出血、血栓与止血检测-文档资料PPT课件.ppt

正常的止血机制 主要依赖于血管壁的结构和功能 血小板的质量和数量 凝血因子活性及神经体液的调节等 1 止血的三步与三大要素 第一步血管收缩 内皮细胞 第二步血小板聚集 血小板 第三步凝血因子参加的血液凝固凝血因子 2 血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活 粘附 聚集 释放 血小板止血栓血凝块形成 血管收缩 凝血系统激活 纤维蛋白形成 3 一 血管壁的作用1 血管受损时 血管反射性收缩 血流减慢 有利于血小板在局部黏附 聚集 4 2 血管受损时 血管内皮细胞释放vWF因子 血小板黏附于暴露的血管内皮细胞下胶原 血小板释放TXA2 5 HT 内皮细胞产生内皮素及血管紧张素等活性物质使血管收缩 5 血管收缩 当血管壁受到损伤时 血管收缩为最迅速的止血反应 内皮细胞的内皮素以及血管紧张素等活性物质使血管收缩 内皮细胞合成和释放的血管性血友病因子 vWF 使血小板粘附于暴露的血管内皮下胶原 激活血小板 使血小板释放血栓烷A25 羟色胺使血管收缩 6 血小板聚集 血小板的体积小 无细胞核 呈双面微凸的圆盘状 直径在2 3微米 而红细胞的直径为7 8微米 7 血小板聚集 血小板聚集分两个时相 第一时相 当内皮细胞受损时 血小板经vWF介导 迅速粘附于暴露的胶原组织 激活的血小板经纤维蛋白原 Fg 介导相互粘附 即聚集 此为血小板第一相聚集 呈可逆反应 8 血小板聚集 第二时相 被激活的血小板可释放其内含的5 HT和二磷酸腺苷 ADP 等物质 进一步加速血小板的聚集变型 成为不可逆的第二相聚集 形成白色血栓 构成初期的止血屏障 9 因子 的激活分别启动了内源和外源性凝血途径起到止血的作用 10 血管壁的检测一 毛细血管抵抗力试验 原理 毛细血管抵抗力试验 capillaryresistancetest CRT 又称毛细血管脆性试验或束臂试验 给手臂局部加压 给毛细血管以一定的负荷 检查一定范围内新出现的出血点数来估计血管壁的完整性和脆性 11 参考值 直径5cm圈内新出血点的数目 M 5个 F 10个 12 临床意义 新出血点数目超过正常为阳性 见于 遗传性出血性毛细血管扩张症 过敏性紫癜 维生素C缺乏 原发性和继发性血小板减少症 血管性血友病 VWD 等 13 二 血小板的作用血管受损时 血小板经vWF的介导 发生黏附 聚集和释放反应 促进止血 14 二 出血时间 原理 出血时间 BT 指在一定条件下 将皮肤毛细血管刺破后 血液自然流出到自然停止所需的时间 15 参考值 Duke法 1 3min 不同方法不同数值 16 临床意义 1 BT延长 血小板明显减少 如原发或继发性血小板减少性紫癜 血小板功能异常 严重缺乏血浆某些凝血因子 如VWD DIC 血管异常 药物干扰 口服潘生丁等 17 2 BT缩短见于血栓前状态或血栓性疾病 18 19 三 血块收缩试验 原理 血块收缩试验 clotretractiontest CRT 在富含血小板的血浆 PRP 中加入钙离子或凝血酶后 血小板受到凝血酶的作用被活化 发生聚集 血浆凝固 血块收缩时血清被析出 测定析出血清的体积或血浆凝块的重量 反映血小板的血块收缩能力 20 参考值 48 64 临床意义 1 血块收缩不良或不收缩见于血小板无力症 血小板减少 50 109 严重凝血因子缺乏和凝血障碍 纤维蛋白原或凝血酶原严重减少 红细胞增多症 21 2 血块收缩过度先天性F 缺乏 严重贫血 22 血管 血管收缩 内皮细胞作用 血小板 黏附 聚集 释放 凝血 内 外源性凝血 因素 正常止血机制 23 抗凝血 24 粘附受体GPIb桥梁vWF血小板 二 血小板因素 释放血小板变形 活化 分泌或释放活性物质 粘附于受损内皮下胶原纤维 聚集受体GPIIb IIIa桥梁纤维蛋白原血小板 血小板聚集 三个过程 最终结果是形成血小板血栓 止血 血液凝固 25 三 凝血因素 血管内皮损伤 启动内 外源凝血血小板第3因子 PF3 纤维蛋白血栓 止血 26 无活性的凝血因子 酶原 凝血因子 酶反应过程 凝血机制 纤维蛋白原变为纤维蛋白 有序 逐级 放大激活 两种途径 内源性 外源性凝血途径三个阶段 一 凝血活酶 二 凝血酶 三 纤维蛋白 生成 27 一 凝血因子 bloodclottingfactor 定义 血浆与组织中直接参与血液凝固的物质 种类 13种 其中FVI是FVa 实为12种 28 因子 29 凝血因子的特点 除Ca2 和磷脂外 其余凝血因子均为蛋白质 除FIII 组织因子 外 其他凝血因子均存在于新鲜血浆中 F 在肝脏合成 需维生素K参与 凝血因子以无活性酶原形式存在血液中 经其他酶水解后暴露或形成活性中心 才有活性 这一过程称凝血因子的激活 激活后 在该因子右下角标上 a 30 在凝血中起酶促作用的因子有F XIII 前激肽释放酶 在凝血中被消耗的因子是 XIII 最不稳定的是 31 三 凝血因子的作用凝血过程分为三期 1 血液凝血活酶形成期 thromboplastins 2 凝血酶 thrombin 形成期3 纤维蛋白 fibrin 形成期 32 a Va Ca2 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 33 内源性凝血系统的检验 34 35 内源 APTT 外源 PT XII XI IX XIII III VII X II IIa I VIII V Ca PF3 纤维蛋白单体 稳定纤维蛋白 凝血活酶 简化凝血示意图 36 内源性凝血途径 定义 参与凝血的因子全部来自血液 表面激活 血液与带负电荷的异物表面接触而启动凝血的过程 凝血使动因子为 37 一 内源性凝血途径血管壁受损时 内皮下组织暴露 F F a 同时发生激联放大反应 依次激活 F a F a与Ca2 及PF3形成的复合物共同激活F 激活凝血酶原 38 凝血因子测定一 凝血时间测定 原理 凝血时间 clottingtime CT 指静脉血离体发生凝固所需的时间 反映内源性凝血系统的功能状态 是内源性凝血系统的筛选试验之一 39 参考值 普通试管法6 12min 硅管法15 32min 40 临床意义 1 凝血时间 CT 延长见于 明显减少 如hemophiliaA hemophiliaB和因子 缺乏症 因子 缺乏症 重症肝病 新生儿出血症 口服抗凝剂 用肝素 纤溶亢进 循环抗凝物质等 41 2 CT缩短见于高凝状态 血栓性疾病 42 二 活化部分凝血活酶时间测定 原理 活化部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintime APTT 测定 在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液 在Ca2 的作用下观察血浆凝固所需要的时间 是内源性凝血系统的筛选试验 43 参考值 32 43S 较正常对照延长10S以上为异常 临床意义 内源凝血系统的筛选试验 监测肝素治疗的首选指标 44 外源性凝血系统的检验 45 46 外源性凝血途径 定义 指始动凝血的组织因子来自组织 不是血液 凝血使动因子为 组织因子 TF 47 二 外源性凝血途径血管壁或组织受损时 释放F 与F 激活F 激活凝血酶原 48 三 血浆凝血酶原时间测定 原理 血浆凝血酶原时间 prothrombintime PT 测定 在受检血浆中加入组织凝血活酶和Ca2 使凝血酶原转变为凝血酶 后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 观察血浆凝固所需要的时间 PT是反映外源性凝血系统的筛选试验 49 参考值 1 血浆凝血酶原时间 PT 正常为11 13S 超过对照3S以上为异常 50 临床意义 1 血浆凝血酶原时间 PT 延长见于先天性凝血因子 缺乏 后天性凝血因子缺乏主要见于VK缺乏 严重的肝病 纤溶亢进 DIC 口服抗凝剂 血循环中有抗凝物质如肝素等 51 2 PT缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病 3 口服抗凝剂的监测PT是监测口服抗凝剂的首选指标 定期监测以防出血或起不到作用 目前推荐以INR维持在2 0 3 0之间为宜 52 三 共同凝血途径凝血酶原在凝血酶原酶的作用下 激活为凝血酶 凝血酶将纤维蛋白原激活为纤维蛋白 完成凝血过程 53 三 血浆凝血酶时间测定 原理 血浆凝血酶时间 thrombintime TT 测定 受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后 在凝血酶的作用下 纤维蛋白原转变成纤维蛋白 使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间 54 参考值 正常对照为16 18S 较对照延长3S以上为异常 临床意义 血浆凝血酶时间 TT 延长见于DIC纤溶亢进期 低 无 纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白血症时 血中有肝素或类肝素物质存在 如肝素治疗中 肝脏疾病 SLE等 55 56 2 国际标准化比值 internationalnormalizedratio INR 测定的血浆凝血酶原时间 PT 值 对照的PT值 ISI 参考值为1 0 0 1 其中ISI internationalsensitivityindex 为国际敏感指数 ISI越小 2 0 组织凝血活酶的敏感性越高 57 3 报告方式 以PT的秒数报告 以PTR报告 口服抗凝药物治疗监测时以INR报告 58 检测项目的选择和应用血栓与止血的检测主要用于血小板数量异常 功能异常 凝血障碍 血栓前状态和血栓性疾病的诊断 鉴别诊断 病情观察 疗效评价和预后判断 抗凝 溶栓治疗的监测 59 一 一期止血缺陷的选择一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 以PC和BT作为筛选试验 60 1 出血时间 BT 和PC均正常正常人 单纯血管壁通透性和 或 脆性增加所致的血管性紫癜 见于过敏性紫癜 单纯性紫癜和其他血管性紫癜 61 2 BT延长 PC减少多由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜 见于原发或继发性血小板减少性紫癜 62 3 BT延长 PC增多多数是血小板数量增多所致的血小板增多症 见于原发性或继发性血小板增多症 63 4 BT延长 PC正常多数是由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病 如VWD 血小板无力症 低 无 纤维蛋白原血症等 64 二 二期止血缺陷的选择二期止血缺陷的选择是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 65 1 APTT和血浆凝血酶时间 TT 均正常正常人 遗传性和获得性因子 缺乏症 获得性常见于严重性肝病 肝肿瘤 恶性淋巴瘤 白血病 AIHA和恶性贫血等 66 2 APTT延长 血浆凝血酶原时间 PT 正常多数是由于内源性凝血途径缺陷引起的出血性疾病 如HemophiliaA HemophiliaB 因子 缺乏症 血循环中有凝血因子的抗体存在 DIC等 67 3 APTT正常 血浆凝血酶原时间 PT 延长多数是由于外源性凝血因子缺陷引起的出血性疾病 如遗传性因子 缺乏症 68 4 APTT和PT都延长多数是由于共同凝血途径缺陷所引起的出血性疾病 如遗传性和获得性因子 凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症 应用肝素治疗等 69 凝血与抗凝纤维蛋白形成与纤溶 一 抗凝系统的组成及作用 一 抗凝血酶 AT 维持动态平衡 保持血流通畅 1占血浆抗凝总活性的75 2灭活F a 凝血酶 F a a a3抗凝活性与肝素密切相关 抗凝与纤维蛋白溶解机制 70 四 肝素 抗凝血酶 F a 抗凝活性与AT密切相关 三 组织因子途径抑制物 TFPI 抑制F a 抑制TF FVIIa复合物 二 蛋白C PC 系统 由蛋白C 蛋白S 血栓调节蛋白 TM 组成 灭活F F 抗凝与纤维蛋白溶解机制 71 纤维蛋白溶解系统的组成与激活 一 组成 纤溶酶相关抑制物a2 纤溶酶抑制剂a1 抗胰蛋白酶a2 抗纤溶酶 72 纤维蛋白溶解系统的组成与激活 二 纤溶系统激活 1 内源性途径 前激肽释放酶 激肽释放酶 纤溶酶原 纤溶酶 启动纤溶 FXIIa 前激肽释放酶 激肽释放酶 纤溶酶原 纤溶酶 FXIIa 73 纤维蛋白溶解系统的组成与激活 二 纤溶系统激活 2 外源性途径 纤溶酶原 纤溶酶 血管内皮及组织受损 t PA或u PA释放入血 纤维蛋白原 降解产物A B C 74 播散性血管内凝血 75 一 概述 DIC概念 是许多疾病发展过程中的合并症 以凝血功能和纤溶功能异常 以出血和微血栓同时存在为特征 本病具有起病急 病情凶险 多变 死亡率高特点 应尽早诊断及处理 病理生理特点 凝血系统被激活 使纤维蛋白原转变为可溶性纤维蛋白 Fbn 当网状内皮系统清除和纤溶系统降解Fbn能力降低时 Fbn沉积于微血管床形成微血栓 使微循环调节障碍 氧供不足 导致休克 MODS 76 继发性纤溶功能增强 使微血栓溶解而致纤维蛋白 原 降解产物 FDPs 增多 加重出血 血小板和凝血因子被消耗引起出血 RBC可机械性损伤溶血 加重贫血 缺氧分期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期 77 内源性凝血过程 外源性凝血过程 激活 激活 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白 a Ca2 不溶性纤维蛋白 78 纤维蛋白溶解过程 组织纤溶酶原激活物 组织细胞血浆纤溶酶原激活物 血管内皮细胞 a 纤溶酶原 纤溶酶 不溶性纤维蛋白 纤维蛋白 原 降解产物 FDPs 抑制凝血酶作用 79 二 病因 许多疾病均可引起 内 外 妇产 儿科等 常见病因依次为各种严重感染 创伤与手术 急性白血病 产科意外 肝脏疾病等 感染 为主要原因 包括各种病原体引起的严重感染 以G 杆菌多见 如脓毒症 肺部感染 胆道感染 中毒性菌痢 重症病毒性肝炎 伤寒 恶性疟疾等 80 手术及创伤 常见于胸腹部大手术 体外循环 大面积烧伤 多发伤 严重挤压伤等 休克 各种原因引起的休克 如出血性 感染性 过敏性休克等 感染性休克多见 产科疾病 常见于死胎滞留 胎盘前置 胎盘早期剥离 羊水栓塞 严重妊高症等 81 恶性肿瘤 常见于广泛转移的晚期肿瘤 如乳房癌 胰腺癌 肺癌 粘液腺瘤等 血液病 常见于急性白血病 溶血性输血反应 阵发性睡眠性血红蛋白尿 获得性溶血性贫血等 其它 如亚急性细菌性心内膜炎 心肌梗塞 肺梗塞 急性重症胰腺炎 毒蛇咬伤等 82 三 诊断 一 查找病因 二 临床表现 分型 急性型 数小时至一 二天内发病 病情急剧 凶险 常因休克和大出血短期死亡 亚急性型 多出现于数天至数周内 静脉 动脉栓塞症状较显著 病因多见于恶性肿瘤 白血病 死胎滞留等 慢性型 起病缓慢 多见于慢性病因 以高凝状态明显 出血不严重 仅有瘀斑 瘀点 临床上常容易忽视 83 基本临床表现 出血 具有突发性 广泛性 自发性和不易凝固等特点 表现为手术创口 穿刺部位渗血不止 皮肤粘膜大片融合性瘀斑 严重时可胃肠道 呼吸道 泌尿生殖系出血及颅内出血 微血管拴塞症状 多数发生在晚期 表浅部位的皮肤栓塞可引起干性坏死 出现手指 足趾 鼻尖 颊及耳部紫绀 内脏栓塞以肺 肾脏常见 脑 肝 胃肠道次之 从而引起相应器官功能改变 84 休克 因微循环栓塞致回心血量减少 因 的激活使血液中组织胺 缓激肽增多 引起血管扩张而使血压下降 多见于急性型 休克程度与出血量不成比例 溶血 表现为皮肤苍白 发热 黄疽 血红蛋白尿 进行性贫血等 外周血像见有大量盔甲RBC 85 三 实验室检查 1有关消耗性凝血障碍检查 血小板 BPC 常 10 109g L或呈进行性降低 反映 细菌毒素 致病物直接破坏 血栓消耗 凝血酶原时间 PT 比正常对照值延长3秒以上 反映 凝血酶原 因子含量减少 亦可纤维蛋白原减少 白陶土部分凝血活酶时间 KPTT 或激活部分凝血活酶时间 APTT 正常值35 45秒 较正常对照延长5秒以上 反映 因子含量减少 86 纤维蛋白原 Fg 正常值2 4g L 1 5g L有意义 反映 肝功能减退 血栓形成消耗 2有关纤维蛋白溶解亢进检查 凝血酶时间 TT 正常值15 20秒 超过正常5秒为异常 反映 纤维蛋白原含量降低或FDPs增多 纤维蛋白降解产物 FDPs 正常人血清含量 5mg L 定性试验 或定量试验 2Omg L有诊断意义 反映 纤溶亢进 87 正常人为 DIC呈 反映 血中存在纤维蛋白单体 早期 后期 D Dimer试验 正常值 1mg L 如果 2mg L有意义 反映 纤维蛋白降解产物 优球蛋白溶解试验 ELT 正常值 2小时 2小时内溶解表示纤维蛋白溶解亢进 反映 纤维蛋白原 纤溶酶 纤溶酶激活因子增加 3P 血浆鱼精蛋白副凝 试验 88 3外周血涂片检查 可见红细胞变形如盔甲形 多角形 带芒刺状等 红细胞碎片超过2 正常 0 2 表示有血管溶血 4其它 纤维蛋白肽A 血小板因子 例如 因子凝血活性 C 因子抗原活性 Ag 抗凝血酶 AT 凝血酶原片断F1 2检测 纤溶酶 抗纤溶酶原复合物 凝血酶 AT 复合物 89 四 治疗 一 控制原发病是治疗的基础和关键措施 如尽早抗休克 抗感染 排除脓肿 清除子官内容物 死胎 残留胎盘 抗肿瘤治疗等 二 肝素治疗1抗凝作用特点是AT 的催化剂 抗凝作用依赖于AT 与结合后发生构象改变 再与凝血酶或 因子结合而失活 阻止纤维蛋白原转变为纤维蛋白 能与纤溶酶结合抑制纤溶 还具有抗炎性反应作用 90 对已形成的血栓不能溶解 使用不当可造成出血加重 抗凝作用受AT 含量和活性 血小板 因子影响 酸中毒能使之失活 一般主张早期使用肝素 肝素半衰期为1h 4 6h被排泄 约50 由肾脏排出 部分在肝脏失活 2适应症与禁忌症肝素可应用于 1 DIC诊断明确 病因不能迅速去除 出血症状进行性加重或出现顽固性休克 91 2 准备补充凝血因子或应用抗纤溶药物 没有足够把握时可先给予肝素 然后输注纤维蛋白原浓缩制剂或血液 3 拟手术去除病因 为防止术中或术后有促凝物质入血液 加重DIC 可短期使用肝素 4 慢性 亚急性DIC 病因不能去除 肝素疗效较好 下列情况使用肝素要谨慎 对疑似DIC的病例 如仅3P试验 但临床并无出血症状者 可暂时不用肝素 92 DIC后期 病理变化以纤维蛋白溶解为主 新近手术大创口未愈合 原有严重的出血病史如肺结核咯血 溃疡病出血 脑出血 颅内血肿等 有明显肝 肾功能不全者 有造血功能障碍 尤其是血小板减少者 93 3用法与剂量 原则 早期用药 时间足够 传统方法 一般采用中等剂量 加入葡萄糖液或生理盐水中 按每4 6h间歇VD0 5 1mg kg 或成人按5 10mg h持续VD 病情改善后可改间歇给药 慢性 亚急性DIC常用间歇法 按1 2mg kgVD 1次 12h 最近观点 主张早期小剂量 常 50 100mg d或者更小 优点 对DIC防治效果较好 无出血并发症 不需要实验室监测 机理 正常人体内肝素浓度0 001u m1 抑制凝血酶所需血肝素0 1u ml 0 15u ml可能反而抑制AT 与凝血酶结合 94 4监测与疗程 监测 密切观察出血情况 实验室监测 凝血时间 试管法 维持在20 30min 凝血酶时间为正常的2倍以内 KPTT维持在正常的1 5 2 5倍 疗程 原发病因去除 出血 休克好转 BPC Fg等指标渐恢复正常 肝素可逐渐减量2 3天 停药后仍须测指标3天 慢性 亚急性DIC疗程适当延长 95 5副作用与处理 过敏反应 偶尔发生 表现为荨麻疹 发热 呼吸困难等 处理可予抗组织胺和皮质激素类药物 过量致出血加重 应立即停药观察4 6h 必要时可iv硫酸鱼精蛋白 1mg对抗1mg肝素 补充血小板及凝血因子 肝素用量应减小 血小板减少 肝素有促BPC聚集作用 抑制PGI2 PGD2 可引起一时性BPC减少 减少剂量一般可避免 96 6肝素治疗失败原因 原发病和诱因未能消除 用药适应症不当 用药时间过晚 剂量掌握不当 体内AT 耗竭 肝素不能发挥作用 酸中毒未及时纠正 补充凝血因子或抗纤溶药物使用不当 97 三 补充血小板和凝血因子 最好是肝素与补充血小板 凝血因子同时治疗 输全血最好输6h内的血 至少24小时内的新鲜血 库血中常缺少血小板 因子 因子 输入血小板悬液可每日5 10个单位 新鲜冰冻血浆内主要凝血因子保存6个月以上 人血冻干血浆 凝血酶原复合物 每瓶相当于20Oml新鲜血浆 富含多种凝血因子 也可直接输入AT 浓缩剂 每日150Ou d 可提高肝素的疗效 纤维蛋白原制剂常用于继发性纤溶亢进为主 血Fg含量在1g L以下时 与肝素合用效果好 98 四 抗血小板聚集药物 适用于 高凝期 病因能在短期内去除的轻型DIC DIC已被控制而肝素剂量正在递减或已停用的病例 诊断尚未完全肯定的病人 对血小板明显减少者慎用 常用药物 潘生丁 100 150mg d 阿司匹林 80 325mg d 低分子右旋糖酐等 99 五 抗纤溶药物 适用于 继发性纤溶亢进为主 或在消耗性低凝期已开始有纤溶亢进时 可在用肝素的同时慎用 高凝期不宜使用 常用药物 6一氨基已酸 对羧基苄胺 止血环酸等 六 纤维蛋白溶解剂适用于 栓塞情况严重时 常与肝素合用 对新形成的血栓可溶解 但易致出血 DIC后期继发纤维蛋白溶解占优势时不宜再用 常用药物 纤溶酶 链激酶 尿激酶等 100 七 肾上腺皮质激素 具有保护溶酶体膜作用 使血浆纤溶酶原不易被激活而抑制纤溶 有促凝作用 同时可抑制网状内皮系统吞噬清除功能 原则上不宜使用 治疗原发必须使用时 应在肝素使用的基础上应用 八 脏器功能的维持和保护DIC病人常死于MODS 积极维持和保护重要脏器功能可降低死亡率 101 九 DIC不同发展阶段的治疗特点 高凝期 主张肝素早期小剂量应用 同时或使用抗血小板聚集药物 禁用抗纤溶药物 一般无须补充全血及凝血因子 主要加强原发病治疗 消耗性低凝期 应以肝素治疗为重点 慎用小剂量抗纤溶药物 可适当补充新鲜血液和凝血因子 继发性纤溶亢进期 应以抗纤溶药物及补血和凝血因子为主 如果不能确定DIC过程是否中止可使用小剂量肝素 不使用纤维蛋白溶解剂 102 三 血栓前状态血栓前状态 prethromboticstate PTS 是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化 103 这些变化可反映血管内皮细胞受损或受刺激 血小板和白细胞被激活或功能亢进 凝血蛋白含量增高