介入超声操作规范标准.doc

. . . . .介入性超声技术临床操作规范（一）【超声引导穿刺的适应证】1超声导向穿刺诊断：（1）超声引导经皮细针抽吸细胞学检查。（2）超声引导经皮细针、粗针、切割针组织学检查。（3）超声引导心包、胸腔、腹腔、盆腔及羊膜腔抽液检查。（4）超声引导囊肿和脓肿穿刺抽液检查。（5）超声引导经皮经肝胆管穿刺造影。（6）超声引导经皮经肝胆囊穿刺造影。（7）超声引导经皮胰管穿刺造影。（8）超声引导经皮经肝门静脉穿刺造影。（9）超声引导经皮肾盂穿刺造影。2超声导向穿刺治疗：（1）超声引导经皮经肝胆管穿刺引流。（2）超声引导经皮经肝胆囊穿刺引流。（3）超声引导心包、胸腔及腹腔积液穿刺引流及造瘘术。（4）超声引导腹部脓肿穿刺抽液或置管引流。（5）超声引导经皮肾和膀胱穿刺造瘘。（6）超声引导羊膜腔穿刺引流或注药。（7）超声引导经皮穿刺无水酒精注射硬化治疗肝、肾囊肿。（8）超声引导经皮穿刺注射无水酒精治疗肝癌。（9）超声引导经皮穿刺抽液治疗胰腺囊肿。（10）超声引导经阴道穿刺取卵。【禁忌症】1灰阶超声显示病灶或目标不明确、不清楚或不准确。2严重出血倾向者。3伴大量腹水者。4穿刺途径无法避开大血管及重要器官者，（粗针及治疗性穿刺更列为禁忌）。5化脓性感染病灶如脓肿可能因穿刺途径而污染胸膜腔或腹膜腔。【穿刺前准备】1在穿刺前，超声医师必须掌握病人的病史和病情，要明确穿刺的目的是用于诊断还是治疗。2严格掌握适应症和禁忌症。穿刺前应仔细观察穿刺病灶的内部及周围组织解剖相互关系，确定穿刺途径，研究穿刺引导是否可行并将实际情况通报临床医师及病人。3实验室检查：检查血液常规，凝血机制测定。肝、肾脏作介入性治疗应做穿刺脏器的功能检查，必要时检查心脏功能和其他检查。4治疗前一周停止服用抗凝剂药物（如阿司匹林等）。5对于特殊病人腹胀消化道充气明显，事先服用消胀药或清洁灌肠和治疗前禁食4-8小时。6做好病人及家属的术前谈话让其明确适应症、穿刺手术过程可能出现的并发症，必须有病人及家属同时签署知情同意书。7完成超声引导探头及穿刺针、导管等介入操作器械的清洁、消毒。【介入超声室的基本要求】1操作房间实用面积不20，易于清洁、灭菌，要保持低尘，入室更换拖鞋或穿戴鞋套、须戴口罩和隔离帽。2要求配置图像清晰、分辨率高的超声诊断仪，并配备有专用超声引导穿刺探头及引导架。（穿刺探头要根据产品厂家要求消毒，普通探头须配置灭菌探头套，引导穿刺架术前应进行清洁、消毒灭菌）。3配备麻醉应用的注射器、麻醉药品，有关药品须按说明书要求做皮肤试验。特殊病人做介入治疗必须请麻醉医师和心肺功能医师进行全程监测。4治疗前事先准备需要的穿刺针、活检针、导管针、导管、导管导丝、引流管、活检枪、负压引流器。5根据介入诊断及治疗的不同类型应该事先调试好所需要的仪器。【超声引导下介入治疗穿刺仪器设备】仪器：1选用有灰阶或实时显示功能的高分辨力的超声诊断仪。2穿刺探头，目前使用超声换能器有两类。（1）专用穿刺探头，专用穿刺探头穿刺槽有三种类型：中央孔型；侧旁孔型；中央槽型。（2）普通探头附加穿刺固定架，（即穿刺导向器）。另外，应用“+”字交定位法引导，普通探头也能用于较大病灶的穿刺引导。2激光治疗仪、微波治疗仪、射频治疗仪、高能聚焦超声治疗仪、冷冻治疗仪。3穿刺针具。（1）经皮穿刺细针；又称细胞学检查针或PTC针，为套管针由针鞘和针芯两部分组成，常用型号国内为6-8号（相当于国外的21-23G针），外径0.6-0.8mm 。经皮穿刺细针用于细胞学取材、囊肿和含液性病变诊断性穿刺抽吸，以及经皮经肝胆道穿刺造影。（2）经皮穿刺粗针：指外径大于1mm，常用型号国内为12-18号，以12、14号最常用（相当于是国外的16-18G针）。主要用于抽吸粘稠液体，如脓肿、血肿等，也可用于经皮肝胆道穿刺置管引流。（3）组织学检查针：目前常用进口组织切割针有Sure-Cut针（组织切割缘针，常用型号为21-23G）和Tru-cut针（组织切割槽针，常用型号为14-18G）。国产有槽式穿刺切割针和多孔倒钩针二种。（4）置管引流用具：常用有经皮经肝穿刺胆管造影导管、导管针、PTCD引流导管等。【超声引导下穿刺器械消毒】探头及穿刺所用针具必须严格进行消毒，避免发生医源性感染。（一）探头消毒：1液体浸泡消毒法：一般穿刺探头虽具有防水性能，仍只能用气雾（甲醛、环氧乙烷等）消毒。不允许用酒精或其它消毒液浸泡。目前只有少数厂家穿刺探头可用消毒药品液浸泡消毒，探头如果采用消毒液浸泡消毒应该仔细查阅设备说明书。在浸泡消毒时探头与导线连接部切勿放入液体中浸泡，以免损坏导线。2气体熏蒸法有二种：（1）24小时密封消毒法，玻璃容器（干燥器），隔板下方放入固体甲醛（晶体）50g,隔板上放置穿刺探头，密封24小时后可使用，此方法目前被认为最佳消毒法。（2）快速熏蒸法，干燥器隔板下方放置弯盘，先倒入40%甲醛溶液10ml，然后加入过锰酸钾（PP粉）4g，探头置于隔板上方，5分钟后即产生白色气雾（次氧乙酸），30分钟后即可使用。熏蒸方法必须将探头插件部分进行密封。3无菌隔离套：目前已广泛使用一次性探头无菌薄膜套，无菌隔离套在超声引导穿刺诊断、治疗中使用简易方便。（二）穿刺针消毒：穿刺针目前均使用一次性、其它操作器械各种敷料采用高压蒸气消毒，塑料导管中硅胶管可用浸泡法进行消毒。（一次性穿刺针避免重复使用）。（三）穿刺活检包：血管钳1把，布巾四快，巾钳4把，无齿镊1把，弯盘1个，消毒碗1个。注射器目前使用一次性无需放在包内消毒，但穿刺时应配置5ml2付，10ml2付，20或30ml1付。【超声引导穿刺操作方法】1穿刺前先用普通探头扫查，进一步了解病灶部位，大小、形态以及与周围脏器血管的关系。确定穿刺体位和穿刺经路及脏器靶目标，包括穿刺深度和角度，酌情选择不同类型穿刺针和导管。穿刺全过程必须在无菌状态下进行，局部皮肤常规消毒，铺无菌巾，操作者必须戴帽子、口罩，穿消毒隔离衣和消毒手套。换用消毒的穿刺探头，再次核定穿刺点，作局部浸润麻醉。2在监视器观察下将穿刺针沿探头孔槽经皮肤刺入病灶部位，监视器可显示进针方向和针道针尖到达的部位。3穿刺针到达已定的深度后，可根据需要进行抽吸活检、置管引流、注入造影剂或药物治疗等。4操作完成后迅速退针，抽吸物涂片、组织块固定送检。术后嘱病人卧床休息1-2小时，无不适反应方可离开介入超声室。【注意事项】1介入超声的突出价值不仅在于微创，重要在于定位精确。否则所有的介入治疗均可导致失败。所以高质量的超声设备、精确简便的引导穿刺系统、经过严格训练既有理论又有丰富实践经验的超声专业医师是保证介入超声在临床成功应用的三要素。2并发症的预防及处理原则：（1）开展介入治疗必须严格掌握适应症、禁忌症。应事先对治疗部位进行预测，特别是进针点选择及穿刺角度。在实施介入治疗操作中，若目标不清晰、针尖位置不确定，不可盲目进行活检或治疗操作。（2）穿刺操作要求准确快速，一次到位，禁止针尖在监视器显示不清条件下反复试穿。（3）介入术后应根据不同的治疗种类注意观察血压、脉搏、呼吸，有无加剧性疼痛，咯血、血尿等异常表现。有无异常离开医院前必须做治疗部位超声检查。如有异常必须明确原因，同时给予针对性的有效治疗，不可有侥幸心理以免误诊。（4）介入超声治疗过程中常见突发问题有三类：内出血、过敏反应、迷走神经反射性心动过速，事先应该有相应的药物、器械、人员准备。介入性超声技术临床操作规范（二）第一节 概述 介入超声所在超声成像基础上发展起来的一门新技术。其主要特点是在实时超声的监视下或引导下，针对体内的病变或目标，通过穿刺或置管技术以达到进一步诊断或治疗的目的。介入性超声属于微创技术，相当于用一次精确的小手术来替代大手术。因此，对操作医师素质要求较高，须具备良好的超声成像的基础理论知识，较丰富的超声检查临床经验和较全面的临床诊疗知识。须经过正规的培训和严格的考核才能上岗。介入超声属于有创操作，应有专门的介入超声室并严格执行无菌操作规范。整个过程须有专门人员密切配合，以保证整个操作过程的顺利完成。【适应症】1.诊断性介入性超声- X8 V/ Y! s6 ?% P% t（1）穿刺抽液化验检查。（2）穿刺抽吸细胞学检查。（3）穿刺切割组织病理检查。（4）穿刺和置管后注药行X线检查。2.治疗性介入性超声医学网站,医学论坛,医生晋级,执业医师考试,医学资料,医学论坛,健康网站,医师维权( K& T- 7 T) P& Z6 4 v& S, h9 f（1）抽液（注药或不注药）。（2）引流（单纯、清洗或加注药）。（3）药物注入（乙醇、抗生素、血凝剂、抗肿瘤药及免疫制剂等）。（4）物理能量导入（射频、微波、核素、冷冻、高强聚焦超声、激光等）。医学论坛网; C; m* J1 5 8 |7 1 C【禁忌症】 1.灰阶超声显示病灶或目标不明确、不清楚或不稳定者。医学健康网站|医学论坛|晋级考试|执业医师考试|医学交流|医学网站|医师维权2 n5 f7 x+ h2 P5 2.严重出血倾向者。医学健康网站|医学论坛|晋级考试|执业医师考试|医学交流|医学网站|医师维权% 8 s4 Y8 K3 K; Z2 0 l7 u) 3.伴大量腹水者。4.穿刺途径无法避开大血管及重要器官者（粗针及治疗性穿刺更列为禁忌）。5.化脓性感染病灶如脓肿可能因穿刺途径而污染胸膜腔或腹膜腔。【术前准备】医学网站,医学论坛,医生晋级,执业医师考试,医学资料,医学论坛,健康网站,医师维权! T: + k0 Q7 a0 i6 z, Y1.在穿刺之前，超声医师必须掌握病人的病史和病情，明确穿刺目的，尤其要明确躔次的目的所诊断性还是治疗性。然后，用超声诊断仪仔细观察病灶或目标，研究穿刺引导是否可行。同时结合具体适应症和禁忌症的规定，确定病人是否适宜做介入性超声并通知病人实际情况。医学网站,医学论坛,医生晋级,执业医师考试,医学资料,医学论坛,健康网站,医师维权7 S2 h$ $ f4 k+ F& T2.化验与器械 （1）检查血常规和凝血三项。 （2）必要时，检查心功能、肝功能及肾功能。医学论坛网8 _9 O9 a: Q, d( Mv7 m# u （3）治疗前1周停服抗凝剂（如阿斯匹林等）。 （4）操作前禁食8h，腹胀明显者应事先服用消胀药或清洁灌肠。（5）做好病人及其家属的术前谈话，并签署知情同意书。（6）完成超声引导探头及穿刺针、导管等介入操作器械的清洁、消毒。医学健康网站|医学论坛|晋级考试|执业医师考试|医学交流|医学网站|医师维权2 3 _, G$ X G2 ?( Z& Q: H3.介入超声室的基本要求医生圈论坛医学社区9 D/ _9 S$ Q: C1 B （1）操作间实用面积不5cm单纯性肝囊肿伴有临床症状者。3.5 cm单纯性肾囊肿伴有临床症状者。4.胰腺囊肿（以慢性假性囊肿为主，急性胰腺炎产生的假性囊肿应观察6周以上，对迅速增大需抽液减压者）。# Z6 V* d+ k+ d/ z5 Q! v) H& 5.肝脓肿。6.腹部脓肿。医学健康网站|医学论坛|晋级考试|执业医师考试|医学交流|医学网站|医师维权7 i5 r2 M* k8 9 sg! y7.35cm（100，并传导至周围组织，产生一个球形消融灶，使肿瘤组织干燥凝固坏死而达到治疗的效果。医生圈论坛医学社区 T j8 m1 AV: A, e6 E% RFA为不能手术切除的原发性肝癌和化疗、放疗疗效差的转移性肝癌提供了有效而安全的微创治疗手段，对早期肝癌更能取得与手术切除相似的效果。重视规范化治疗方案和操作技术，有助于提高RFA治疗肝肿瘤的疗效。【适应症】目前，多数研究者将射频消融用于不宜手术切除或不能耐受手术或拒绝手术的患者。但小肝癌一般能取得刚好的疗效。适应症为：1.肝癌单发肿瘤6.5cm。或23个肿瘤，最大病灶6( a9 y1 . n# V5 e2.肝肿瘤位置不佳或位于两叶或侵犯大血管，不适宜手术切除者。3.肝脏多发转移癌，肿瘤数目少于5个，最大肿瘤直径34cm；肝内单发转移癌在原发癌手术切除前治疗。4.患者不能耐受全身化疗和局部其他治疗、放疗效果不显著者。- b Z& u+ i0 q# Y7 l* R5. 2cm的微小肝癌、癌前病变。6.肝脏肿瘤切除术后复发者。; p* 5 Y4 m: E2 I【禁忌症】1.弥漫型肝癌合并癌栓。2.严重全身衰竭或抵抗力下降（白细胞3109/L）。3.伴活动性感染者。 g8 D1 V- ; f4.凝血功能障碍（血小板3.5cm的肿瘤，须行多点重叠消融。4.充分局部麻醉从皮肤至消融区肝被膜（1利多卡因10ml）。5.超声引导下，把针刺入定位点并推开内套针，通电开始消融。6.用探头从多方向、多部位观察电极针在肿瘤的位置，以便及时纠正补针。7.为防止治疗中微气泡强回声干扰，常先做深部或近膈区域的病灶，并按治疗方案完成消融数目。: d6 Q; p# . Y. $ S: h8.达到消融的温度和时间后，收回内套针，设置针道温度达80左右即可缓慢拔针。医学网站,医学论坛,医生晋级,执业医师考试,医学资料,医学论坛,健康网站,医师维权2 / p) b1 B9 x2 C9.按治疗方案进行逐个病灶消融，完成肿瘤及安全范围的整体消融灭活治疗。; K- ) C, Z7 N# h: Z10.治疗完毕后常规超声扫查，观察肝周及腹腔内有无积液、积血，以便及时发现并处理并发症。+ m4 v! A( r, S( D( q1 5 h【注意事项】医生圈论坛医学社区. $ K1 g+ u2 a& j- w1.需消融治疗的病灶应有明确的病理学诊断或相应可靠的其他影像学诊断，如肝癌切除术后复发灶经CT增强检查证实。2.肿瘤较大或血供丰富者先行TAE栓塞、阻断血供，继行RAF治疗，可获得较满意疗效。3.消融范围需超出肿瘤周边0.51.0cm正常肝组织，以确保肿瘤消融灭活，降低局部复发。医生圈论坛医学社区9 z, J# |, eM9 i W, m% d6 4.贴近膈顶部小肿瘤超声定位较困难，也易灼伤膈肌，必要时开腹术中RFA更为安全彻底。- F4 e; F9 O* i s- 2 ?5.外生性肿瘤贴切近消化管肿瘤布针时需谨慎，防止灼伤消化道并发肠瘘。6.肝表面肿瘤治疗开伞时动作要轻缓，注意不要推挤提位，以防肝表面撕裂；避免在一个针眼多次进行以减少瘘道形成等。医学网站,医学论坛,医生晋级,执业医师考试,医学资料,医学论坛,健康网站,医师维权, 8 F( A# # O4 f& t4 Kg7.手术中应观察血压、脉搏、呼吸等生命体征。8.术后留观12h，无不适可出院，3h后可进清淡半流食。. z% H4 T6 N2 h5 l5 f, o6 N% G9.术后一个月行CT、MRI检查或超声造影检查，判断肿瘤有无活性；以后每三个月检查一次，发现复发及时补充治疗；注意肝肾功能检测，积极采取适当的综合治疗（包括TAE、化疗、中医中药保肝等）。, I2 e7 q% Q2 K# ( A- AJ10.术后一般有轻度腹痛和发热39，注