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中医骨病学讲义 第十章 骨坏死性疾病第三节 股骨头无菌性坏死 一 概述 定义 股骨头无菌性坏死是指由于某种原因导致股骨头的活骨组织坏死的一种病理过程 由于其病理机制多为骨质的血供障碍所致 所以也称为股骨头缺血性坏死 x线 3dct 所有能引起骨缺血坏死的病因都可引起成人股骨头缺血性坏死 通常将病因分成两大类 1 创伤性 以股骨颈骨折最常见 2 非创伤性 以激素性和酒精中毒性较多见 这些病因的共同特点是损害了股骨头的血液循环 二 病因病机 一 病因1 创伤性骨头缺血性坏死以股骨颈骨折为例 正常股骨头血供主要来自 1 外骺动脉 2 下干骺端动脉 3 内骺动脉 其中以外骺动脉最为重要 供应股骨血供的外上2 3 外骺动脉 内骺动脉 外骺动脉 下干骺端动脉 内骺动脉 股骨颈骨折后由于供应股骨头血液循环的主要血管被损伤 极易造成股骨头缺血性坏死 股骨颈骨折后是否造成股骨头缺血性坏死还与下列因素有关 1 年龄 儿童和青壮年发生率较老年人高 2 骨折线的高度 骨折线越靠近股骨头坏死率越高 3 骨折端原始移位程度 程度高者坏死率也高 4 骨折后的复位与内固定 骨折后的复位与内固定的时间与质量直接影响坏死率 创伤性骨坏死1 创伤性骨坏死2 创伤性骨坏死3 2 激素性股骨头缺血性坏死真正发病原理不清 有以下三种学说 长期服用激素可引起 1 脂肪栓塞 由于软骨下骨终末动脉管腔很小 脂肪球易于粘附在血管壁上 造成血管栓塞 致使股骨头缺血坏死 2 凝血机制改变 高凝状态易造成血管栓塞而致骨缺血性坏死 3 骨质疏松 由于骨质疏松 对机械抗力下降 从而易出现塌陷 最终导致骨缺血性坏死 相关因素 1 原发疾病 文献报道系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎等疾患本身就可能伴有股骨头缺血性坏死 但服用激素治疗后往往坏死率增加 坏死提前 坏死程度严重 2 骨缺血坏死与激素的给药途径 服药时间 剂量的关系 各种给药途径均可导致骨缺血性坏死 而服药时间与剂量个体差异较大 但多数在数月到一年之间 每日用泼尼松20 30mg 3 激素与骨缺血性坏死发生部位的关系 好发部位依次为股骨头 肱骨头 膝关节 距骨 肘关节 头状骨和舟状骨 3 酒精中毒性股骨头缺血性坏死病理机制尚不清楚 临床资料表明 各种酒类均可致病 其中以烈性酒最易致病 且病变更严重 总之 不论是创伤性还是非创伤性股骨头缺血性坏死 其发病机制都与血液循环有关 或者说 缺血 是本病的基本病理 缺血包扩动脉供血不足和静脉回流障碍两方面 而骨内压力的增高会加快骨的坏死 应力作用下会导致股骨头塌陷 二 病理变化过程包括早期的缺血性坏死和后期的休复 但两者不是截然分开的 当缺血性坏死发生至一定阶段时 修复即自行开始 随后坏死和修复交织进行 1 早期主要表现为骨组织和骨髓内细胞坏死 随后细胞毛细血管和骨髓基质溶解 此时关节软骨因由滑液滋养而继续成活 并保持其厚度和弹性 2 修复期首先是临近死骨的活骨骨髓内的未分化间质细胞和毛细血管内皮细胞增生 并向坏死骨小梁间隙浸润 取代坏死骨髓 继而 间质细胞在坏死骨小梁表面分化为成骨细胞 在坏死骨小梁上行成新生网状原始骨 以后再形成板层骨 将坏死骨小梁包裹 这样导致单位体积内骨质增多 x线片上表现为局部骨密度增高 后来被新生骨小梁包裹的坏死骨小梁被吸收 由新生活骨 板层骨 取代 三 临床表现与诊断 一 病史1 外伤史 患者常有髋部创伤史 如股骨颈骨折 髋关节脱位等 2 原发病史 如 红斑狼疮 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 血液系统疾病等 3 服用激素史 4 嗜酒史 二 症状与体征1 疼痛是最早出现的症状 而且每个患者均会出现 但疼痛的性质 程度和疼痛出现的时间 部位可因人 因不同病因及病变的不同阶段有很大差异 疼痛的出现往往提示股骨头坏死已有一段时间 股骨颈骨折后 发生股骨头缺血性坏死 初起疼痛多不严重 仅为酸痛不适 活动后加重 休息后减轻 疼痛出现的时间大多在伤后1 3年 若疼痛突然加重 常提示发生了塌陷 激素性坏死的疼痛多较严重 甚至出现静息痛 需服止痛药方能缓解 有的因疼痛出现内收肌 髂腰肌痉挛 致使行动十分困难 一般经过数周到数月时间 疼痛逐渐缓解 疼痛出现的时间 多在服用激素后半年至一年之间 酒精中毒性坏死的疼痛程度 介于创伤性与激素性之间 疼痛出现时间难以确定 患者大多有十年以上饮酒史 疼痛的部位可在髋部 特别是内收肌起点处 也可在膝关节内侧 部分患者表现为臀部或下腰部疼痛 病变晚期发生髋关节退行性变 疼痛与骨关节病相似 2 跛行一般与疼痛同时出现 早期为痛性跛行 后期可因单侧髋关节不稳定而呈单侧摇摆跛行 双侧病变晚期可呈 鸭步 3 功能障碍早期髋关节活动正常或仅有外展 内收轻度受限 随着病情发展 髋关节活动受限明显 严重着髋关节功能完全丧失 甚至卧床 4 体征可见双下肢不等长 患髋周围肌肉及股肌萎缩 4字试验阳性 thomas征阳性 屈德伦堡征阳性 三 x线检查x线片是本病诊断 分期的主要手段与依据 要求拍摄高质量的双髋正位和蛙式位或侧位x线片 必要时摄断层片 现临床常用两种分期方法 期 软骨下溶解期 x线片示股骨头外形正常 前上部 负重区 散在性低密度斑片 囊性变 阴影 蛙位片有 新月征 出现 期 股骨头坏死期 x线片示股骨头外形尚正常 在股骨头的外方或外上方及中部低密度斑片 囊性变 阴影 坏死区周围有一密度增高框边 硬化带 期囊性变 期囊性变 软骨变性 期新月征 期新月征 期新月征 期新月征 期硬化带 期硬化带囊性变 期股骨头塌陷 期硬化带囊性变 期硬化带囊性变 期 股骨头塌陷期 股骨头呈扁平状 头内有明显坏死灶 髋臼缘的股骨头明显台阶状 梯形塌陷 改变或双峰征 期 股骨头脱位期 骨关节炎期 股骨头密度增高 扁平状畸形 骨赘增生 可向外上方脱位 关节间隙变窄甚至消失 髋臼软骨亦明现退化变性 增生硬化 期股骨头塌陷 期股骨头塌陷 期股骨头塌陷 期股骨头塌陷 期脱位 骨关节炎 期脱位 骨关节炎 期脱位 骨关节炎 骨性融合 期脱位 骨关节炎 期脱位 期脱位截骨术后 marcus分期 略加修改 较适用于创伤性股骨头缺血性坏死 期x线片示股骨头前上部散在性低密度斑片阴影 易漏诊 期坏死区x线改变明显 坏死区周围有一密度增高框边 期正位片示软骨下板稍扁平 但仍完整 蛙位片有 新月征 出现 关节软骨正常 但位于坏死区边缘的软骨有皱折 髋臼仍属正常 期股骨头呈扁平状 头内有明显坏死灶 髋臼缘的股骨头明显台阶状改变 期股骨头密度增高 扁平状畸形 关节间隙变窄 骨赘增生 死骨中心周围透亮带形成 髋臼软骨亦明现退化变性 期原有坏死灶模糊不清 布满硬化骨 囊性变和骨赘形成 关节间隙明显狭窄 甚至消失 ficat分期表适用于激素性等非创伤性股骨头坏死 核素三相骨扫描 四 核素三相骨扫描检查 核素三相骨扫描 五 ct x线 ct 3dct mri正常股骨头 mri坏死股骨头 新月征 六 mri mri坏死股骨头 新月征的演变 mri坏死股骨头 x线坏死股骨头 七 髓芯活检 三 治疗 1 解决血液循环障碍 促进骨坏死修复 这也是治疗本病的基本方法 2 防止塌陷 是保留髋关节功能 防止晚期骨关节炎的关键 3 纠正塌陷和增生变形 这是针对晚期患者的治疗方法 现按ficat分期介绍几种常用治疗方法 坏 一 非手术治疗1 一般治疗停用激素 戒酒 牵引 减少或禁止负重 理疗等对症治疗 有助于减轻症状 促进修复 2 内治法中药适用于 期的治疗 或 期的配合治疗 二 手术治疗1 髓芯减压术适用于 期 期早期 通过减压 降低骨内高压 解除骨内静脉郁滞 改善血液循环 以促进修复 2 股骨转子间区截骨术适用于 期 期患者 坏死范围较小或不超过股骨头总面积2 3者 通过截骨使未发生坏死的坚硬部位承受压力 避免病变部位受压 为自身修复创造条件 3 带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术适用于 期 早期 目的是提供活骨 改善血供 同时向股骨头内提供力学支撑 防止塌陷 4 多