比索洛尔在高血压和冠心病.ppt

受体阻滞剂治疗高血压和冠心病的现代观点 rb治疗高血压和冠心病的现代观点 rb的相关基础研究 rb治疗高血压 rb治疗高血压临床研究比索洛尔治疗高血压的优势比索洛尔治疗高血压合并糖尿病 rb治疗冠心病 rb治疗冠心病的优势缺血总负荷比索洛尔研究总结 肾上腺能受体分布和生理作用 器官优势受体生理作用心肌 1 2心肌收缩力加强心率加快肾脏 1肾素分泌血管平滑肌 1血管舒张 1血管收缩 2血管收缩 2血管舒张支气管平滑肌 2支气管扩张cns 1 2升高血压 2降低血压 器官优势受体生理作用血小板 2聚集肝脏 2糖原分解 2糖原分解胰腺 2抑制胰岛素分泌 2刺激胰岛素分泌骨骼肌 2糖原分解泌尿生殖器 1肌肉收缩官平滑肌 2肌肉舒张脂肪组织 2抑制脂解 2 1刺激脂解交感神经末稍 2抑制ne释放 1 2刺激ne释放 各组织 器官中的优势受体 实用心血管受体学 schlaishmphypertension2004 43 169 高血压时交感活性增加 高血压交感活性增加和左心室肥厚的关系 原发性高血压交感活性增加 中枢交感活性输出增加总体 心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加肌肉交感张力增加神经元去甲肾上腺素重新摄取降低左心室肥厚程度与心脏交感活性相关高血压交感神经系统激活先于肾素 血管紧张素系统激活治疗无并发症的高血压患者时 受体阻滞剂应在acei或aiia之前应用 slaichmphypertension2004 43 169 冠心病患者神经内分泌激活 恶性循环理论 比索洛尔 心理社会应激事件 防御反应 猝死 wikstrand17 165a 受体阻滞剂的分类 60y 80y 90y 1 阻滞剂的作用机制 降低交感神经张力抑制异常 过度 持续的神经激素活性增高降低心率 55to60beats minute 降低心肌收缩力降低血压减少心肌耗氧 缓解心肌缺血 缩小梗死面积抑制ras活性减少心律失常 包括复杂室性心律失常 ca提高心室颤动阈值ca 阻断 1受体的作用 阻断 2受体带来的的副作用 受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 心脏选择性 1 2阻滞引起的副作用支气管痉挛诱发哮喘脂代谢异常糖代谢异常外周血管收缩 脂溶性 内在拟交感活性 isa 这些差异可表达为死亡率的高低 亲脂性 心脏选择性 无isa 高血压伴心率增快者冠心病 心绞痛 心肌梗死 二级预防 慢性稳定性心力衰竭室上性和室性心律失常 快速性 主动脉夹层围术期高血压社会心理应激者 焦虑等精神压力增加者 肥厚性心肌病二尖瓣脱垂 高循环动力状态 甲亢 高原 原发性震颤 青少年和妊娠妇女 bp 170 110mmhg 偏头痛 缓解率高达60 80 1 阻滞剂的最佳适应症 prichardbnc etal bloodpressure2001 10 366 386 应用 1 阻滞的注意要点 心率是公认的 1 阻滞的指标 清晨静息心率55 60bpm起始剂量为常规剂量的1 3 1 2 每5 天上调剂量一次 心率达标后长期维持长期用药后撤药 特别是chd者 每次减全量的1 3 1 2 每周减量一次 减至常规剂量的1 4时至少维持7天口服后收缩压迅速降低 几小时 几天 舒张压降低较晚出现 约2 3周后取得全部降压效果 受体阻滞剂单药治疗的降压有效率与利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂相似 阻滞剂的降压作用通常没有 逃逸现象 rb治疗高血压和冠心病的现代观点 rb的相关基础研究 rb治疗高血压 rb治疗高血压临床研究比索洛尔治疗高血压的优势比索洛尔治疗高血压合并糖尿病 rb治疗冠心病 rb治疗冠心病的优势缺血总负荷比索洛尔研究总结 心血管事件链 危险因素 高血压糖尿病 高脂血症吸烟 胰岛素抵抗 动脉粥样硬化左心室肥厚 心肌梗死 心室重构 心室扩大 充血性心力衰竭 终末期心脏病死亡 死亡 adaptedfromdzauv braunwalde amheartj 1991 121 1244 1263 50 69岁男性患者血压与死亡的相关性 0 50 100 150 200 250 158 167 148 157 138 147 128 137 98 127 68 82 83 87 88 92 93 97 98 102 societyofactuaries bloodpressurestudy 1993 实际死亡 预期死亡 收缩压 mmhg 舒张压 mmhg 血压控制目标值 靶血压 一般1g 日 125 75mmhg开始或持续生活方式的改善初始药物选择 高血压药物治疗原则 中国高血压防治指南 最小的有效剂量起始 逐渐增量至最佳剂量一日一次24小时平稳降压 降压谷峰比值 50 低剂量联合 1992年以前17项大规模试验结果 收缩压每下降2mmhg 脑卒中下降7 冠心病下降3 10 12 5 638 18 脑卒中3 5 冠心病1 5 血压降低脑卒中冠心病收缩压每降低1mmhg后mmhg减少减少相对危险下降率 治疗药物为利尿剂 受体阻滞剂 与安慰剂相比 治疗5年 入选时血压为168 96mmhg 英国医学研究委员会老年高血压研究mrc n 4396 年龄65 74 bmj1992 304 405 412 治疗后 安慰剂组血压187 85mmhg 治疗组血压152 79mmhg降低 35 6mmhg 相对危险的降低总的脑卒中事件 25 心脏事件 19 致死性脑卒中 12 心血管事件 17 心血管死亡 22 总的死亡危险 3 老年收缩期高血压研究shep n 4736 年龄70 80 jama1991 265 3255 3264 治疗后 安慰剂组血压155 71mmhg 治疗组血压144 68mmhg降低 11 3mmhg 相对危险的降低总的脑卒中事件 36 心肌梗死 33 致死性脑卒中 29 心血管事件 32 心血管死亡 20 总的死亡危险 13 maphy研究 阻滞剂与利尿剂的比较 wikstrandj etal jama1988 259 1976 1982 时间 年 累积死亡数 利尿剂 83 1625 美托洛尔 65 1609 p 0 028 危险降低22 maphy 高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化 9080706050403020100 01234567891011 阻滞剂降低心脏性猝死发生率 5040302010 累积死亡病人数 p 0 017 随访时间 年 01234567891011 利尿剂 n 1625 倍他乐克 n 1609 scdrrr30 b 阻滞剂治疗高血压的强适应症 jama 2003 289 2560 2572 醛固酮拮抗剂 强适应症 利尿剂 b受体阻滞剂 acei arb ccb 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 高血压合并心动过速 房性心动过速 心房颤动 高血压合并偏头痛 甲状腺毒症 短期 高血压合并原发性震颤 围手术期高血压 适合应用 阻滞剂的其他高血压患者 rb治疗高血压和冠心病的现代观点 rb的相关基础研究 rb治疗高血压 rb治疗高血压临床研究比索洛尔治疗高血压的优势比索洛尔治疗高血压合并糖尿病 rb治疗冠心病 rb治疗冠心病的优势缺血总负荷比索洛尔研究总结 比索洛尔有高度的 1选择性 无选择性 无选择性 1选择性 比索诺尔与阿替洛尔降压疗效比较 1选择性越高降压效果越好 最佳的药代动力学特性 borchardu rezeptorenblocker klinikundpraxis aesopusverlag1996 1选择性越高对脂代谢影响越小 bisodias endg ltig 34 比索洛尔 理想的高血压治疗药物 血浆清除半衰期 10 12小时 谷峰比值 t p 75 一天一次给药 真正持续24小时的降压作用给药后24小时仍保持75 以上的最大降压效应24小时内降压稳定 有效防止靶器官损害有效防止清晨血压突然升高而导致猝死 脑卒中 和心脏病发作 bisodias endg ltig 35 比索洛尔 一日一次可24小时平稳降压 血压 mmhg 比索洛尔与安慰剂治疗24小时动态血压监测 abpm keimhj therapiewoche1988 47 3507 3513 康可5 10mg 日 一日一次 有效降低收缩压 舒张压 平均血压及心率 血压的昼夜节律维持在较低的水平 白天活动血压较夜间休息血压降低更明显有效减少了晨间血压高峰的发生频率 bisodias endg ltig 36 比索洛尔长期治疗高血压临床研究 一年 比索洛尔 降压疗效平稳 持久 且耐受性良好 血压 mmhg gieseckeh jetal therapiewoche1986 13 378 1384 bisodias endg ltig 37 血压 mmhg 心率 次 分 比索洛尔 降压疗效平稳 持久 且耐受性良好 比索洛尔长期治疗高血压临床研究 三年 gieseckehgetal jcardiovascpharmacol1990 16 suppl5 175 比索诺尔单药治疗高血压 康可2012名病人多中心研究评价标准 舒张压低于95mmhg或至少降低10mmhg结果显示 康可单药治疗4周反应率为75 9 治疗8周反应率达93 7 各年龄组康可治疗反应率无显著差异超过一年的长期治疗试验中 24小时心率和平均动脉压在服药后平均降低22 康可单药治疗高血压疗效确切 且适合各年龄高血压病人降压治疗 rb治疗高血压和冠心病的现代观点 rb的相关基础研究 rb治疗高血压 rb治疗高血压临床研究比索洛尔治疗高血压的优势比索洛尔治疗高血压合并糖尿病 rb治疗冠心病 rb治疗冠心病的优势缺血总负荷比索洛尔研究总结 糖尿病合并高血压发病率 40 50 75岁发病率 60 存在广泛肾损害的高发病率 100 ii型糖尿病患者原发性高血压的发病率增高2 3倍 46 糖尿病和高血压都是冠心病的重要危险因素糖尿病患者死亡的主要原因是心血管疾病 2 3 高血压和糖尿病 致命的联合 严格血压控制对糖尿病高血压患者预后的影响 ukpds ukprospectivediabetesstudygroup bmj1998 317 703 713 不严格血压控制 严格血压控制 yearsfromrandomisation p 0 0046 0 0 10 20 30 40 50 3 6 9 发生事件的患者 心肌梗死 心力衰竭 心绞痛 猝死 脑卒中 截肢 视网膜激光凝固 肾功能衰竭 玻璃体出血 严格控制血压与较不严格控制血压 终点危险 阿替洛尔与卡托普利 2型糖尿病的微血管 1和大血管 2并发症 ukprospectivediabetesstudygroup bmj1998 317 713 720 0 10 20 30 40 50 0 3 6 9 发生事件的患者数 随机化后的年数 ace 抑制剂 n 400 阻滞剂 n 358 不严格控制血压 n 390 ace 抑制剂比 阻滞剂p 0 43 不严格比严格控制p 0 0046 1肾衰竭或死亡 玻璃体出血或激光凝固 2心肌梗死 脑卒中 截肢或外周血管疾病 ukprospectivediabetesstudy来自ukpds的结论 2型糖尿病治疗中优先考虑血压的控制严格抗高血压治疗明显降低死亡和糖尿病并发症的危险选择性 1阻滞至少和ace抑制同样有效严格血压控制策略在临床和经济上都是合理的 在非胰岛素依赖性糖尿病中比索洛尔不影响血糖和血红蛋白a1 jankahuetal jcardiovascpharmacol1986 8 suppl11 s96 9 10 0 10 20 30 40 6 12 18 24 30 36 月 hdl 胆固醇 比索洛尔和其他选择性 1阻滞剂比索洛尔对脂质代谢的优势 与基线对照 p 0 05 p 0 01 阿替洛尔100mg 日 n 22 康可10mg 日 n 17 普萘洛尔160mg 日 n 15 比索洛尔和其他选择性 1阻滞剂比索洛尔的其他优势 不影响胰岛素敏感性可维持生活质量不影响糖代谢可维持外周循环 比索洛尔在2型糖尿病患者高血压治疗中的应用 严格血压控制可降低2型糖尿病高血压患者发病和死亡的危险 推荐在2型糖尿病高血压患者中使用 2型糖尿病高血压患者推荐使用 1选择性 阻滞剂 比索洛尔有高度 1选择性 比索洛尔 rb治疗高血压和冠心病的现代观点 rb的相关基础研究 rb治疗高血压 rb治疗高血压临床研究比索洛尔治疗高血压的优势比索洛尔治疗高血压合并糖尿病 rb治疗冠心病 rb治疗冠心病的优势缺血总负荷比索洛尔研究总结 冠心病心肌缺血的治疗原则 隐性心肌缺血 冠心病的发病和死亡的危险性 冠心病治疗原则 减少症状 减少全部缺血负荷 抑制清晨的缺血高峰 rb在慢性稳定性心绞痛治疗的地位 2004年美国内科医师学会 acp 指南 阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防可减少心脏事件 用于高血压患者时可降低死亡率和并发症率有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用 阻滞剂来预防心梗或死亡并减轻症状 包括无 有心梗史的患者 强烈建议用于稳定性心绞痛的初始治无症状的慢性稳定性心绞痛患者 如果有心梗史 应使用 阻滞剂来预防心梗或死亡 阻滞剂在慢性稳定性心绞痛治疗的地位 2004年中国高血压防治指南 冠心病患者的降压治疗 稳定性心绞痛患者降压治疗首选 阻滞剂急性冠脉综合征时应使用 阻滞剂心梗后患者应使用 阻滞剂 ami后长期使用 阻滞剂的效益 总死亡率绝对危险显著降低 p 0 0001 827 10452例 7 9 986 9860例 10 0 总死亡率相对危险降低23 95 可信区间15 30 p 0 00001 非致死性心肌梗死绝对危险显著降低 p 0 0001 549 9643例 5 7 693 9198例 7 5 非致死性心肌梗死相对危险降低26 95 可信区间17 34 p 0 0001 猝死相对危险降低30 95 可信区间20 40 p 0 00001 yusufs etal progcardiovascdis1985 27 5 335 371 ami后长期使用 阻滞剂 82项随机研究的荟萃分析 每84名患者接受治疗1年可避免1例死亡每107名患者接受治疗1年可避免1例非致死性再发心肌梗死 cooperativecardiovascularproject includingover200 000patientswithmyocardialinfarction blockerusewasassociatedwithareductioninmortality independentofage race presenceofpulmonarydisease diabetes bp lvef hr renalfunctionandtreatmentreceivedduringhospitalisationincludingmyocardialrevascularisation bisodias endg ltig 55 foxketal lancet1988 oct 1 2 755 759 心肌缺血发作的昼夜节律和无症状性心肌缺血 时间 h 缺血发作次数 bisodias endg ltig 56 比索洛尔 药物治疗与24小时缺血发作昼夜节律比索洛尔帮助患者安全渡过清晨心肌缺血危险时刻 portegiesmcmetal currenttherres1995 56 12 1225 1236 bisodias endg ltig 57 5mgbisoprolol 10mgbisoprolol x sem 比索洛尔 一日一次提供24小时心脏保护治疗稳定性心绞痛 有效减少运动时的缺血性st段降低 服药后4小时内获得最佳疗效 之后一直维持至24小时 pragergetal dmw1984 109 1914 1917 atrest 0 0 5 st mv 0 4 0 3 0 2 0 1 0 4 8 24 小时 duringexercise bisodias endg ltig 58 康可10mgo d n 111 基线 基线 缓释硝苯吡啶20mgb i d n 112 比索洛尔显著减少清晨心肌缺血的发作次数 明显优于缓释硝苯吡啶 vonarnimthetal jacc1995 1 231 238 tibbs 8 1 4 12 16 20 24 0 00 0 15 0 30 0 45 一天中的时间 发作次数 人 小时 bisodias endg ltig 59 缺血总负荷 比索洛尔 不同药物治疗对48小时缺血总负荷的影响 rb治疗高血压和冠心病 rb的相关基础研究 rb治疗高血压 rb治疗高血压临床研究比索洛尔治疗高血压的优势 rb治疗冠心病 rb治疗冠心病的优势缺血总负荷比索洛尔研究总结 bisodias endg ltig 61 tibbstotalischaemicburdenbisoprololstudy 缺血总负荷比索洛尔研究双盲随机平行对照研究 研究目的 比索洛尔 1次 日 与缓释硝苯吡啶 2次 日 对稳定型心绞痛病人心肌缺血的发作节律和事件发生的对比研究 vonarnimthetal jacc1995 1 231 230 bisodias endg ltig 63 研究设计 vonarnimthetal jacc1995 1 231 230 典型稳定心绞痛病人运动踏板试验阳性48hholter监测缺血发作 2次 st段下降 0 1mv 持续时间 1分钟 间隔时间 1分钟 病人入选标准 vonarnimthetal jacc1995 1 231 230 bisodias endg ltig 65 缺血总发作次数的变化 vonarnimthetal jacc1995 1 231 230 bisodias endg ltig 66 缺血发作总持续时间的变化 vonarnimthetal jacc1995 1 231 230 bisodias endg ltig 67 缺血总负荷的变化 vonarnimthetal jacc1995 1 231 230 bisodias endg ltig 68 48小时缺血发作次数的变化 vonarnimthetal jacc1995 1 231 230 bisodias endg ltig 69 每周缺血发作次数的变化 vonarnimthetal jacc1995 1 231 230 bisodias endg ltig 70 缺血发作增加的病人百分数 vonarnimthetal jacc1995 1 231 230 bisodias endg ltig 71 治疗反应率的比较 vonarnimthetal jacc1995 1 231 238 bisodias endg ltig 72 多中心一年随访研究目的 tibbs随访研究 vonarnimthetal jacc1995 1 231 238 无痛性心肌缺血对远期预后的影响治疗反应对远期预后的影响不同药物治疗对远期预后的影响 比索洛尔组 缓释硝苯吡啶组 p n 133 n 135 缺血发作次数 60 29