创伤的评分精讲PPT课件.ppt

InjurySeverityScoring 创伤评分 Traumascoring 损伤严重程度评分 1 创伤损伤单一伤 多发伤 复合伤轻 中 重 严重 危重伤平时伤 交通 工业 农业 战伤 火器伤 爆炸伤 钝器伤 穿通伤高能量伤 非高能量伤 2 合并伤 Complicated 重伤Major并发伤 Associated 严重伤Severe伴发伤 concomitant 多发伤polytraumaMultiple严重多发伤复合伤Compound Complex原发伤继发伤 3 创伤的多样性同一伤因 损伤不同 轻重不等伤位不同 颅脑 胸 腹 四肢 同一损伤诊断 其严重程度不同伤数不同 单一 多处 多发 复合伤多发伤者主要伤位或伤位组合不同 4 伤员的多样性年龄不同各年龄段对同种伤反映不同伤前健康状况不同其他院前急救状况急诊科救治水平院内诊治质量 5 经验医学 从直观 经验出发进行决策量化医学 根据客观 量化指标决策循证医学 从客观的临床科研结果决策 6 医学中量化方法的应用 单 参数 多参数参数量化 权重量化简单计算 逻辑分析 统计数学手工作业 微机量化标准 各自 地区 世界化 7 各学科创伤有ICD CM分类有严重程度的描述标准多处 多发 复合伤伤员总体伤情怎样判断 必须有伤情量化标准创伤评分 8 创伤评分伤情严重程度量化方案的总称伤员生理指标 和解剖指标量化权重处理数学计算数字结果 9 选用伤员下列指标为参数生理指标 循环 呼吸 神志解剖指标 伤型 伤位 诊断名称年龄 各年龄段 儿童 青壮年 老人生化指标 伤前健康状况等 10 各项指标分为不同级别每个级别给与不同分值 权重处理 各参数级别分值经科学计算得出创伤评分 11 建立评分方案大量创伤病例资料找出与死亡相关的指标 参数 各参数分级和权重处理 量化 总计各相关参数之量化值大量病例前瞻性检验 12 创伤救治系统院前 急诊科 院内 ICU将面对的伤员在合理的时间内送到能救治的医院 Rightpatient Place Time 13 评分类别 根据不同条件和目的院前评分 现场 捡送 急诊科 院内评分 病房 ICU 14 院前评分创伤记分 TS 呼吸 循环 神志 5项修正创伤记分 RTS 呼吸 循环 神志3项CRAMS 循环 呼吸 腹部 运动 语言5项院前指数 PHI 循环 呼吸 神志 伤型4项煤矿创伤院前评分小儿创伤记分 PTS 15 格拉斯哥昏迷分级 GCS 睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛能躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲3不能言语1刺痛肢体过伸2不能运动1 16 GCS 睁眼 言语 运动分值GCS分值15 3GCS15为正常 8昏迷 17 其他院前评分方案RTS ChampionRPM RSM TI Lindsay院前指数黄展延煤矿院前评分 18 RTSRevisedTraumaScore院前伤情评定方案1989Champion等用GCS SBP RR3参数GCSSBP毫米汞柱RR次 分分值13 15 8910 2949 1276 89 2936 850 756 924 51 491 513000RTS 3参数分值之和 12为正常 11为重伤 0为临床死亡 19 RTS分值权重处理GCS 0 968 SBP 0 7326 RR 0 2908最高值为8 0408 最低值为0 20 院前评分力求准确勿漏掉重伤员 21 院内评分确定诊断后诊断名称年龄生理指标TSRTS 22 AISAbbreviatedInjuryScale自1971起 现已修订为AIS98将人体分为头 面 颈 胸 腹 脊柱 上肢 下肢和未指明9个区域每个伤分为轻 中 重 严重 危重和最严重6个级别 分别记1 2 3 4 5 6分用于评定一个伤的严重程度多发伤或一个区域中的最重伤称为MAIS 23 98修订本的主要改进 AIS90一些条目编码规则更具体明确规定ISS体表计分规则器官损伤定级 OIS 纳入AIS条目中增加了 17条编码总则 50多处说明增添条目 骨筋膜室综合征 吸入损伤 修改条码分值 心肌挫伤 删去一些内容 低温损伤 24 25 26 27 28 ISSInjurySeverityScore评定多发伤1974Baker以AIS为基础将身体分为头或颈 面 胸 腹或盆腔 四肢或骨盆 体表6个区域计算3个重伤区中最重AIS分值的平方和ISS A2 B2 C2ISS1 75 AIS6者即视为75 29 举例 AIS ISS法 1 脑震荡 腰骨骨折左4 5 6 血气胸左 颈段骨折脱位 全瘫痪2 头 2 胸 3 胸 5 脊柱 ISS 22 32 52 382 股骨骨折粉碎型 膝内侧付韧带断裂 小腿开放性骨折 3 肢 2 肢 3 肢 ISS 32 93 骨盆骨折 骶髂脱位 后尿道断裂 回肠破裂 后腹膜血肿 3 肢 4 腹 4 腹 3 腹 ISS 32 42 25 30 4 脑挫裂伤 硬膜外血肿 下颌骨折 胸挫伤 锁骨骨折 3 头 4 头 2 头 1 胸 2 肢 ISS 42 12 22 215 脑挫伤 颅顶骨折开放 胸骨骨折左4 脾破裂 胫腓骨折左 单纯 3 头 4 头 1 胸 4 腹 3 肢 ISS 42 42 32 416 烧伤40 20 呼吸道烧伤 5 体表 5 胸 ISS 52 52 50 31 ISS 16重伤 25严重伤年龄与ISSBull15 44LD50ISS 4045 6429 6120 32 TRISS法Boyd1987用解剖指标ISS生理指标TS或RTS年龄 55岁或 55岁伤型钝伤和穿通伤计算生存概率 Ps 33 TRISS法Ps 1 1 e b b b0 b1 RTS b2 ISS b3 A e 2718282A 55岁A 0 55岁A 1b0b1b2b3钝性伤 0 44990 8085 0 0835 1 9261穿透伤 2 53550 9934 0 0651 1 360b0 b1b2b3的权重值 34 1985Oestern等建立了Polytrauma Schlussel PTS 标准分值分值分值头部腹部肘或膝以上血管伤8GCS13 154脾破裂9肘或膝以上血管伤48 128肝 脾破裂13上臂或大腿离断123 712严重肝破裂13前臂或小腿离断8面颌骨折2肠系膜 肾 和 度开放骨折4严重面颌骨折4胰损伤9软组织大伤口2胸部肢体骨盆或脊柱胸骨或1 3肋骨折2髋臼骨折脱位12骨盆骨折3 3肋骨折5股骨折8不稳定骨盆骨折9双侧 3肋骨折10骨盆粉碎骨折12骨盆骨折和尿生殖伤12血胸或 和气胸2小腿骨折4脊柱骨折3肺挫伤7膝韧带伤 截瘫或四瘫3肺挫伤双侧9髌踝骨骨折2年龄胸壁不稳定3肱 肩骨折40 3为040 49为1主动脉破裂7肘 前臂骨折250 54为250 59为360 64为565 69为870 74为13 75为21 35 加强医疗科 ICU 伤病员病情严重程度评分ICU评分 病人整体病情严重程度选用与病人预后相关的生理 生化 慢性疾病 年龄疾病诊断 治疗手段等为参 变 数建立评分系统 病情严重度标准用于预测预后 评价救治质量 新疗法效用 比较不同ICU 基础研究 社会保障等 36 ICU评分方案TISS APACHE SAPSAPACHEII III RAPSCCSS 24小时ICU分值系统CIS 37 APACHE Knaus1985A 生理参数评分 APS 12参数B 年龄评分 5个档次C 慢性健康评分APACHE A B C 38 表3APACHE11急性生理学评分标准参数01234T C 直肠 36 38 434 35 9 38 5 38 932 33 930 31 9 30 40 9 29 9 41MAP mmHg 70 10950 69 110 129130 159 49 160HR 次 分 70 10950 69 110 12940 54 140 179 39 180RR n MVorMV 12 2410 11 25 346 935 49 5 50A aDO2 mmHg 200200 349350 499 500Pa02 mmHg 7061 7055 60 55PH7 33 7 497 5 7 597 25 7 327 15 7 24 7 6 7 69 7 15 7 7Na mMol L 130 149150 154120 129 155 159111 119 160 179 110 180K mMol L 3 5 5 43 3 4 5 5 5 92 5 2 96 6 9 2 5 7Cre mg dl 0 6 1 4 0 6 1 5 1 92 3 4 3 5Hct 30 45 946 49 920 29 9 50 59 9 20 60WBC 1000 3 14 915 19 91 2 9 20 39 9 1 40GCS等于15减去实际GCS分植注 Fi02 0 5时记录A aD02 Fi02 0 5时只记录Pa02 急性肾衰时Cre分值加倍 39 B 年龄评分年龄档次分值 44045 54255 64365 745 756 40 慢性健康状态 C 严重器官系统功能不全史 肾 慢性透析者 肝 肝硬变 门脉高压 肝衰 心血管 心功能IV 纽约心脏学会 呼吸 慢性 限制性 阻塞性 血管性病 严重影响活动 不能上楼 做家务 低O2 高CO2继发红细胞增多 40mmHg肺性高血压或依赖呼吸机者 41 免疫损害 接受免疫抑制治疗 放 化疗 长期或大量用激素 白血病 淋巴瘤 爱滋病 有上述情况非手术或急诊术后为5选择性手术为2无上述情况为0 42 APACHEIII1991年Knaus生理指标增至17项年龄分为7个档次CHE7项 总分为0 299 43 对ICU评分的评论因研究资料病例组合不同 进入和离开ICU的方针不同 医疗质量和数据收集的不同 一个方案评价不同资料会有差异但各种评分系统评估病人病情严重程度是恰当的 对临床工作有效评分对群体有意义 对个体不能作为确定政策的依据 美国危重病医学会1997 44 创伤评分用于现场伤员拣送 Triage 量化损伤严重度和病历样本评价救治质量 院前 急诊 院内创伤流行病学研究制定创伤防治政策建立急救系统 院前 中心 45 Kaweski等19906855例院前时间 36 死亡率 ISS输液未输P 2511NS25 50 BP 901614NS25 50 BP 903738NS 50 BP 907471NS 50 BP 909080NS 46 Ps死亡率 TRISS 输液未输P 0 258283NS0 25 0 752939NS 0 7511NS伤员生存率与院前输液与否无关与伤情有关 47 ATLS有效Collicott 1992ATLS前81 85ATLS后86 90ISS 16413400总死亡数279134ICU死亡率44 8 13 6 死亡者ISS28 831 6重残率6 8 1 5 48 1999Rogers等研究1608例自社区医院转诊院前时间182 139 转送时间72 42 例数RTSISSAPACHE 转诊者16087 44 1 111 1 8 516 2 5 8直入者10617 8 0 57 9 5 31 31 6 3P 0 05LD50均为35 死亡与ISS 年龄有关P 0 0001与是否转诊无关P 0 473 49 1996李磊等研究血清免疫抑制物与伤情伤者血清对正常人外周单核细胞的影响 cpm 组别例ISSMSBTIL 2差异蛋白检出率正常127336 21077028 2277轻伤10 165419 818 6026 1014 10 00 中度10160254811 1008 4373 851 50 00 重度6 252128 1010 2837 1234 66 67 与正常人比P 0 01 轻 中 重组间P 0 05 50 2002Shannon等研究Gustilo 胫骨骨折软组织伤骨AO分类例数年龄ISS A B CABC外固定架1734124199914 8不扩髓内固定134466127414 1外固定架再手术7全负重37 4周髓内固定222 2本研究支持不扩髓内固定 51 1997李宁等分析163例重度胸伤胸伤AIS 3 伤员ISS 16胸伤AIS例死亡死亡率 312897 03432825 0053133 33 52 1994Gennerelli等165个创伤中心174160例其中颅脑伤 HI 59713 非颅脑伤 NHI 114447死亡率 HI14 5 NHI5 1 GCS15 1312 87 65 3死亡率 2 45 1013 1932 70MAIS123456死亡率HI02 516 22757 497 3 NHI0 70 92 412 937 382 8 53 颅脑伤GCS分型GCS昏迷时间死亡率轻型13 15 20分中型9 1220分 6小时重型6 8 7小时34 8 37 特重型3 544 8 46 54 美国外科学会创伤委员会现场拣送规则第一步 检测生命体征和神志水平GCS 13或SBP 90或是 送至中心RR 10或 29或RTS 11否 却定损伤解剖PTS 9 55 第二步 损伤解剖所有头 颈 躯干肢体肘和膝近侧的穿透伤是 去中心浮动胸壁10 烧伤或吸入伤合并创伤 2个近侧长骨骨折否 骨盆骨折评估损伤机制肢体麻痹和高能量冲击评估损伤机制腕和踝近侧离断 56 第三步 损伤机制和高能量冲击自汽车内抛出 高速撞车乘座室内有死亡始速 40MPH是 去中心解脱 20分变速 20MPH轧过车变形 20吋侵入乘客室 12吋否 车一人伤 5MPH冲撞行人撞飞或轧过调查其他因素摩托车 20MPH撞车或车人分离 57 第四步 其他因素年龄 5或 55岁是 与医学监控接触有心脏 呼吸或精神疾病的服药者考虑去中心糖尿病用胰岛素 肝硬化 恶性肿瘤 肥胖或凝血疾病否 医学监控再评估 58 1993Mock等比较加纳和美国医院创伤救治质量死亡率院前院前例数 24 急救ISSISS 8ISS9 24HFH53959 25 6 7 6 50 3 10 HMC14274 82 10 0 6 30 7 3 P 0 01P 0 01P 0 01P 0 01 59 1986Kreis等715例死亡尸检率98 8 中心可防止死亡者12 1 非中心24 04 P 0 01ISS无差异42 1 15 4 60 1994Tullon429例交通伤血酒精浓度人数ISS 8 0 05mg 100ml5716人 0 0537246P 0 01 61 创伤评分 创伤工作者的共同语言重伤严重伤AIS 3ISS 16kane1985ISS 20Morris1986 2个部位 头 胸 腹 骨盆 肢体 AIS 3Waydhas1996AIS 4 其他AIS 2Moore1996 62 多发伤多 多 重 2个部位伤 其中一个AIS 4或2个伤AIS 3北京矿务局1990ISS 18Bilat1994 2个部位伤 AIS 3Rogers1999 63 多发伤定义 2001 Theodoratos等 德 股骨折 另 长骨折 肱 胫 1体腔伤 AIS 2 或股骨折 2个体腔伤同年Reo等 英 AIS 90涉及 3解剖部位 64 入ICU伤员严重伤 多发伤MAIS 3 除骨关节外 ISS 16低于上述标准但是有 脏器或系统功能不全者北京矿务局1990MAIS 4或ISS 16Agarwal1991 65 2000德Ott休克指数 GCS RTS TS PTSATI AIS MISS TRISS HPTS11个方案 研究261名1月 17岁多发儿童的存活 ICU日 住院日和结局 认为对儿童和青年在估计予后且实用者为TS和TRISS儿童并不需要特殊的评分方案 66 1996荷兰Roorda等分析398损伤的RTS结论RTS作用不如文献评价1996Champion等用14296损伤资料证明ASCOT较TRISS好 钝伤灵敏度ASCOT69 3 TRISS64 31996Massound等验证骨盆下肢骨盆预测及实际ISS结果有差异 67 1997Bouillon等 德 612例伤员资料用GCS TS RTS ISS TRISSTS TRISSRTS PHI PTS评定伤情结果 所有评分方案均有高准确率其中TRISSRTS 和TRISSTS 最佳结论 创伤评分系统评定伤情均有效TRISSRTS为国际性伤情评分方案 68 1999Senkowski和Mckenny复习63篇评分资料结论为院前 GCS RTS院内 ISS NISS TRISS ASCOT ICISS 69 创伤评分方案有阶段性又需改进因为只以生死结局为准每组病例伤情组成有差异MTOS随着年代推移有变化制定评分方案的方法学需更新 70 71 RISSRevisedInjuryScore1990谭宗奎等3个ISS部位中2个损伤 第4个部位1个伤RISS A12 A2 B12 B2 C12 C2 D 75者视为751994谭等229例伤及2 4部位 170伤及2 3部位RISS均 ISS P 0 005 死亡 并发症高1999周毅等1016例认为RISS更能反映伤情RISS1 9轻伤 10 15中度 16 20重21 27严重 28危重伤 72 1995CHAMPION等根据AIS90修订了TRISS法的一些数值常数RTSISS年龄钝伤 0 44990 8085 0 0835 1 7430交通伤 2 535