplastAcademy WoundManagement 26 27 2019 12 26 康惠尔山 清除坏死组织 吸收渗出液 促进肉芽生长 抗感染 促进上皮爬行 T I M E T 软组织的处理 伤口清创是基本的处理原则 28 2019 12 26 方法 外科手术清创酶 使用酶制剂促进坏死组织 血块和纤维组织溶解自溶清创 使用水合或保湿敷料机械清创 剪刀修剪 加压冲洗化学性清创 含碘产品生物 寄生虫清创 虫卵治疗 I 感染 炎症的控制 伤口内细菌侵害的程度可分为 29 2019 12 26 细菌数量的增加 临床感染体征的增加 细菌数量 污染 定植 严重定植 局部感染 感染 M 湿润平衡 慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质 如生长因子 的正常活动 伤口渗液过多对于伤口的危害 伤口边缘浸渍 上皮爬行速度减慢 超过伤口的吸收能力造成敷料渗漏而损害周围正常的皮肤 处理的目标在于 促进伤口的湿润平衡 选择合适的敷料 促进伤口愈合 30 2019 12 26 16 E 伤口边缘 伤口干燥时 伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓 伤口边缘就会出现坏死组织和结痂 伤口的愈合速度就下降 肉芽过度增生 也会影响上皮化 需要去除诱发因素 最常见的是菌群失衡或创伤 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡 31 2019 12 26 17 第三步 选择合适的产品 32 2019 12 26 选择护理敷料的标准 能保持生理环境防止干枯有利于坏死组织脱落 保持基底洁净 减少感染危险有利于引流除臭舒适 防擦伤 能保护创面有利于细胞移入及肉芽形成方便省时 易揭除而不伤肉芽组织 2019 12 26 ColoplastAcademy WoundManagement 33 34 2019 12 26 吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题 伤口浸渍敷料渗漏损害周围正常皮肤 34 26December2019 科院会 护理版 正确选择敷料非常重要 35 2019 12 26 伤口护理敷料 35 26December2019 科院会 护理版 第四步 辅助治疗 原发病处理 36 2019 12 26 伤口护理的一般原则最佳5步法 A 全面正确评估患者 包括一般健康状况 局部伤口情况 社会环境及经济能力B 确定伤口护理的需求 复杂伤口 普通伤口C 根据具体的需求 选择合适的护理方法 产品D 必要的支持治疗E 伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育 2019 12 26 ColoplastAcademy WoundManagement 37 换药的目的 1 观察伤口 2 去除坏死组织 3 清洁创面 4 引流通畅 5 促进组织生长 2019 12 26 ColoplastAcademy WoundManagement 38 伤口换药的方法 1 伤口清创2 伤口清洗3 红外线 紫外线照射4 生理盐水湿纱布覆盖伤口5 外敷无菌敷料保护 2019 12 26 ColoplastAcademy WoundManagement 39 常用的伤口清洗液 生理盐水双氧水碘剂甲硝唑洗必泰含氯消毒剂 2019 12 26 ColoplastAcademy WoundManagement 40 伤口清洗方法 传统清洗方法 棉球和纱布擦洗伤口最有效的方法 注射器或冲淋设备冲洗伤口 污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗有效冲洗压力8 12磅 平方英寸 30ml注射器加头皮针 距离伤口1英寸 2 5cm 处冲洗伤口 清洗伤口时 不应损伤健康的组织 2019 12 26 ColoplastAcademy WoundManagement 41 2019 12 26 ColoplastAcademy WoundManagement 42 2019 12 26 ColoplastAcademy WoundManagement 43 第五步 跟踪与教育 44 2019 12 26 伤口评估全身性 局部性 确定伤口需求 选择合适产品 辅助治疗原发病处理 跟踪与继续教育 1 2 3 4 5 跟踪与教育 医务人员与患者 定时翻身是预防压疮的最有效措施 坐位每小时更换体位 卧床时每2小时更换体位 经常检查 骨骼突出处以及受压部位皮肤颜色 质地 软硬 观察温度 有无变红 保持皮肤清洁干燥 每日用温水洗浴 擦背 大小便失禁的患者要及时更换其尿垫 使用便盆时应协助病人抬高臀部 防止局部皮肤擦伤 鼓励病人进食 保证充足的营养 饮食要有足够的蛋白质 维生素和热量 并选择容易消化的食物 注意每日摄入适量的水果和蔬菜 多活动身体 有活动能力的老人 不要睡卧过多 不能单独行动者 应在他人帮助下适度活动 因病卧床者 一旦病情许可 应尽早离床 使用减压用品 轮流充气床垫 水床 海绵垫 小垫子 小枕头 使用皮